Levercirrose

Symptomen

Levercirrose is een ziekte die wordt gekenmerkt door de transformatie van leverparenchymaal weefsel in vezelig bindweefsel. Vergezeld van doffe pijn in het rechter hypochondrium, geelzucht, verhoogde druk in het poortader systeem met bloeding (oesofageale, hemorrhoidale) eigenschap van portale hypertensie, ascites, enz. De ziekte is chronisch. Bij de diagnose levercirrose wordt de beslissende rol gespeeld door echografie, CI en MRI van de lever, indicatoren van biochemische testen, leverbiopsie. Behandeling van cirrose van de lever impliceert een strikte vrijstelling van alcohol, diëten, het nemen van hepatoprotectors; in ernstige gevallen, donorlevertransplantatie.

Levercirrose

Cirrose wordt gekenmerkt door het verschijnen van bindweefselknopen in het leverweefsel, de groei van bindweefsel, de vorming van "valse" lobben. Cirrose onderscheidt zich door de grootte van de vormende knopen op het kleine knooppunt (veel knobbeltjes tot een diameter van 3 mm) en een groot knooppunt (knooppunten met een diameter van meer dan 3 mm). Veranderingen in de structuur van het orgel, in tegenstelling tot hepatitis, zijn onomkeerbaar, waardoor cirrose van de lever ongeneeslijke ziekten zijn.

Een van de oorzaken van cirrose van de lever is alcoholmisbruik (35,5% tot 40,9% van de patiënten). Op de tweede plaats komt virale hepatitis C. Bij mannen ontwikkelt cirrose zich vaker dan bij vrouwen, wat gepaard gaat met een hoge prevalentie van alcoholmisbruik in de mannelijke omgeving.

Etiologie en pathogenese

In de meeste gevallen is de oorzaak van de ontwikkeling van cirrose alcoholmisbruik en virale hepatitis B en C. Regelmatige consumptie van alcohol in doses van 80-160 ml ethanol leidt tot de ontwikkeling van alcoholische leverziekte, die op zijn beurt vordert met het begin van cirrose. Van degenen die 5-10 jaar alcohol gebruiken, heeft 35% last van cirrose.

Chronische hepatitis leidt ook vaak tot fibrotische degeneratie van het leverweefsel. In de eerste plaats in de frequentie van diagnose zijn virale hepatitis B en C (hepatitis C is vatbaar voor een meer destructieve loop en vordert vaker tot cirrose). Cirrose kan ook het gevolg zijn van chronische auto-immune hepatitis, scleroserende cholangitis, primaire cholestatische hepatitis, vernauwing van de galkanalen en stagnatie van gal.

Cirrose, die zich ontwikkelt als een gevolg van verstoringen in de circulatie van gal, wordt gary genoemd. Ze zijn verdeeld in primaire en secundaire. In de meeste gevallen zijn de meest voorkomende oorzaken van cirrose chronische hepatitis B- en C-virussen en alcoholmisbruik. De reden voor de ontwikkeling van cirrose van de lever kan metabole pathologie of enzymdeficiëntie zijn: cystische fibrose, galactosemie, glycogenose, hemochromatose.

Risicofactoren voor de degeneratie van leverweefsel ook: hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson), receptie hepatotoxische geneesmiddelen (methotrexaat, isoniazide, amiodaron, methyl dopa), chronisch hartfalen, Bud-Chiari syndroom, een chirurgische ingreep op de darm evenals parasitaire laesie darm en lever. In 20-30% van de gevallen bij vrouwen kan de oorzaak van de ontwikkeling van cirrose niet worden vastgesteld; dergelijke cirrose wordt cryptogeen genoemd.

De belangrijkste pathogenetische factor in de ontwikkeling van levercirrose is een chronische schending van het trofisme van hepatocyten, hun vernietiging. Het resultaat is een geleidelijke vorming van een knobbel - een segment van bindweefsel. Gevormde knopen knijpen bloedvaten in de lobben en de bloedsomloop mislukt. In dit geval vertraagt ​​de beweging van bloed in het poortadersysteem, raken de bloedvaten over en strekken ze zich uit. Het bloed begint op zoek te gaan naar workarounds en beweegt zich voornamelijk door de bloedvaten van de collaterale circulatie, waarbij de lever wordt omzeild. De vaten die het hoofdvolume van de hepatische bloedstroom innemen - de aderen van de slokdarm en de maag, de hemorroïdale, de voorste buikwand - lopen aanzienlijk over, er is hun spatwaterverwijding, dunner worden van de wanden, wat bloedingen veroorzaakt.

Symptomen van cirrose

De ernst van de klinische symptomen hangt af van de oorzaken van cirrose, de activiteit van de progressie en de mate van leverschade.

Bij 20% van de patiënten wordt asymptomatisch beloop waargenomen, vaak komt de ziekte aanvankelijk voor met minimale manifestaties (flatulentie, verminderde prestaties), later terugkerende saaie pijn in het rechter hypochondrium, veroorzaakt door alcohol of voedingsstoornissen en niet verlicht door het gebruik van antispasmodica, snelle verzadiging (gevoel van overloop maag) en pruritus. Soms is er een lichte toename van de lichaamstemperatuur, nasale bloeding.

Bij verdere progressie, geelzucht, tekenen van portale hypertensie, spataderbloeding van de oesofageale en hemorrhoidale aderen, worden ascites (toename van de hoeveelheid vocht in de buikholte) gedetecteerd.

Typische symptomen bij patiënten met levercirrose "drumsticks" (specifieke verdikking van vingerkootjes) "zandloper" (kenmerk nagelveranderingen), palmaire erytheem (roodheid van de handpalmen), telangiectasia ( "spataderen", het uitsteken van de dunne onderhuidse vaartuigen op het gezicht en body).

Bij mannen kan er een toename van de borstklieren (gynaecomastie) en verminderde testes zijn. In de regel leidt progressieve cirrose van de lever tot gewichtsverlies, dystrofie.

Complicaties van cirrose

Een van de levensbedreigende complicaties van cirrose is leverfalen. Acuut leverfalen is een terminale aandoening die dringende herstelmaatregelen vereist, chronisch leverfalen leidt tot ernstige aandoeningen van het zenuwstelsel als gevolg van overmatige ammoniak in het bloed en vergiftiging van de hersenen. Indien onbehandeld, stroomt er leverfunctiestoornis in het hepatische coma (mortaliteit van patiënten in levercoma is van 80 tot 100%).

In de meeste gevallen wordt progressieve cirrose gecompliceerd door ascites en portale hypertensie. Ascites is een opeenhoping van vocht in de buikholte, gemanifesteerd als een toename in de buik, wordt bepaald door lichamelijk onderzoek, percussiemethode. Vaak vergezeld van zwelling van de benen. Het voorkomen ervan is geassocieerd met een schending van eiwithomeostase.

Portale hypertensie - bloedstasis in het poortader systeem, gekenmerkt door verhoogde bypass (collaterale) veneuze uitstroom. Dientengevolge, worden de spataderen van de slokdarm, maag en rectum gevormd, scheuren van hun muren en bloeden optreedt. Visueel portale hypertensie wordt bepaald door het symptoom "kop van een kwal" - verwijde aders rond de navel, divergerend in verschillende richtingen.

Afgezien van het bovenstaande, kan de levercirrose worden gecompliceerd door een infectie Daarnaast is het ontstaan ​​van kanker (hepatocellulair carcinoom) in de lever, en ook is er een kans op het ontwikkelen nierfalen.

Diagnose van levercirrose

De diagnose wordt gesteld door een gastro-enteroloog of een hepatoloog op basis van een combinatie van geschiedenis en lichamelijk onderzoek, laboratoriumtests, functionele tests en methoden van instrumentele diagnostiek.

De algemene analyse van bloed anemie, leykotsitopeniya, trombocytopenie (meestal spreekt over de ontwikkeling van hypersplenisme) kunnen optreden bij levercirrose, de gegevens blijkt een verlaging van coagulatie protrombine index. Biochemisch bloedonderzoek openbaart verhoging van leverenzymen (ALT, AST, alkalische fosfatase), een toename in bloedconcentraties van bilirubine (beide fracties), kalium- en natriumzouten, ureum en creatinine, albumine wordt verlaagd. Tests worden ook uitgevoerd voor de detectie van antilichamen tegen hepatitis-virussen en bepaling van het gehalte aan alfa-fetoproteïne.

De instrumentele diagnostische methoden die helpen bij het aanvullen van het klinische beeld van cirrose omvatten echografie van de buikorganen (veranderingen in de grootte en vorm van de lever, de geluidspermeabiliteit ervan worden genoteerd, tekenen van portale hypertensie en veranderingen in de milt worden ook gezien). Computertomografie van de buikholte maakt meer visualisatie van de lever, bloedvaten en galkanalen mogelijk. Indien nodig wordt MRI van de lever en dopplerometrie van de levervaten uitgevoerd.

Voor een definitieve diagnose en keuze van behandelingstactieken is een leverbiopsie noodzakelijk (het maakt het mogelijk de aard van de morfologische veranderingen te beoordelen en een aanname te doen over de oorzaken van de ontwikkeling van cirrose). Als hulpmethoden voor het identificeren van de oorzaak van deze ziekte, worden methoden gebruikt om enzymdeficiënties te identificeren, ijzermetabolisme-indicatoren te onderzoeken, activiteit van eiwitten - markers van metabole stoornissen.

Behandeling van cirrose

Therapie van patiënten met cirrose zou de volgende taken moeten oplossen: stop de progressieve degeneratie van het leverweefsel, compenseer de bestaande functionele stoornissen, verminder de belasting van de aderen van de collaterale bloedstroom, voorkom de ontwikkeling van complicaties.

Alle patiënten krijgen een speciaal dieet en een aanbevolen dieet. In het geval van cirrose in de compensatiefase, is het noodzakelijk om volledig te eten, om een ​​balans te behouden tussen eiwitten, vetten en koolhydraten, om de nodige vitamines en sporenelementen te nemen. Patiënten met cirrose van de lever moeten categorisch afstand doen van het gebruik van alcohol.

Bij het optreden van een hoog risico op encefalopathie, leverfalen, worden patiënten overgezet naar een dieet met een laag eiwitgehalte. Voor ascites en oedeem wordt zoutverwijdering aanbevolen voor patiënten. Aanbevelingen over de modus: normale maaltijden, 3-5 keer per dag, lichaamsbeweging, vermijding van lichamelijke inactiviteit (wandelen, zwemmen, oefentherapie). Veel patiënten zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met cirrose van de lever. Het is ook wenselijk om het gebruik van medicinale kruiden en voedingssupplementen te beperken.

Medicamenteuze therapie van levercirrose is het corrigeren van de symptomen die gepaard gaan met metabole stoornissen, het gebruik van hepatoprotectors (ademetionin, ornithine, ursodeoxycholic acid). Ook geneesmiddelen gebruikt die de verwijdering van ammoniak en de normalisatie van de darmflora (lactulose), enteroseptica bevorderen.

Naast de directe behandeling van cirrose, wordt medicamenteuze therapie voorgeschreven om de pathologie te bestrijden die de degeneratie van leverweefsel veroorzaakte: antivirale interferontherapie, hormoontherapie van auto-immuunziekten, enz.

Bij ernstige ascites wordt paracentese geproduceerd en wordt overtollig vocht uit de buikholte gepompt. Voor de vorming van een alternatieve bloedstroom worden collaterale bloedvaten overbrugd. Maar de kardinale chirurgische methode voor de behandeling van cirrose is de transplantatie van een donorlever. Transplantatie is geïndiceerd bij patiënten met ernstig beloop, snelle progressie, een hoge mate van degeneratie van het leverweefsel en leverfalen.

Preventie en prognose van levercirrose

Preventie van cirrose van de lever is het beperken van alcoholgebruik, tijdige en adequate behandeling van virale hepatitis en andere ziekten die bijdragen aan de ontwikkeling van cirrose. Een gezonde, uitgebalanceerde voeding en een actieve levensstijl worden ook aanbevolen.

Cirrose is een ongeneeslijke ziekte, maar wanneer deze vroeg wordt gedetecteerd, met succes de etiologische factor uitroeit en de voedings- en levensstijlaanbevelingen volgen, is de overlevingsprognose relatief gunstig. Alcoholische cirrose met de voortzetting van alcoholmisbruik is vatbaar voor snelle decompensatie en de ontwikkeling van gevaarlijke complicaties.

Patiënten met ontwikkelde ascites hebben een overlevingsprognose van ongeveer 3-5 jaar. Wanneer bloed uit spataderen van de collaterale bloedstroom optreedt, is het sterftecijfer in de eerste episode ongeveer 30-50%. De ontwikkeling van levercoma leidt in de overgrote meerderheid van de gevallen (80-100%) tot de dood.

Activiteit bij levercirrose

Sommige auteurs hebben variantsyndromen van levercirrose geïdentificeerd, wanneer patiënten met auto-immune hepatitis in respectievelijk 5 en 7% van de gevallen symptomen van primaire biliaire cirrose en primaire scleroserende cholangitis kunnen ervaren. Omgekeerd, in 19% van de patiënten met primaire biliaire cirrose en 54% van de patiënten met primaire scleroserende cholangitis, kunnen manifestaties van auto-immune hepatitis worden geregistreerd.

  • Ziekten van de galwegen.

    Stricturen van de galwegen, scleroserende cholangitis, primaire cholestatische hepatitis, stoornissen van galafvloeiing door cystische fibrose kunnen de ontwikkeling van primaire en secundaire biliaire cirrose veroorzaken. Biliaire cirrose komt voor bij 5-10% van alle gevallen van levercirrose.

  • Stofwisselingsziekten.
    • Hemochromatose.

    Hemochromatose is een autosomale recessieve erfelijke ziekte die wordt gekenmerkt door een verminderd ijzermetabolisme in het lichaam. Dientengevolge, hoopt het ijzer in organen en weefsels op, neemt zijn inhoud in bloedserum toe. Bij hemochromatose treedt diffuse ijzerafzetting op in de hepatocyten van de lever.

    De basis van de pathogenese van de ziekte van Wilson-Konovalov (hepatolenticulaire degeneratie) is een overtreding van het kopermetabolisme en accumulatie van dit sporenelement in de lever en andere inwendige organen. Normaal gesproken wordt de bulk van koper na absorptie in de darm uitgescheiden in de gal en urine. Bij de ziekte van Wilson-Konovalov accumuleert koper zich in het centrale zenuwstelsel en de lever. Cirrose van de lever, meestal macronodulair type, ontwikkelt zich. De ziekte komt voor met een frequentie van 1: 200.000 van de populatie, overgeërfd op een autosomaal recessieve manier.

    Alpha1-antitrypsine is een proteaseremmer met laag molecuulgewicht die de activiteit van proteolytische middelen remt (trypsine, chymotrypsine, plasmine, trombine, elastase, hyaluronidase, leukocytenproteasen, macrofagen, micro-organismen). 0,03-0,05% van de pasgeborenen hebben een afname in alfa1-antitrypsine-activiteit. Een tekort aan alfa1-antitrypsine leidt tot een verhoogde accumulatie van proteolytische enzymen en daaropvolgende schade aan weefsels, voornamelijk de longen en de lever.

    In de neonatale periode hebben patiënten een toename van de lever, de ontwikkeling van geelzucht, verkleuring van de ontlasting, verdonkering van de urine als gevolg van cholestase. In de loop van laboratoriumonderzoeken bleek conjugatie hyperbilirubinemie. Verder kan cirrose van de lever zich ontwikkelen.

    Glycogenose is een groep erfelijke ziekten die wordt gekenmerkt door een tekort aan enzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van glycogeen. Tegelijkertijd worden schendingen van de structuur van glycogeen, de onvoldoende of overmatige accumulatie ervan in verschillende organen en weefsels, waaronder de lever, waargenomen. Afhankelijk van de aard van enzymatische deficiëntie, worden 12 soorten glycogenose onderscheiden. Glycogenosen van de typen I, III en IV leiden tot cirrose van de lever.

    Galactosemie is een erfelijke ziekte die wordt gekenmerkt door een verminderd koolhydraatmetabolisme als gevolg van de afwezigheid van het enzym galactose-1-fosfaat-uridyltransferase. Tegelijkertijd hoopt galactose zich op in het bloed. Patiënten hebben een achterstand in fysieke en mentale ontwikkeling, geelzucht, hepatomegalie. Overgenomen door autosomaal recessief type.

    Cystic fibrosis is een erfelijke systemische ziekte van exocriene klieren, zowel slijmvorming (afscheidende klieren van de luchtwegen, darmen, pancreas), en sereus (speeksel, zweet, tranen). In verband met de remming van chloridetransport en een verandering in de balans van natriumionen in de epitheelcellen van de ademhalings-, hepatobiliaire, maagdarmkanalen en pancreas, worden bij congestieve obstructieve veranderingen in patiënten met cystische fibrose waargenomen in de respectievelijke organen. De viscositeit van gal stijgt, die de galkanalen vult. Als dit proces actief is, kan obstructieve cirrose van de lever optreden, gecompliceerd door slokdarmspataderen en splenomegalie.

    Cirrose van de lever kan worden veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen als methotrexaat, alfa-methyldopa, amiodaron, halothaan, isoniazide. Deze geneesmiddelen kunnen leiden tot fulminant leverfalen.

    Bovendien kunnen cholestatische stoornissen worden veroorzaakt door chloorpromazine, erytromycine, oestrogeen.

    Levercirrose kan optreden bij patiënten met chronische rechter ventrikelinsufficiëntie (bijvoorbeeld met tricuspidalisklep insufficiëntie en met constrictieve pericarditis).

    Cirrose van de lever ontstaat als gevolg van progressieve vernauwing of sluiting van de leveraders.

    Cirrose van de lever wordt veroorzaakt door rangeren op de darmen (toediening van een bypass-anastomose in de dunne darm), waarbij een aanzienlijk deel van de dunne darm wordt uitgeschakeld.

  • Andere redenen:
    • Sarcoïdose.
    • Congenitale hemorragische telangiëctasieën (ziekte van Rendu-Osler).
    • Parasitaire en infectieziekten (echinokokkose, schistosomiasis, brucellose, opisthorchiasis, toxoplasmose).
  • Cirrose van de lever met onbekende etiologie (cryptogeen).

    De frequentie van levercirrose van onbekende etiologie (idiopathische, cryptogene cirrose) kan 20-30% zijn. Waargenomen voornamelijk bij vrouwen.

    In de meeste gevallen is cryptogene cirrose een gevolg van niet-alcoholische leververvetting, die optreedt bij obesitas, diabetes, hypertriglyceridemie.

    Ongeveer 30% van de Amerikaanse bevolking heeft niet-alcoholische leververvetting; bij 2-3% van de mensen - niet-alcoholische steatohepatitis, waarbij naast vetophoping in hepatocyten er tekenen zijn van ontsteking en fibrose van het leverweefsel. Niet-alcoholische steatohepatitis leidt in 10% van de gevallen tot cirrose.

    • Pathofysiologie van levercirrose

      De impact van een schadelijke factor induceert in de leverprocessen van hepatocellulaire hyperplasie (de opkomst van parenchymale regeneratieplaatsen) en angiogenese.

      Groeiregulatoren zijn cytokines, groeifactoren van het leverweefsel (epitheliale groeifactor, hepatocyten groeifactor, transformerende groeifactor alfa, tumornecrosefactor), insuline, glucagon.

      In de loop van angiogenese worden nieuwe bloedvaten gevormd, die de regeneratieknopen omgeven en een verbinding verschaffen tussen de leverslagader, de poortader en de venulen van de lever, waardoor de intrahepatische circulatie wordt hersteld. Vanwege connectieve vaten wordt veneuze uitstroom van relatief kleine hoeveelheden bloed onder hoge druk uitgevoerd. Vanwege deze schendingen van de intrahepatische doorbloeding passeren kleinere hoeveelheden bloed de lever dan normaal, dus de druk in het poortadersysteem neemt toe.

      Cirrose van de lever kan leiden tot intrapulmonaire shunts en verstoringen in de ventilatie-perfusierelatie, die hypoxie veroorzaakt. Progressieve vermindering van de leverweefselmassa draagt ​​bij aan het optreden van leverfalen en ascites. Het beloop van cirrose kan gecompliceerd zijn door de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom veroorzaakt door hepatitis C of B, hemochromatose, alcoholische leverbeschadiging, tekort aan alfa1-antitrypsine, glycogenose.

    • Histopathologie bij levercirrose

      Bij cirrose van de lever worden zowel de parenchymregeneratieknooppunten als de fibrosehaarden gelijktijdig in het orgaanweefsel aangetroffen. Niet kenmerkend voor cirrose van de lever: onvolledig gevormde regeneratieve knopen in de lever, knopen zonder tekenen van fibrose (nodulaire regeneratieve hyperplasie), congenitale fibrose van de lever (zonder regeneratieve knopen).

      Cirrose kan micronodulair en macronodulair zijn.

      Micronodulaire cirrose wordt gekenmerkt door het verschijnen in de lever van kleine knopen (tot 3 mm in diameter) en dunne koorden van bindweefsel. Het leverweefsel met de knopen verliest de lobulaire structuur. Terminal hepatische venulen en componenten van de portaaltrieg (vertakkingen van de poortader, leverslagader en galgangen) zijn vervormd.

      Macronodulaire cirrose wordt gekenmerkt door het verschijnen van grotere knopen (meer dan 3-5 mm in diameter). Het leverweefsel verliest zijn architectonische eigenschappen. Deze knooppunten zijn omgeven door strengen bindweefsel van verschillende dikte.

      Gemengde cirrose (onvolledige septale cirrose) wordt gekenmerkt door een combinatie van tekenen van micro- en macronodulaire cirrose.

      Kliniek en complicaties

      Patiënten met cirrose van de lever kunnen een verscheidenheid aan symptomen registreren die afhankelijk zijn van de etiologie, het stadium van de ziekte en de activiteit van het proces. Bij ongeveer 20% van de patiënten komt cirrose latent voor of onder het mom van een andere gastro-enterologische ziekte. In 20% van de gevallen wordt cirrose van de lever ontdekt bij autopsie.

      Patiënten met levercirrose hebben nasale bloedingen, zwakte, verhoogde vermoeidheid, verminderde prestaties en eetlust, opgeblazen gevoel, instabiliteit in de ontlasting, doffe pijn in de rechter helft van de buik, snelle verzadiging bij het eten met een vol gevoel van maag, jeuk, koorts.

      In veel gevallen voelen patiënten met levercirrose lange tijd bevredigend, maar ze hebben winderigheid en vermoeidheid.

      Elk jaar worden 2000 dodelijke gevallen geregistreerd in de wereld als gevolg van fulminante (fulminante) leverfalen, die worden veroorzaakt door virale en auto-immune hepatitis, Wilson-Konovalov-ziekte, medicatie (acetaminophen), alcohol, inname van toxines (bijvoorbeeld bleek futen). In 30% van de gevallen kan de etiologie van fulminant leverfalen niet worden vastgesteld. Sterfte door fulminant leverfalen is 50-80%, ondanks lopende levertransplantaties.

      • Beoordeling van de ernst van levercirrose

      Klinische beoordeling van het stadium en de ernst van cirrose is gebaseerd op de criteria voor de ernst van portale hypertensie en leverfalen.

      Een scoring van klinische symptomen werd ontwikkeld, die het mogelijk maakt om de ernst van cirrose vast te stellen - de Childe-Pugh-schaal (Child-Rugh). Volgens deze schaal krijgen verschillende niveaus van serumbilirubine, albumine en protrombinetijd, evenals beschikbare hepatische encefalopathie en ascites, bepaalde numerieke waarden. De resultaten van deze beoordeling correleren rechtstreeks met de overlevingscijfers van patiënten en de prognose na levertransplantatie.

      Het klinische beloop van vergevorderde levercirrose kan gecompliceerd worden door een aantal ernstige aandoeningen die niet afhankelijk zijn van de etiologie van leverschade. Deze omvatten: portal hypertensie en de gevolgen ervan (spataderen in de slokdarm en de maag, splenomegalie, ascites, hepatische encefalopathie, spontane bacteriële peritonitis, lever nier-syndroom), coagulopathie en leverkanker.

      diagnostiek

      Cirrose van de lever kan worden vermoed als de ziekte zich manifesteert met het begin van symptomen van portale hypertensie (splenomegalie, hypersplenisme, bloeding uit oesofageale spataderen). In veel gevallen voelen patiënten met cirrose lange tijd een bevredigend gevoel, hoewel ze wel flatulentie en vermoeidheid hebben.

      • Diagnostische doelen
        • Identificeer cirrose van de lever.
        • Om de etiologische factor te bepalen.
        • Beoordeel de ernst van de ziekte.
      • Diagnostische methoden

        De diagnose wordt gesteld op basis van de resultaten van klinische evaluatie, laboratoriumtests (bloedbiochemie), instrumentele onderzoeksmethoden (echografie en CT-scan van de lever). Een nauwkeurige diagnose vereist leverbiopsie.

        • Het nemen van de geschiedenis

        Verdacht cirrose kan optreden als de patiënt op lange termijn misbruik van alcohol, een geschiedenis van zijn virale of auto-immune hepatitis, medicatie (amiodaron, methotrexaat), metabole ziekten (hemochromatose, ziekte van Wilson, deficiëntie van alfa-1-antitrypsine, glycogenolyse Type IV, galactosemie), galwegen (gal stricturen, scleroserende cholangitis, primaire cholestatische hepatitis, aandoeningen van galstroom gevolg van cystische fibrose).

      • Lichamelijk onderzoek

        Bij patiënten met levercirrose worden symptomen van asthenische, pijnlijke, hemorragische, dyspeptische en cholestatische syndromen waargenomen.

        Hepatische verschijnselen, geelzucht, hepatosplenomegalie, stoornissen van het voortplantingssysteem kunnen worden opgespoord.

        Gewichtsverlies is typisch, zowel door een afname in vetweefsel als door spieratrofie.

        In de latere stadia van de ziekte ontwikkelen: oedeem-ascites-syndroom, portale hypertensie, hepatische encefalopathie.

        Patiënten waargenomen: verhoogde vermoeidheid, verminderde prestaties.

        Pijnsyndroom kan geassocieerd zijn met leverpathologie, maar vaker met leverrek, biliaire dyskinesie. Pijn (bot, niet reageren op ontvangst spasmolytica) of zwaarte in de maag, overwegend recht hypochondrium, is een vroege en persistente symptomen van levercirrose verschillende etiologieën.

      • "Kleine" leveraanduidingen.

        Lichamelijk onderzoek van een patiënt met levercirrose waargenomen: geelheid van de huid, sclera en zichtbare slijmvliezen, palmaire erytheem, overvloed aan kleine draadvormige onderhuidse bloedvaten in het gezicht (teleangiëctasieën), "spataderen", pruritus, Dupuytren contractuur; vervorming van de terminale falanxen van het type "drumsticks", nagels - het type "horlogeglas"; trofische stoornissen.

        Patiënten hebben: een verminderde eetlust, een opgeblazen gevoel, instabiliteit van de ontlasting, doffe pijn in de rechter helft van de buik, snelle verzadiging bij het eten met een gevoel van volheid in de maag, winderigheid. Gewichtsverlies is typisch, zowel door een afname in vetweefsel als door spieratrofie.

        Hemorragisch syndroom bij patiënten met cirrose van de lever kan petechiale bloedingen in het mondslijmvlies, bloedneuzen, manifesteren.

        Geelzucht bij patiënten met cirrose van de lever is een heldere kleur met een vuile grijze tint. Meestal te vinden bij primaire biliaire cirrose. In de meeste gevallen wordt geelzucht gecombineerd met cholestasis. In zeldzame gevallen (met massale necrose van het parenchym) kan geelzucht afwezig zijn.

        Het meest significante morfologische teken van cirrose is de totale nodulaire regeneratieve-fibroplastische reorganisatie van het leverparenchym. In het klinische beeld weerspiegelt deze verandering een verharding van de lever met vervorming van het oppervlak. Bij palpatie wordt een ongelijke, knobbelige lagere marge van de lever bepaald. Lever dicht en pijnlijk bij aanraking.

        In eerste instantie nemen beide lobben van de lever niet meer dan 3-10 cm toe, dan is de voornamelijk linkerkwab normaal of verkleind rechts en in de eindfasen zijn beide lobben verminderd.

        Portale bloedstasis in het beginstadium wordt klinisch gemanifesteerd door gematigde splenomegalie. Door splenomegalie sluit zich aan schending van haar functies en de ontwikkeling van hypersplenisme syndroom manifesteert zich door de vernietiging van bloedcellen met de ontwikkeling van pancytopenie (anemie, leukopenie, trombocytopenie).

        Bij 33-46% van de patiënten met levercirrose worden galblaasstenen gevonden. De frequentie van hun detectie neemt toe afhankelijk van de duur en de ernst van de ziekte.

      • Overtredingen van het voortplantingssysteem.

        In de late stadia van cirrose bij mannen, gynaecomastie en testiculaire atrofie, wordt vrouwelijke haargroei waargenomen.

        Patiënten identificeerden pastos en zwelling van de benen. In de late stadia van cirrose ontwikkelen zich bij 50-85% van de patiënten ascites, bij 25% van de patiënten is dit het eerste symptoom van de ziekte.

        Portale hypertensie-syndroom is een toename van de druk in de poortaderpool. Gemanifesteerd door de aanwezigheid van spataderen in de slokdarm, maag cardia, rectale, subcutane aderen van de voorste buikwand ( "hoofd van de kwal"), ascites.

        Spataderen van de slokdarm, maagklachten, rectum worden gevonden bij 90% van de patiënten met cirrose van de lever. In 30% van de gevallen worden ze gecompliceerd door bloeden. Sterfte na de eerste bloedafname is 30-50%. Bij 70% van de patiënten die één episode van bloeding uit oesofageale spataderen overleeft, komt het bloeden opnieuw voor.

        Van alle oorzaken van gastro-intestinale bloedingen, vormen de spataderen van de slokdarm en maag respectievelijk 5-10%. Het risico van deze complicatie is het hoogst bij patiënten met portale hypertensie veroorzaakt door trombose van de miltaders. In de meeste gevallen komt bloed uit de aderen van de slokdarm. Ze kunnen enorm zijn. Patiënten worden waargenomen melena en hematomesis.

        Hepatische encefalopathie is een complex van vaak omkeerbaar in het begin en onomkeerbaar in de laatste fase van mentale en neuromusculaire aandoeningen veroorzaakt door ernstig leverfalen. Dit syndroom ontwikkelt zich meestal met chronisch leverfalen dat kenmerkend is voor de latere stadia van cirrose van de lever, evenals bij acuut leverfalen. Encefalopathie is het resultaat van een toxisch effect op het centrale zenuwstelsel van metabole producten van stikstofverbindingen die worden geïnactiveerd door gezonde mensen in de lever.

        Bij patiënten met levercirrose wordt een daling van het aantal trombocyten waargenomen. De ontwikkeling van anemie of andere cytopenieën wordt waargenomen in de latere stadia van de ziekte. Wanneer hypersplenisme pancytopenie ontwikkelt (anemie, leukopenie, trombocytopenie).

        Voor patiënten met hemochromatose is een combinatie van een hoog hemoglobinegehalte en een lage hemoglobineconcentratie in erytrocyten kenmerkend.

        Bij patiënten met cirrose van de lever is er een daling van de protrombinecijfer index (de verhouding van de standaard protrombinetijd tot de protrombinetijd bij de onderzochte patiënt, uitgedrukt en percentage). Referentiewaarden: 78 - 142%.

        De protrombinetijd (en) weerspiegelt de stollingstijd van het plasma na de toevoeging van het tromboplastine-calciummengsel. Normaal gesproken is dit cijfer 15-20 seconden.

        Bij levercirrose is het belangrijk om de parameters te bepalen die de nierfunctie kenmerken (proteïne, leukocyten, erythrocyten, creatinine, urinezuur). Dit is belangrijk omdat bij 57% van de patiënten met cirrose en ascites nierfalen wordt ontdekt (endogene creatinineklaring is minder dan 32 ml / min bij normale serumcreatininespiegels).

        In de biochemische analyse van het bloed van patiënten met levercirrose volgende parameters worden bepaald: alanine aminotransferase (ALT), aspartaat aminotransferase (AST), alkalische fosfatase (ALP), gamma-glutamyl (GGT), bilirubine, albumine, kalium, natrium, creatinine.

        Met gecompenseerde levercirrose kan het gehalte aan leverenzymen normaal zijn. Een significante toename van AlAT, AsAT, GGTP wordt waargenomen bij alcoholische hepatitis met een uitkomst voor cirrose en een sterke toename van alkalische fosfatase bij primaire biliaire cirrose. Bovendien neemt bij patiënten met levercirrose het totale bilirubine toe, het albuminegehalte daalt. De activiteit van aminotransferasen in het terminale stadium van cirrose wordt altijd verminderd (er zijn geen functionerende hepatocyten en geen enzymen).

        Een scoring van klinische symptomen werd ontwikkeld, die het mogelijk maakt om de ernst van cirrose vast te stellen - de Childe-Pugh-schaal (Child-Rugh). Volgens deze schaal krijgen verschillende waarden van serumbilirubine, albumine en protrombinetijd, evenals de beschikbare hepatische encefalopathie en ascites, bepaalde numerieke waarden. De resultaten van deze beoordeling correleren sterk met de overlevingspercentages van de patiënt en de resultaten van de levertransplantatie. Bepaling van de ernst van levercirrose: Child-Rugh-index.

        Toename van "lever" indicatoren, zoals bilirubine, albumine en protrombine index bij de criteria Child -Pugh schaal gebruikt om de mate van cirrose compensatie en bereiding van korte termijn voorspelling van de progressie waargenomen bij levercirrose klassen B en C. De frequentie van overschrijding normen van GGT beoordelen opgemerkt in cirrose van alle drie de klassen.

        Indicatoren van ongunstige prognose: bilirubine boven 300 μmol / l; albumine lager dan 20 g / l; protrombine-index minder dan 60%.

      • Bepaling van antilichamen tegen chronische hepatitis virussen.

        Antistoffen tegen virussen die chronische hepatitis veroorzaken, moeten worden onderzocht, zelfs als cirrose van de lever direct verband houdt met chronische alcoholintoxicatie.

        • Diagnose van virale hepatitis B (HBV).

        De belangrijkste marker is HbsAg, HBV-DNA. De aanwezigheid van HBeAg geeft de activiteit van virale replicatie aan. Het verdwijnen van HBeAg en het verschijnen van antilichamen tegen HBeAg (anti-HBe) kenmerkt de beëindiging van HBV-replicatie en wordt geïnterpreteerd als een toestand van gedeeltelijke seroconversie. Er is een direct verband tussen de activiteit van chronische virale hepatitis B en de aanwezigheid van virale replicatie en omgekeerd.

      • Diagnose van virale hepatitis C (HCV).

        De belangrijkste marker is antilichamen tegen HCV (anti-HCV). De aanwezigheid van een huidige infectie wordt bevestigd door de detectie van HCV-RNA. Anti-HCV wordt gedetecteerd in de herstelfase en wordt niet langer gedetecteerd 1-4 jaar na acute virale hepatitis. Een toename van deze indicatoren duidt op chronische hepatitis.

    • Bepaling van de concentratie van IgA, IgM, IgG in serum.

      Een verhoogde concentratie van IgA, IgM en IgG in het serum wordt vaak gedetecteerd in alcoholische laesies van de lever, primaire biliaire cirrose en bij auto-immuunziekten, maar ze veranderen niet altijd regelmatig tijdens de behandeling en daarom zijn de resultaten van deze onderzoeken in sommige gevallen moeilijk te evalueren.

      De definitie van AFP is geschikt voor het screenen van hepatocellulair carcinoom in risicogroepen, vooral tegen de achtergrond van een voortdurend toenemende activiteit van dergelijke enzymen zoals alkalische fosfatase, GGTP, glutamaatdehydrogenase en AsAT.

      Normale waarden van AFP in het bloedserum van een gezond persoon (bij mannen en niet-zwangere vrouwen) zijn niet hoger dan 15 ng / ml.

      Een hoog gehalte aan AFP wordt gevonden in hepatitis, maar in dit geval is het gehalte zelden hoger dan 500 ng / ml en is het tijdelijk.

      Verhoogde niveaus van AFP worden gevonden in hepatocellulaire carcinomen en teratocarcinomen van de dooierzak, eierstok of teelballen. Bij leverkanker verhoogt het AFP-niveau ≥ 400 ng / ml. Tegelijkertijd correleert het niveau van AFP in bloedserum (meer dan 1000 ng / ml) met de grootte van de groeiende tumor en de effectiviteit van de therapie. Het verlagen van de concentratie van AFP in het bloed na verwijdering van de tumor of behandeling tot de normale waarde is een gunstig teken. Herhaalde toename of inadequate afname kan wijzen op een terugval van de ziekte of de aanwezigheid van metastasen.

      • Echoscopisch onderzoek van de buikholte.

      Echoscopisch onderzoek van de buikholte maakt visualisatie van de galwegen, lever, milt, pancreas, nieren mogelijk; het helpt bij de differentiële diagnose van cystische en volume-laesies in de lever, is gevoeliger in de diagnose van ascites (onthult zelfs 200 ml vloeistof) dan een lichamelijk onderzoek. Het gebruik van Doppler-echografie maakt het mogelijk de bloedstroom in de lever-, portaal- en miltaderen te evalueren en wordt gebruikt voor het diagnosticeren van leverportaal of milt-trombose (Budd-Chiari-syndroom).

      Voor het scannen van radionucliden wordt colloïdale zwavel met het label technetium (99mŠс) gebruikt, dat wordt gevangen door Kupffer-cellen. Veranderingen in de structuur van de lever in de vorm van metastasen of abcessen worden gedetecteerd als gebieden met verminderde aanvallen - "koude" foci. Deze methode maakt het mogelijk om diffuus hepatocellulaire ziekten (hepatitis, steatosis en cirrose), hemangiomen, carcinomen, abcessen, snelheid en hepatische gal diagnostiseren, diagnose en nekalkulezny calculary acute cholecystitis.

      Met deze methode kunt u de contouren en de structuur van interne organen in seriële afbeeldingen, secties visualiseren.

      artikelen

      Levercirrose

      De belangrijkste symptomen van spontane bacteriële peritonitis zijn:

        • acuut begin met koorts, koude rillingen, buikpijn;
        • spierspanning van de voorste buikwand;
        • de verzwakking van intestinale peristaltische ruis;
        • bloeddruk verlagen;
        • verergering van de symptomen van hepatische encefalopathie, in ernstige gevallen - de ontwikkeling van levercoma;
        • leukocytose in perifeer bloed met een verschuiving naar links;
        • de intraperitoneale vloeistof is troebel, rijk aan cellulaire elementen (meer dan 300 cellen per 1 mm3, neutrofiele leukocyten overheersen tussen de cellen); arm aan eiwitten (minder dan 20 g / l); in de meeste gevallen wordt een infectieus pathogeen uitgescheiden door een vloeistof;
        • de mortaliteit is 80-90%.

      Mesenchymaal-inflammatoir syndroom (immuunontstekingssyndroom)

      Mesenchymaal inflammatoir syndroom (MBC) is een expressie van de sensitisatie van cellen van het immuunsysteem en de activering van RES. AIM bepaalt de activiteit van het pathologische proces.

      De belangrijkste uitingen van AIM:

        • koorts;
        • vergrote milt;
        • leukocytose;
        • ESR-versnelling;
        • eosinofilie;
        • een verhoging van de thymol-test;
        • reductie van sublimaatmonster
        • hyper alfa2 en gamma-globulinemie;
        • oksiprolinuriya;
        • verhoogde serotonine in bloedplaatjes;
        • het verschijnen van C-reactief proteïne;
        • mogelijke immunologische manifestaties: het verschijnen van antilichamen tegen leverweefsel, LE-cellen, enz.

      Het verloop van cirrose is chronisch, progressief, met exacerbaties en remissies, en wordt bepaald door de activiteit van het pathologische proces in de lever, de ernst van hepatocellulaire insufficiëntiesyndromen en portale hypertensie. In de periode van actieve cirrose is de ernst van leverfalen en portale hypertensie verergerd.

      Een belangrijke indicator van de activiteit van cirrose is de hoge intensiteit van het mesenchymale-inflammatoire proces, het geeft de voortgezette progressie van het pathologische proces aan. Voor de actieve fase van cirrose gekenmerkt door koorts, hypergammaglobulinemie, hypoalbuminemie, verhoogde bezinkingssnelheid, de inhoud van alle Ig klassen, hoge bloedspiegels van alanine en asparaginezuur aminotransferase, sensitisatie van T-lymfocyten naar de lever specifiek lipo-eiwit betrokken bij de ondersteuning van de progressie van de autoimmuunproces mechanismen (K. N. Sorinson). S. D. Podymova identificeert, afhankelijk van de ernst van laboratoriumparameters, matige en uitgesproken activiteit van cirrose van de lever (zie tabel).

      LEVER CIRRHOSE

      Levercirrose is een chronische diffuse laesie die wordt gekenmerkt door gestoorde normale lobulaire architectonische kenmerken van de lever als gevolg van fibrose en de vorming van structureel abnormale regeneratieknooppunten, die de ontwikkeling van functioneel leverfalen en portale hypertensie veroorzaken. Levercirrose is een van de belangrijkste doodsoorzaken, het duurt

      4e plaats in de structuur van de sterfte van mannen boven de 40 in de Verenigde Staten. In de afgelopen jaren is de incidentie en mortaliteit door cirrose in Oekraïne toegenomen.

      ETIOLOGIE VAN LEVERCIRRHOSE

      Bij de ontwikkeling van cirrose van de lever wordt de belangrijkste rol gespeeld door virale hepatitis B, C, D, G. De mogelijkheid om cirrose te ontwikkelen bij andere infectieziekten (syfilis, tuberculose, malaria, enz.), Evenals parasitaire invasies, wordt afgewezen. Er wordt aangenomen dat alleen schistosomiasis kan bijdragen aan de ontwikkeling van levercirrose. De tweede etiologische factor in frequentie is alcohol. De oorzaken van levercirrose omvatten ook verschillende exogene hepatotoxinen: productiegiften, medicijnen, mycotoxinen, enz. De gevallen van cirrose na het gebruik van methotrexaat en CC14-intoxicatie worden beschreven. Een belangrijke oorzaak van cirrose is auto-immune hepatitis. Cirrose kan ontwikkelen op de achtergrond van veneuze congestie als gevolg van langdurige, ernstige rechts-zijdige hartfalen (constrictieve pericarditis, of tricuspidalisklep) of een belemmering voor de bloeddoorstroming in de levervenen (Budd-Chiari syndroom), evenals hun fijne vertakkingen (venookllyuzionnaya ziekte). Bij de ontwikkeling van cirrose geïnstalleerde etiologische rol van genetisch bepaalde aandoeningen ijzer metabolisme (hemochromatose) en koper (hepatolenticulaire degeneratie), α1-antitrypsine deficiëntie, stoornissen van koolhydraatmetabolisme (galactosemie, glycogenoses). Tegelijkertijd is het bij sommige patiënten met cirrose van de lever (meer dan 26%) zelfs met een grondig onderzoek niet mogelijk om de oorzaak van de ziekte te identificeren (cryptogene cirrose).

      Pathogenese van levercirrose

      De pathogenese van levercirrose hangt nauw samen met de etiologie ervan, die een speciale indruk op de aard van de morfologische veranderingen in de lever oplegt. Etiologische factoren (alcohol, virale infectie, metabole defecten, enz.) Veroorzaken hepatocytenecrose. Tegelijkertijd hebben auto-immuunreacties op hepatisch lipoproteïne een zekere waarde. Wanneer massieve, submassive necrose en necrose van de voortplanting plakjes centrum kanaal (brug porto-centrale necrose) portaal onder invloed van spanning optreedt intrahepatische collapse segmenten - het verlies van de ruimte die eerder bezet parenchym. Herstel van leverweefsel op hetzelfde moment wordt onmogelijk. Als gevolg hiervan worden de portaaltrajecten en de centrale aders benaderd en begint de proliferatie van bindweefsel. De overlevende hepatocyten of fragmenten van de hepatische lobules regenereren en vormen geregenereerde knopen, die, samen met de overblijfselen van het geconserveerde parenchym, pseudo-segmenten vormen. Pseudo-onderverdelingen zijn gebieden van het parenchym die verstoken zijn van de gebruikelijke radiale oriëntatie van trabeculae naar de centrale ader. In het midden van de pseudo-wig onthullen ze, in tegenstelling tot de normale lobules, de centrale aders niet, en langs de periferie onthullen ze niet de portaaltrajecten.

      Foci van geregenereerd parenchym en overgroeide bindweefselstrengen knijpen bloedvaten, in het bijzonder dunwandige leveraderen, de microcirculatie is verstoord, veneuze vaten vernietigen zich. De intrahepatische druk stijgt (2-5 keer hoger dan de norm), de snelheid van de portale bloedstroom vertraagt, het volume van de bloedstroom in de lever daalt met 30-70%. Tegelijkertijd verbinden bindweefseldraden, die geleidelijk diep in het parenchym groeien, de portaaltrajecten met de centrale zone van de lobben. Als gevolg hiervan is de leverlong gefragmenteerd, de portaalvaten zijn verbonden met de vertakkingen van de leverader, waardoor arterioveneuze anastomosen (shunts) worden gevormd. Volgens deze anastomosen wordt bloed uit de poortader rechtstreeks naar het hepatische adersysteem gestuurd, waarbij het leverparenchym wordt omzeild, waardoor de oxygenatie en de voeding van de levercellen sterk worden verstoord en onvermijdelijk nieuwe necrose optreedt. Aldus is de progressie van cirrose een soort kettingreactie: necrose - regeneratie - herstructurering van het vaatbed - ischemie van de parenchymnecrose.

      Momenteel bestaat er geen enkele klinische classificatie van levercirrose. De indeling voorgesteld door het Vth Pan-American Congress of Gastroenterologists in Havana (1956), volgens welke post-necrotische, portale en biliaire cirrose werd onderscheiden, bleek niet perfect. In dit verband werd op de Internationale Conferentie over standaardisatie van nomenclatuur en classificatie van leverziekten in Acapulco (1974) besloten om cirrose te classificeren volgens het etiologische principe, evenals op basis van morfologische veranderingen. Tegelijkertijd werd levercirrose verdeeld in micronodulair (met een diameter van knopen tot 3 mm), macronodulair (met diameters van knopen boven 3 mm) en gemengd. Vanwege het feit dat in de klinische praktijk, bij het stellen van een diagnose en het voorschrijven van een behandeling, niet alleen rekening moet worden gehouden met de etiologie, pathogenese, morfologische kenmerken, maar ook met het stadium, de activiteit van het proces en de aanwezigheid van complicaties, moet de classificatie al deze indicatoren weergeven: 1. door etiologie: - virale, - alcoholisch, - giftig, - geassocieerd met congenitale metabolische aandoeningen, - geassocieerd met laesies van de galwegen (primaire en secundaire galcirrose), - cryptogene cirrose. 2. Afhankelijk van de mate van activiteit van het proces: - subacute (hepatitis-cirrose), - snel progressief (actief), - langzaam progressief (actief), - traag, - latent. 3. Het stadium van de ziekte in functie van de mate van functionele beperking (volgens de Childe-Pugh-criteria - Child-Pugh - hypoalbuminemie, verlaging van de protrombinecijferindex, hyperbilirubinemie, hepatische encefalopathie, ascites): A-gecompenseerd, B-subgecompenseerd, C-gedecompenseerd. 4. Volgens het morfologische beeld: - micronodulair, - macronodulair, - gemengd. 5. Complicaties: - slokdarm-maagbloeding, -hepatische insufficiëntie (encefalopathie O, I, II, III stadium, coma), - spontane bacteriële ascites-peritonitis, - poortader trombose, - hepatorenaal syndroom, - hepatocellulair carcinoom.

      De morfologische tekenen van levercirrose worden meestal toegeschreven aan de ernst van dystrofische en regeneratieve veranderingen in het parenchym, de prevalentie van cellulaire infiltraten in het stroma en de vervaagde grenzen tussen nodale regeneraten en inter-nodulair bindweefsel. Voor de gecompenseerde (initiële) fase van cirrose is de beginreorganisatie van de leverarchitectonische systemen met focale pseudolobulaire structuren en enkele regeneratieve knooppunten kenmerkend, voor de subgecompenseerde is er een diepe reorganisatie van de leverarchitectonische systemen met de aanwezigheid van meerdere regeneratieve knooppunten omgeven door volwassen bindweefsel. Voor het gedecompenseerde stadium van levercirrose treedt een typisch significante afname van het volume van het parenchym op met verlies van lobulaire structuur en duidelijke overheersing van fibrose. De kliniek van alle vormen van cirrose heeft een aantal gemeenschappelijke kenmerken. In de meeste gevallen begint de ziekte geleidelijk. Patiënten klagen meestal over zwakte, vermoeidheid, vermindering of invaliditeit, frequente dyspeptische symptomen: verlies van of gebrek aan eetlust, misselijkheid, minder braken, een gevoel van volheid, zwaarte of overstroming, vooral na het eten, in de overbuikheid en rechter hypochondrium, kan milde pijn optreden, opgezette buik, slechte tolerantie voor vet voedsel en alcohol, diarree. Slaapstoornissen, prikkelbaarheid zijn vooral kenmerkend voor alcoholische cirrose. Patiënten hebben last van jeukende huid, pijn in de gewrichten, koorts. Er zijn nasale bloedingen, minder vaak hemorrhoidal, verminderd zicht 's avonds ("nachtblindheid" - hemeralopie). Andere kenmerkende symptomen van cirrose zijn het optreden van hormonale stoornissen: impotentie, gynaecomastie bij mannen, verminderde menstruatiecyclus, verminderd libido bij vrouwen, evenals gewichtsverlies tot cachexie in de terminale stadia. De huid van patiënten is grijsachtig vies van kleur, subicterische of ernstige geelzucht kan optreden, vooral in het geval van virale of galcirrose van de lever. Op de huid kunnen sporen van krabben zijn, in ernstige gevallen - bloeding. Soms verschijnen er telangiëctasieën op de huid (spinachtige dilataties van arteriële bloedvaten - "spataderen", het eerst beschreven door S. Botkin). Vaak is er ook hyperemie van de handpalmen, soms met een icterische tint ("leverpalm") en in meer zeldzame gevallen - een verandering in de nagels in de vorm van een horlogeglas, een lichtelijk uitgesproken verdikking van de distale kootjes van de vingers ("drumsticks"). Een van de meest voorkomende objectieve symptomen is hepatomegalie. In de meeste gevallen heeft de lever een verdichte consistentie, een puntige rand, weinig of pijnloos. Bij sommige patiënten is het mogelijk om het nodulaire oppervlak te palperen (vooral in het geval van macronodulaire laesies van de lever). In het terminale stadium van de ziekte kan een afname in de grootte van de lever worden opgemerkt. De milt wordt vergroot bij meer dan de helft van de patiënten. In de verre stadia van levercirrose kunnen ascites en perifeer oedeem optreden. Het verschijnen van ascites wordt meestal voorafgegaan door een opgeblazen gevoel geassocieerd met flatulentie, dat is ontstaan ​​als gevolg van een verslechtering van de absorptie van gassen in de darmen, wat een schending is van de bloedsomloop van het portaal. In het proces van progressie van alle etiologische vormen van cirrose, worden de volgende dynamica van de opgesomde symptomen waargenomen. Het gecompenseerde stadium van cirrose (Groep A volgens Child-Pugh) wordt klinisch gekenmerkt door het optreden van asthenovegetatieve en dyspeptische aandoeningen, pijnklachten in het rechter hypochondrium. De lever is vergroot, heeft een ongelijk oppervlak en is pijnlijk bij palpatie. Het is mogelijk om de activiteit van aminotransferasen, veranderingen in indicatoren van proteïne-sedimentmonsters en eiwitfracties van bloed te verhogen. Bij het scannen worden hepatomegalie en een matig verhoogde accumulatie van een radionuclide in de milt gedetecteerd. De meest betrouwbare diagnostische criteria zijn leverpunctiebiopsie of laparoscopie met gerichte biopsie en daarop volgend histologisch onderzoek van de biopsie.

      Het stadium van subcompensatie (Childe-Pugh groep B) gaat gepaard met een snelle, klinisch uitgesproken progressie van de ziekte. De manifestaties van functionele stoornissen van de lever komen naar voren: geelzucht, matig uitgesproken hemorragische manifestaties, gynaecomastie, voorbijgaande ascites. Bij de meeste patiënten is niet alleen de lever vergroot, maar ook de milt en bereikt een aanzienlijke omvang. Biochemische bloedtesten duiden op een significante afname van het albumine-gehalte en een sterke toename van het gehalte aan globulinefracties, de thymol-test bereikt hoge aantallen, het niveau van protrombine en cholesterol wordt verlaagd. Sommige patiënten hebben manifestaties van hypersplenisme (anemie, leukopenie, trombocytopenie). Bloedarmoede is vaak hypochroom, microcytisch van aard, geassocieerd met een verhoogde hemolyse van rode bloedcellen in de milt, ijzertekort. In verband met een overtreding van het metabolisme van foliumzuur en vitamine B12, evenals de remming van de erytropoëtische activiteit van het beenmerg, kan microcytische hyperchrome anemie ontstaan. Verbeterde hemolyse van erythrocyten verklaart de hoge frequentie (30%) van de vorming van pigmentgalstenen in levercirrose. Het optreden van trombocytopenie bij deze patiënten is geassocieerd met een verhoogde afzetting van bloedplaatjes in de milt.

      Het gedecompenseerde stadium van cirrose (Groep C volgens Child-Pugh) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een uitgesproken parenchymale en / of vasculaire decompensatie. Parenchymale decompensatie komt klinisch tot uiting in de vorm van hemorragisch syndroom met purpura en ecchymose, de ontwikkeling van geelzucht, hepatische encefalopathie en coma. In een laboratoriumstudie wordt een daling van de albuminespiegels in het serum, stollingsfactoren van het bloed dat in de lever, cholesterol en cholinesterase wordt gesynthetiseerd, gedetecteerd. Een manifestatie van vasculaire decompensatie zijn ernstige complicaties van portale hypertensie: een uitgesproken splenomegalie met een volledig beeld van hypersplenisme (leukopenie, trombocytopenie, anemie), met toegenomen bloeding, bloeding uit slokdarm- en maagvarices, het optreden van stabiele ascenitis, asymptoom, met gelijktijdige therapie. anterior abdominale muur, navelbreuk.

      Gebaseerd op de analyse van groot klinisch materiaal, geeft A.I. Khazanov (1995) het volgende kenmerk van de activiteit van het pathologische proces bij levercirrose:

      Subacute cirrose (hepatitis-cirrose) is de eerste fase van de ontwikkeling van cirrose tegen de achtergrond van acute hepatitis.

      Snel progressieve (actieve) cirrose. Er zijn duidelijke klinische, biochemische en morfologische tekenen van hoge activiteit van het pathologische proces in de lever. Portale hypertensie en verminderde leverfunctie ontwikkelen zich snel.

      Langzaam progressieve (actieve) cirrose. Klinische tekenen van activiteit worden niet duidelijk uitgedrukt. Het belang van een duidelijke zeehond en festonnost lagere marge van de lever, een vergrote milt. Alle patiënten noteerden een verandering in de biochemische parameters van de functionele toestand van de lever en noteerden de morfologische tekenen van activiteit. Portale hypertensie, functioneel leverfalen ontwikkelt zich langzaam, relatief vaak met vele jaren observatie, de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom wordt geregistreerd.

      Trage (indolente) cirrose. Klinische tekenen van activiteit bij de meeste patiënten ontbreken, biochemisch alleen waargenomen tijdens perioden van exacerbatie van het pathologische proces. Morfologische tekenen van activiteit uitgedrukt gematigd. Portale hypertensie ontwikkelt zich zeer langzaam, functioneel falen van de lever bij afwezigheid van herhaalde beschadiging treedt in de regel niet op. Van de complicaties van cirrose kan primaire leverkanker worden waargenomen.

      Latente cirrose van de lever. Patiënten missen klinische, biochemische en morfologische tekenen van activiteit. Portale hypertensie en leverfalen ontwikkelen zich in de regel niet. De diagnose wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek van leverbiopsiespecimens.

      Differentiatie van verschillende etiologische varianten van cirrose is gebaseerd op een complex van klinische en epidemiologische gegevens en resultaten van laboratorium- en instrumentele onderzoeken die de manifestaties van cytolytische, mesenchymale-inflammatoire, cholestatische syndromen, alsook hepatocellulaire insufficiëntiesyndromen en portale hypertensie weerspiegelen.

      Virale etiologie van de ziekte wordt bevestigd door de identificatie van specifieke markers. Aldus wordt levercirrose veroorzaakt door het hepatitis B-virus (HBV) aangegeven door de aanwezigheid van HBV-DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc-IgM en IgG in het bloed van patiënten, de detectie van levermarkers van virale oorsprong in biopsiespecimens van oceanen. Een hogere incidentie van cirrose veroorzaakt door chronisch hepatitis C-virus (HCV), vooral in genotype I, is vastgesteld. Bevestiging van de diagnose is een indicatie van HCV-RNA en antilichamen tegen HCV in serum. Levercirrose van virale etiologie wordt gekenmerkt door een lange loop met verschillende progressiesnelheden, herhaalde exacerbaties ontstaan ​​spontaan of onder de invloed van provocerende factoren. Voor cirrose geassocieerd met HCV, gekenmerkt door een lange latente periode waarin het niet wordt herkend, maar na het begin van klinische symptomen, is er een snelle progressie van het proces. Hepatitis D-virus (HDV) heeft een hoge cirrhogeniciteit, waarbij het uiterlijk van morfologische tekenen van levercirrose al in de eerste 1-2 jaar van de ziekte wordt geregistreerd. Het klinische verloop wordt gekenmerkt door snelle progressie met hoge mortaliteit. In het serum van dergelijke patiënten, HDV-RNA, worden antilichamen tegen HDV-klassen M en G en HBsAg gedetecteerd. HDAg wordt vaak bepaald in leverbiopsiemonsters. De actieve fase van de virale cirrose wordt gekenmerkt door de reactietemperatuur, hypergammaglobulinemie, gipoalbumine- Mia, verhoogde bezinkingssnelheid, verhoogde thymol, toenemend gehalte immunoglobuline G, M en A, T lymfocyt gevoeligheid voor menselijke lever lipoproteïne, verhoogde ALT en AST. Een toename van het gehalte aan gammaglobulinen tot 30% en thymolmonsters tot 8 U is kenmerkend voor matige en meer significante veranderingen voor de tot expressie gebrachte activiteit van cirrose van de lever. Een afname in albumineniveaus onder 30% en een protrombinecijfer van minder dan 50% wordt als een prognostisch ongunstig teken beschouwd (S.N. Sorinson, 1998). Dynamische controle over het gehalte aan alfa-fetoproteïne in bloedserum kan een zekere waarde hebben bij het voorspellen van de dreiging van de vorming van cirrose van virale genese.

      Fig. Symptomen van cirrose. Palmar erytheem

      Alcoholische cirrose wordt bevestigd door een indicatie van langdurig alcoholmisbruik, voorafgaande acute alcoholische hepatitis. Neurologische en somatische manifestaties van alcoholisme zijn essentieel. De alcoholische etiologie van cirrose wordt aangetoond door een combinatie van morfologische kenmerken zoals vette infiltratie van hepatocyten, laesie op de kleine plaats, hepatocellulaire fibrose. In een later stadium komt macronodulaire cirrose vaak voor en verdwijnt de vetafbraak. Histologisch gedetecteerde centrolobulaire depositie van hyaline Mallory, focale infiltratie met neutrofiele granulocyten rond hepatocyten, groot-drop-obesitas van hepatocyten, pericellulaire fibrose. De gecompenseerde fase van alcoholische cirrose wordt meestal gekenmerkt door een laag symptoomverloop. De lever is vergroot, met een glad oppervlak, vaak is hepatomegalie het eerste en enige teken van de ziekte. In het stadium van subcompensatie verschijnen tekenen van ondervoeding, myopathie, contractuur van Dupuytren, extrahepatische vasculaire tekens, vergrote speekselklieren, haaruitval en testiculaire atrofie. Naarmate het proces vordert, worden uitgesproken symptomen van portale hypertensie onthuld: esofageale spataderen en hemorrhoidale aderen, ascites. Chronisch alcoholisme veroorzaakt ook de aanwezigheid van de klinische symptomen en syndromen alcoholische gastritis (misselijkheid en braken in de ochtend pijn in de bovenbuik), alcohol enteropathy (diarree), alcoholische neuropathie (paresthesie, vermindering van de gevoeligheid, spieratrofie), alcoholische myositis (boleznennot en skeletspierzwakte), alcoholische myocardiopathie, voedselonbalans (rode tong, cheilosis), psychische stoornissen. Bij patiënten met alcoholische cirrose worden bloedarmoede, dysproteïnemie, verhoogde bilirubinespiegels en een matige toename van de activiteit van aminotransferasen gedetecteerd. Immunologische aandoeningen zijn licht uitgedrukt, maar in sommige gevallen is er een duidelijke toename van de inhoud van immunoglobuline A. gedecompenseerde alcoholcirrose patiënten zeggen uitputting, de ontwikkeling van ernstige hepatocellulaire mislukking met geelzucht, hemorragische syndroom, koorts, ascites stabiel. Complicaties zoals ascites-peritonitis, levercoma, gastrointestinale bloedingen, enz. Treden vaak bij. Bijzonder snel voortschrijdend verloop is kenmerkend voor cirrose van de lever, zich ontwikkelend op de achtergrond van auto-immune hepatitis. De ziekte komt vaker voor bij jonge vrouwen of tijdens de menopauze, vergezeld van de aanwezigheid van auto-immuunreacties, hypergammaglobulinemie, hoge activiteitsindicatoren van cytolytisch syndroom, polysystemische laesies, uitgesproken necrotische veranderingen in het leverweefsel. Een speciale vorm van cirrose geassocieerd met langdurige laesies van de galwegen is galcirrose. Er zijn primaire en secundaire biliaire cirrose van de lever.

      Primaire biliaire cirrose (PBC) is een chronische progressieve leveraandoening die optreedt met intrahepatische cholestase, gekenmerkt door vernietiging van de intrahepatische galwegen, poortontsteking en fibrose, en die bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van cirrose en leverfalen.

      Hoewel de etiologie van PBC onbekend is, is zijn ontwikkelingsmechanisme geassocieerd met auto-immuunreacties gericht tegen histocompatibiliteits-antigenen (HLA) van ductulaire epitheelcellen. Bij patiënten met PBC werd de prevalentie van HLA-DR2, DR3 en DR8 genotypen genoteerd. Meestal zijn vrouwen boven de 40 jaar ziek (de verhouding tussen vrouwen en mannen is 10: 1). Een morfologische studie onthult auto-immune vernietiging van kleine intrahepatische galkanalen, vergezeld van cholestase, portale fibrose van het kanaal, een schending van de architectonische kenmerken van de lever, het verschijnen van regeneratieknooppunten. PBC wordt gekenmerkt door overmatige ophoping van koper in de lever. De beginfase van PBC wordt gekenmerkt door het optreden van tekenen van cholestasis: jeuk van de huid treedt op, die permanent wordt en vooral 's nachts stijgt. In de eerste stadia kan geelzucht onbeduidend of zelfs afwezig zijn, patiënten klagen over toegenomen vermoeidheid, algemene malaise, pijn in het rechter hypochondrium. De huid is droog, met sporen van krassen, verwerft een grijsachtig bruine pigmentatie, die geassocieerd is met hypovitaminose A. De grootte van de lever wordt verhoogd. Autoimmune aard van het ziekteproces bepaalt in PBC systemische laesies die zich manifesteert als dermatomyositis, Ziekte van Hashimoto, hyperparathyroïdie, artralgie, perifere neuropathie, renale tubulaire acidose, hyposecretie pancreas. Geassocieerd met PBC-ziekten zijn reumatoïde artritis, sclerodermie, het syndroom van Sjogren en membraneuze glomerulonefritis. In een laboratoriumstudie, een verhoogde activiteit van alkalische fosfatase en gamma-glutamyltranspeptidase in serum, hyperlipemie en hypercholesterolemie, wordt een gematigd verhoogde activiteit van serumtransaminasen gedetecteerd. De specifieke definitie van antimitochondriale antilichamen. Aangezien de progressie van geelzucht proces ernstig wordt vaak waargenomen ksantomatoznye plaques op de huid - geelbruine vlekken, die zich op de oogleden (ksante- Lazma), alsook op de handen, ellebogen, knieën, borst, rug (xanthomas) behorende bij de lokale intradermale depositie cholesterol. Een kenmerkend symptoom is Kaiser-Fleischner ringen. Dit zijn bruine ringen aan de periferie van het hoornvlies die samenhangen met de ophoping van koper. U kunt "spataderen", "leverpalmen", veranderingen in de vingers in de vorm van drumstokken detecteren. De lever is altijd aanzienlijk vergroot, dicht, de milt is voelbaar. Symptomen van portale hypertensie verschijnen. Gekenmerkt door veranderingen in het skelet als gevolg van een schending van het calciummetabolisme, rugpijn en ribben, een toename van de epifyse van botten, pathologische fracturen. Samen met osteoporose en osteomalacie is de ontwikkeling van proximale myopathie mogelijk. In de late stadia van PBC kan kyfose ontstaan. Röntgenonderzoek onthult vernietiging, ontkalking van de wervelkolom, ribben. Typerend is persisterende hyperblirubinemie, hypercholesterolemie, verhoogde bèta-globuline niveaus. Alkalische fosfataseactiviteit is 10 keer hoger dan normaal, serum galzuren zijn verhoogd, hoge niveaus van IgM in bloed en antimitochondriale antilichamen worden gedetecteerd. Het gehalte aan T-lymfocytenonderdrukkers in het bloed neemt af.

      Secundaire biliaire cirrose (UBC) ontstaat als gevolg van obstructie van de galkanalen. Aldus geïsoleerde blok 3 niveaus: 1) lobaire - van de porta hepatis grote duodenale papilla (congenitale atresie en hypoplasie leidingen, cholelithiasis, tumoren, vernauwingen galkanaal, primaire scleroserende cholangitis); 2) lobulair - in de lever, maar buiten de lobben (atresie of aplasie van de interlobulaire kanalen, intrahepatische cholangitis); 3) canaliculair (aangeboren defect in de synthese van galzuren, cholestase van geneesmiddelen, BI Shulutko, 1993). Het mechanisme voor de ontwikkeling van VBC wordt toegeschreven aan het feit dat een aanzienlijke toename van de kanaaldruk en het toxisch effect van een overmatig bilirubine-gehalte bijdragen tot het optreden van ernstige en wijdverspreide necrose van hepatocyten, gevolgd door massale sclerotische fibrose. Tegelijkertijd is zelf-progressie niet typerend voor VBTC en eliminatie van obstructie kan zelfs bijdragen aan de omgekeerde ontwikkeling van het proces. Klinisch wordt het gemanifesteerd in de vorm van pruritus, geelzucht, pijn in het rechter hypochondrium. In verband met de schending van de uitstroom van gal ontwikkelen acholiya ontlasting en steatorroe zich, en de absorptie van in vet oplosbare vitaminen (A, D, K) is verminderd. Vergrote lever en milt. In tegenstelling tot PBC is er gewoonlijk geen toename van IgM in serum. Tegen de achtergrond van VBTC komen leverabcessen en pyleflebitis vaker voor. Een belangrijk symptoom van VBT's is onvolledige obturatie. Met volledige obstructie heeft cirrose van de lever geen tijd om zich te ontwikkelen, omdat de patiënt sterft als gevolg van acuut leverfalen.

      De gedecompenseerde fase, ongeacht de vorm van cirrose, wordt gekenmerkt door de progressie van tekenen van functionele insufficiëntie van hepatocyten met een uitkomst in het hepatische coma, evenals de ontwikkeling van ernstige portale hypertensie met ascites en bloeding uit spataderen van de slokdarm en maag. Afhankelijk van de ernst van leverbeschadiging, is er een klein leverfalen (hepatodepressie), waarbij er verminderde metabole functies van de lever zijn die niet gepaard gaan met encefalopathie en een groot leverfalen (hepatarsia), waarbij ingrijpende veranderingen in het levermetabolisme in combinatie met andere pathologische veranderingen leiden tot ontwikkeling van hepatische encefalopathie.

      Hepatische encefalopathie is een complex van mogelijk reversibele mentale en neuromusculaire aandoeningen veroorzaakt door ernstig leverfalen. Hepatische encefalopathie bij patiënten met cirrose van de lever kan zich ontwikkelen als gevolg van blootstelling aan oplossingsfactoren, waaronder: gastro-intestinale bloedingen, infecties, waaronder bacteriële peritonitis; kalmeringsmiddelen en kalmerende middelen nemen; alcoholinname; overmatig gebruik van dierlijke eiwitten; operatie voor andere ziekten; paracentese met verwijdering van een grote hoeveelheid ascitische vloeistof; gelaagdheid van secundaire infectie.

      De pathogenese van hepatische encefalopathie en coma bij sommige patiënten wordt gedomineerd door de factor van portocaval rangeren van bloed met een relatief gunstigere prognose en chronische recidiverende loop, in andere is het een factor van ernstig parenchymaal leverfalen met een ongunstige prognose, hoewel cirrose van de lever beide factoren vereist. Hepatische encefalopathie is het resultaat van blootstelling aan endogene neurotoxinen, die normaal worden geïnactiveerd in de lever, aminozuuronevenwichtigheden en veranderingen in de functie van neurotransmitters en hun receptoren. Ammoniak neemt de leidende plaats in tussen endogene cerebrotoxische stoffen. Bij hepatische encefalopathie is de stofwisseling van ammoniak en andere toxines in de lever aanzienlijk verminderd. Bovendien komt ammoniak via de anastomosen in de haven in de bloedbaan terecht, waarbij de lever wordt omzeild. Vervolgens dringt ammoniak in een niet-geïoniseerde vorm (1-3% van de totale bloedammoniak) gemakkelijk door de bloed-hersenbarrière en oefent een toxisch effect uit op het centrale zenuwstelsel.