Poliklinisch medisch dossier

Metastasen

Een poliklinisch medisch dossier is een document dat wordt opgesteld voor elke persoon die een aanvraag indient bij een medische instelling, het bevat alle informatie over de gezondheid van de patiënt, gegevens over diagnostische procedures en de uitgevoerde behandeling. Het invullen van een medische kaart is duidelijk wettelijk geregeld, dus een nalatige houding van een medewerker ten opzichte van zijn management kan ernstige gevolgen hebben. Dit artikel behandelt een aantal problemen met betrekking tot het werken met medische kaarten, namelijk de regels voor het uitgeven aan de patiënt.

Het medisch dossier van een patiënt behouden

Er is een strikt gereguleerde vorm van het onderhouden van een medische kaart van patiënt nr. 025 / y. Het werd goedgekeurd op bevel van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 834-n van 12/12/2014. In dit document wordt opgemerkt dat de kaart correct is ingevuld, in het Russisch, zonder het gebruik van afkortingen. Er zijn situaties waarin de patiënt naar het buitenland moet voor behandeling. In dergelijke gevallen is de kliniek verplicht om de patiënt een kopie of een originele polikliniekkaart met een medische voorgeschiedenis te bezorgen, maar de verplichting van de medische instelling omvat niet de service van de vertaling ervan in een vreemde taal, die aan de patiënt moet worden uitgelegd.

De procedure voor het verstrekken en bijhouden van het medisch dossier van een patiënt omvat de bevestiging van elk record door de handtekening van de arts die het onderzoek, het onderzoek, enz. Heeft uitgevoerd. Merkte ook de mogelijkheid op om de namen van voorgeschreven medicijnen in het Latijn te schrijven.

Misschien ben je geïnteresseerd.

Uitgifte van een uittreksel uit een medische kaart: juridische aspecten

Ondanks het bestaan ​​van een goedgekeurde vorm van een polikliniekkaart, is er geen rechtshandeling die informatie zou bevatten over de timing van uitgifte van uittreksels uit een medische kaart. Dergelijke uittreksels worden vaak gebruikt voor de snelle uitwisseling van informatie tussen de behandelende arts en het ziekenhuis.

Laten we ons wenden tot een ander document, het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR nr. 24-14 / 70-83 van 06/20/1983. Hier wordt gezegd over de gevallen waarin ontslag nr. 027 / y wordt gemaakt (wanneer deze naar het ziekenhuis wordt gestuurd, wanneer de patiënt wordt geloosd of is overleden), maar opnieuw is er geen duidelijke formulering over de tijd en regels voor afgifte.

Ondanks het feit dat er op dit moment geen wettelijke handelingen zijn die medische instellingen beperken in termen van het afgeven van uittreksels of het regelen van de procedure voor het indienen ervan, is de kliniek verplicht om een ​​schriftelijke verklaring van de patiënt te accepteren over zijn medische documenten, uittreksels of kopieën van hem of zijn juridische vertegenwoordiger (volgens deel 5 van artikel 22 van de federale wet "Bescherming van de gezondheid"). Een dergelijke procedure wordt voorgeschreven in clausule 18 van de verordeningen "betreffende de organisatie van gespecialiseerde en hoogtechnologische bijstand" (goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 796-n van 2 december 2014). Om preciezer te zijn, wordt hier aangegeven dat het verstrekken van een overeenkomstig uittreksel uit de medische kaart aan de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger verplicht is bij het detecteren van de behoefte aan gespecialiseerde hulp.

Opgemerkt moet worden dat zelfs in juridische documenten met betrekking tot het verlenen van palliatieve medische zorg aan zowel volwassenen als kinderen, er geen termijnen zijn voor het indienen van uittreksels (orders van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 187-n van 04.14.2015 en nr. 193-n van 04.14.2015). Hier wordt alleen hun vorm beschreven: de aanwezigheid van een diagnose, de resultaten van verschillende onderzoeken, aanbevelingen voor behandeling en het verstrekken van andere medische hulp.

Hoe de datum van uitgifte van medische kwijting op de polikliniekkaart te bepalen

Gezien het feit dat in alle bovengenoemde rechtshandelingen geen duidelijke indicatie is van de timing van het verlenen van medische kwijting van een polikliniekkaart, zou het juister zijn om de nadruk te leggen op de wachttijd voor medische hulp. Zo wordt bijvoorbeeld volgens de federale wet 'Over gezondheidsbescherming in de Russische Federatie' in een noodsituatie medische zorg aan een patiënt getoond.Wanneer een ambulance thuis wordt gebeld, moet de patiënt binnen twee uur na de behandeling worden geholpen.

U kunt ook verwijzen naar het Burgerlijk Wetboek "Over de verplichting", in paragraaf 2 van Art. 314 van die bepaalt dat als de verplichting geen uiterste datum is en er geen voorwaarden zijn om deze termijn te bepalen, deze bij gebrek aan betaling binnen zeven dagen na de datum van het verzoek om uitvoering moet worden vervuld. Geleid door deze rechtshandeling is alleen mogelijk als er geen andere specifieke indicaties van een tijdsbestek zijn.

Kort samengevat, kunnen we zeggen dat wanneer u een medische verklaring van een polikliniekkaart maakt, u eerst en vooral moet letten op de termijnen voor het verlenen van medische hulp, maar dat u de procedure moet uitvoeren voor het verlenen van niet meer dan zeven dagen vanaf de datum van het officiële beroep. Als de patiënt een uittreksel nodig heeft niet voor directe medische hulp, in dit geval, blijft de keuze van de duur van de registratie bij het personeel van de kliniek:

  1. volgens het Burgerlijk Wetboek "Over de verplichting" en lid 2. Art. 314 voor zeven dagen
  2. volgens de federale wet "Op de procedure voor het overwegen van beroep van burgers" binnen dertig dagen na het tijdstip van aanvraag.

Bij het nemen van een beslissing moet er echter aan worden herinnerd dat de beoordeling van de kwaliteit van de medische zorg een clausule bevat over de registratie van patiëntresultaten met een uittreksel uit de medische geschiedenis. Daarom kan een te lange periode waarin een medisch uittreksel van een polikliniekkaart wordt verstrekt de algehele kwaliteitsfactor beïnvloeden.

Polikliniek Patiëntenkaart

Elke patiënt heeft het recht te verwachten gekwalificeerde medische zorg te ontvangen, aangezien dit recht onder meer in ons, in de burgers van de Russische Federatie, in de Grondwet is verankerd (artikel 41).

Patiëntenkaart ambulant: uniform formulier

De verenigde vorm van de polikliniek patiënt / patiënt is goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 15 december 2014 Nr. 834n "Na goedkeuring van gestandaardiseerde vormen van medische documentatie gebruikt in medische organisaties die medische zorg verlenen in poliklinische omstandigheden en procedures om deze in te vullen" (verder - volgnr. 834). Opgemerkt moet worden dat dit besluit relatief kort van kracht werd (9 maart 2015), het werd voorafgegaan door Order No. 255 van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 "Over de procedure voor het verlenen van primaire medische en sanitaire hulp aan in aanmerking komende burgers Werving van sociale diensten ", waarin de eerder gebruikte vormen van een poliklinische patiëntkaart werden goedgekeurd.

Dienovereenkomstig zijn, als gevolg van de goedkeuring van een nieuwe verordening voor de wetgever, de vormen van medische documentatie veranderd.

Naast de uniforme formulieren die zijn vastgesteld door de bovengenoemde bevelen van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland, worden de formulieren goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR van 04.10.1980 Nr. 1030 ook toegepast (op het moment dat het alleen wordt gebruikt omdat de regelgevende wetten een aantal van de door het USSR vastgestelde vormen vervangen) niet geaccepteerd en het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland deze bestelling werd aanbevolen voor gebruik).

Typen polikliniekkaarten

Over de verenigde vorm gesproken, is het belangrijk om te verduidelijken dat het concept van een ambulante patiëntenkaart niet uitsluitend beperkt is tot het concept van een verenigde vorm van een ambulante patiëntenkaart. Medische organisaties van een bepaald type behouden hun eigen gespecialiseerde vormen van ambulante kaarten.

In dit verband noemen we een voorbeeld van dergelijke gespecialiseerde kaarten als: controlekaart met dispensary observation (formulier nr. 030 / y), sanatoriumkaart (formulier nr. 072 / y), sanatorium en resortkaart voor kinderen (formulier nr. 076 / y), medische orthodontische patiëntenkaart (formulier nr. 043-1 / y), inschrijvingsformulier nr. 030-1 / y-02 "Kaart met verzoek om psychiatrische (medicamenteuze) zorg" en een aantal andere.

Regels en procedures voor het invullen van ambulante medische dossiers

Uw medisch dossier is meer dan een verzameling informatie, het is uw medische geschiedenis (de kaart geeft de aard van het verloop van de ziekte weer (verwondingen, vergiftiging), evenals alle diagnostische en therapeutische maatregelen uitgevoerd door de behandelende arts, vastgelegd in hun volgorde).

Dat is de reden waarom dit medische document moet worden ingevuld in overeenstemming met bepaalde vulregels. In de meeste normatieve rechtshandelingen die verenigde vormen van medische rapportage bevatten, worden punten in de volgorde van invullen van het formulier voor medische kaart afzonderlijk gemarkeerd. In orde nr. 834 voor formuliernr. 025 / y "Medische kaart voor een patiënt die medische zorg in ambulante omstandigheden ontvangt" (bijlage nr. 1 bij genoemde volgorde), wordt bijvoorbeeld de procedure voor het invullen van dit registratieformulier (aanhangsel nr. 2 bij de genoemde volgorde) vastgesteld.

Een poliklinisch patiëntendossier is het belangrijkste medische dossier voor een medische organisatie en dient als een geschreven document als basis voor het ontstaan, de wijziging en de beëindiging van de wettelijke relaties tussen een patiënt en een medische organisatie, tussen een medische organisatie en verzekeringsmaatschappijen (en in het algemeen, medische dossiers). medische kaarten inbegrepen).

Een poliklinische patiëntenkaart wordt ingevuld voor elke patiënt die eerst door zijn behandelende arts (medische hulpverleners met een middelbaar beroepsonderwijs, die als zelfstandige werken, een patiëntenregister invullen) voor de polikliniek een aanvraag indient. Invoer in de polikliniekkaart gebeurt in het Russisch, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties op de kaart worden onmiddellijk uitgevoerd, bevestigd door de handtekening van een arts of andere medische professional die de kaart invult (in dit geval is het mogelijk om de namen van geneesmiddelen in het Latijn vast te leggen). Er wordt slechts één polikliniekkaart op elke patiënt geplaatst, ongeacht het aantal behandelend artsen. Dienovereenkomstig worden polikliniekkaarten voor patiënten die poliklinische zorg hebben aangevraagd, niet bewaard in gespecialiseerde medische organisaties of hun structurele onderverdelingen in de standaardvorm nr. 025 / y, aangezien er voor hen andere wettelijk voorgeschreven vormen zijn vastgelegd. De titelpagina van de polikliniekkaart, waarop het volgende moet worden vermeld: de volledige naam van de medische organisatie in overeenstemming met de samenstellende documenten, de OGRN-code, het kaartnummer - het individuele kaartnummer (vastgesteld door de medische organisatie), wordt ingevuld door de ambtenaar van het register.

Hetzelfde geldt voor de kwestie van 'medisch handschrift', maar ook voor allerlei soorten mispieces, flush-cleaners en andere zaken. Medische organisaties die betrokken zijn bij het proces, is het noodzakelijk om te begrijpen dat medische dossiers dienen als een uitstekende bewijsbasis in het gerechtelijk proces, maar onder de voorwaarde dat het passend en correct is. Ontoereikende voltooiing van medische dossiers maakt het haar vaak onmogelijk om het bewijsmateriaal dat haar wordt voorgelegd naar behoefte te gebruiken en verkleint de kansen op haar succes in de uitkomst van de zaak dramatisch.

Structuur en inhoud van de polikliniekkaart van de patiënt

Informatie over de structuur en inhoud van de polikliniekkaart van de patiënt kan worden verkregen bij dezelfde bestelling nummer 834. Zoals elk ander document heeft de polikliniekkaart van de patiënt een voorblad. Verder, in overeenstemming met formulier nr. 025 / y van de genoemde volgorde, de gegevens van de respectieve specialisten, de gegevens over medische observatie in dynamica, de stadiumepicrisis van de patiënt, overleg met het hoofd van de afdeling, conclusie van de medische commissie, dispensary observatiegegevens, informatie over hospitalisaties, informatie over chirurgische ingrepen (zogenaamde operaties) op poliklinische basis, informatie over de resultaten van functionele onderzoeksmethoden en, natuurlijk, de laatste epicrisis. Het is belangrijk op te merken dat de kaart zorgvuldig elke fase van de functionele behandeling van de patiënt weerspiegelt, en daarom eindigt deze in een epicrisis die de behandelingszaak (behandelingscyclus) samenvat.

Poliklinisch patiëntendossier: het belangrijkste

Geïnformeerde vrijwillige toestemming van de patiënt voor medische interventie (hierna: IDS)

vertegenwoordigt het hulpmiddel waarmee u de grenzen van samenwerking tussen arts en patiënt kunt identificeren.

CID in het huidige stadium van medische zorgverlening is niet alleen een noodzakelijke voorwaarde voor medische tussenkomst, maar behoort ook tot een van de belangrijkste vormen van medische documentatie, die acties regelt die verband houden met het verlenen van medische zorg. Daarnaast heeft op basis van CID onderzoek uitgevoerd naar het oordeel van de expert. We herinneren ons ook dat een medische interventie niet aan een patiënt kan worden verstrekt zonder geïnformeerde vrijwillige toestemming van hem of zijn wettelijke vertegenwoordiger (artikel 20 van de federale wet van 21.11.2011 nr. 323 - "Over de beginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie").

Deze regel in de nieuwe vorm van de kaart betekent hoogstwaarschijnlijk de noodzaak om daarin de details van de IDS op te geven die met de patiënt is opgesteld (naam, uitgavedatum). CID's worden meestal op aparte formulieren schriftelijk verstrekt voor verschillende medische interventies in overeenstemming met de vereisten van artikel 20 van federale wet nr. 323. U kunt meer lezen over dit onderwerp in onze andere "toestemming van de patiënt en weigering van medische tussenkomst: regels voor registratie".

De bevindingen van de dood van de patiënt

In geval van overlijden van de patiënt worden de datum en de doodsoorzaak geregistreerd in het medisch dossier van de ambulante patiënt op het moment dat de overlijdensakte wordt afgegeven. De doodsoorzaak is de ziekte of het letsel dat de ketting van pijnlijke processen heeft veroorzaakt die tot de dood hebben geleid, of de omstandigheden van het ongeval of de daad van geweld die het dodelijke letsel hebben veroorzaakt. Na correcte registratie van de gegevens, wordt de polikliniekkaart van de patiënt ingediend bij het archief van de medische organisatie. Ook wordt in het geval van de dood van de patiënt een postume epicrisis gemaakt, die alle ziekten, verwondingen, operaties en postume einddiagnose weergeeft; Het geeft de gegevens van de medische overlijdensakte weer, evenals alle doodsoorzaken die erin zijn vastgelegd.

Recordblad van definitieve (gespecificeerde) patiëntdiagnoses

Het wordt ingevuld door artsen van alle specialismen voor elke ziekte waarover de patiënt in het verslagjaar op deze medische organisatie heeft gesolliciteerd (als er verschillende ziekten zijn en deze niet aan elkaar gerelateerd zijn, worden ze ook op het blad vermeld). Wanneer de behandelende arts van de patiënt geen nauwkeurige diagnose kan stellen wanneer hij voor het eerst van toepassing is, wordt de bedoelde diagnose op de kaart geregistreerd, alleen de datum van het eerste bezoek wordt op het registratieformulier ingevoerd voor bijgewerkte diagnoses. De diagnose past nadat deze is opgehelderd.

Dosisrapportblad

Het is een aanvullende documentatie voor de poliklinische kaart van de patiënt met betrekking tot de procedures die hem werden toegewezen en die door hem binnen een bepaald tijdsbestek werden uitgevoerd. Bijvoorbeeld, in de lijst met dosisbelastingen voor röntgenonderzoeken, wordt de hoeveelheid röntgenstraling tijdens een enkele procedure en de periode van passage ervan gereflecteerd.

De conclusie van de medische commissie en de conclusie van de raadpleging van artsen

In overeenstemming met artikel 48 van de federale wet van 21.11.2011, nr. 323-ФЗ "Over de beginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie"):

  • Een medische commissie wordt in een medische organisatie opgericht om de organisatie van medische zorg te verbeteren, besluitvorming in de moeilijkste en conflictgevallen met betrekking tot preventie, diagnose, behandeling en medische revalidatie, bepaling van het werkvermogen van de burger en professionele geschiktheid van bepaalde categorieën werknemers, kwaliteitsbeoordeling, redelijkheid en effectiviteit therapeutische en diagnostische maatregelen, waaronder het voorschrijven van geneesmiddelen, het verstrekken van recept en Behandeling van de behandeling om rekening te houden met de gegevens van patiënten bij het verstrekken van geneesmiddelen, transplantatie (transplantatie) van menselijke organen en weefsels, medische revalidatie en besluitvorming over andere medische kwesties.
  • Een consultatie van artsen is een vergadering van meerdere artsen van een of meerdere specialiteiten, die wordt gehouden om de gezondheidstoestand van de patiënt vast te stellen, de diagnose te stellen, de prognose en tactiek van medisch onderzoek en behandeling vast te stellen en de haalbaarheid van verzending naar gespecialiseerde afdelingen van een medische organisatie of andere medische organisatie te bepalen.
  • De conclusie van zowel de medische commissie als de artsenraadpleging zou in de polikliniekkaart moeten worden weerspiegeld.

De criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van medische zorg in verband met het juiste beheer van medische dossiers:

In verband met de tamelijk brede reikwijdte van het concept van "criteria voor het verlenen van medische zorg", dat ook een vrij gestroomlijnde inhoud als geheel heeft, moeten we nog een subreglementaire wetgevingshandeling noemen - Besluit van het ministerie van Volksgezondheid van 07.07.2015 № 422ан, dat de gespecificeerde criteria aangeeft.

In overeenstemming met clausule 3 van de genoemde volgorde wordt het volgende criterium vastgesteld voor het verlenen van medische zorg op poliklinische basis: het bijhouden van medische dossiers - een medische kaart van een patiënt die medische zorg ontvangt op een poliklinische basis, die ook het invullen omvat van alle secties voorzien door een polikliniekkaart en het bevestigen van de verplichte aanwezigheid van een geïnformeerde persoon vrijwillige toestemming voor medische tussenkomst. Naast het juiste beheer van de polikliniekkaart van de patiënt, omvatten deze criteria ook het uitvoeren van een primair onderzoek van de patiënt, het verwerken van de resultaten van niet alleen de primaire, maar ook heronderzoeken van de patiënt; documentatie van de diagnose, inclusief alle stadia van de ontwikkeling van ziekten; het formuleren van een goed behandelplan met voorgeschreven medicijnen; registratie van het protocol van de beslissing van de medische commissie van de medische organisatie; het uitvoeren van klinisch onderzoek op de voorgeschreven manier. Laten we hieraan toevoegen dat, gelet op de wettelijke verplichting van een medische organisatie met betrekking tot het juiste beheer van een ambulante kaart, alle bovengenoemde criteria indirect verband houden met deze taak, omdat alle informatie met betrekking tot het behandelingsproces van de patiënt op zijn kaart moet worden vermeld.

De waarde van de polikliniekkaart van de patiënt in de proef

Een ambulant patiëntendossier is de basis voor het uitvoeren van een forensisch medisch onderzoek (hierna FMSE genoemd) in een aantal civiele zaken (bijvoorbeeld voor vergoeding van schade aan de gezondheid) en strafzaken (bijvoorbeeld voor het veroorzaken van ernstig letsel of de dood door nalatigheid). Het is mogelijk om een ​​FEM uit te voeren zonder te worden onderzocht op basis van volledige gegevens over de aard van de verwondingen, hun klinisch beloop en andere informatie in medische documenten (paragraaf 67 van de Procedure voor het organiseren en produceren van forensisch medische onderzoeken in openbare medische instellingen, goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van 12.05.2010 Nr. 346n) Naast de informatie over de patiënt op zijn polikliniekkaart zijn er natuurlijk ook de resultaten van aanvullende onderzoeken die buiten de medische organisatie zijn uitgevoerd, waarbij een ambulante kaart (bijvoorbeeld röntgenfoto's of MRI-resultaten) aan de patiënt was bevestigd, die als bewijs kan worden gebruikt in deze of gene rechtszaak.

We herinneren er ook aan dat in de volgorde van medische berekeningen, het bewijs van de implementatie als geheel precies de gegevens zal zijn die zijn opgenomen in de polikliniekkaart van de patiënt. Bovendien is, met bewijskracht, medische documentatie, inclusief een ambulante patiëntendossier, bijna het meest zwaarwegende bewijs ten gunste van een of andere kant van het gerechtelijk proces.

Medisch dossier

Medische kaart - een medisch document waarin de behandelende artsen de medische geschiedenis van de patiënt en de hem voorgeschreven behandeling registreren. Een poliklinisch medisch dossier is het belangrijkste medische document van een patiënt die wordt onderzocht en behandeld in een polikliniekomgeving. Het is gevuld voor elke patiënt op het eerste verzoek om medische zorg in ziekenhuizen. Het poliklinisch medisch dossier voor burgers die in aanmerking komen voor sociale voorzieningen is gemarkeerd met de letter "L".

Medische documentatie is een set documenten die bedoeld zijn om de resultaten van medische, diagnostische, preventieve, rehabilitatieve, sanitaire en hygiënische en andere maatregelen vast te leggen. Hiermee kunt u deze informatie samenvatten en analyseren. Medische documentatie is verantwoordelijk en rapportage, de houder ervan is een medische instelling, daarom zijn artsen van medische instellingen verantwoordelijk voor onjuiste voorbereiding van relevante documenten.

inhoud

In Rusland

Medische kaartrol

Het juiste beheer van de medische geschiedenis heeft een grote educatieve waarde voor de arts, waardoor zijn verantwoordelijkheidsgevoel wordt versterkt.

Bovendien dient een medisch dossier als basis voor een aantal juridische acties.

Onjuiste vulling of verlies van medische dossiers kan leiden tot redelijke claims van patiënten. In het geval van oneerlijke houding ten opzichte van officiële taken in sommige medische instellingen, is de praktijk van het "verliezen van medische dossiers" (in geval van slechte klinische resultaten - om medische fouten te verbergen, fouten bij het voorschrijven (geneesmiddelen, procedures), het voorschrijven van geneesmiddelen onverenigbaar met reeds voorgeschreven, etc.).

Een van de middelen om de veiligheid van medische dossiers te verbeteren, is de invoering van elektronische medische dossiers. Aan de ene kant kunt u in het elektronische document de chronologie van de wijzigingen volgen. Aan de andere kant heeft medische documentatie die in elektronische vorm wordt uitgegeven geen juridische waarde.

Poliklinisch medisch dossier

Het wordt op elk geregistreerd in een polikliniek. In de kliniek (poliklinieken, consultaties) wordt beknopte informatie over elk bezoek in de kaart van de patiënt ingevoerd (voor behandeling, routinecontrole, enz.). De poliklinische medische kaart is ingevuld in alle stedelijke en landelijke instellingen die een poliklinische opname uitvoeren en heeft een uniforme vorm vastgesteld door het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling (registratieformulier nr. 0.25 / y-04 [1]). Gelijkaardige formulieren zijn goedgekeurd voor gespecialiseerde bureaus. Formulier N 025 / у werd ongeldig vanwege de publicatie van de Beschikking van het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR van 31.12.1987 N 1338, die de vorm N 025 / у-87 heeft goedgekeurd. Houdbaarheid - 5 jaar. De Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de Sovjet-Unie van 31 december 1987 nr. 1334 werd effectief ongeldig in verband met de publicatie van de Orde van het Ministerie van Gezondheidszorg en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 nr. 255, die de vorm N 025 / y-04 "Medische kaart van de polikliniekpatiënt" en de Instructies voor het invullen ervan goedkeurde.


Een poliklinisch medisch dossier bestaat uit formulieren voor langetermijninformatie en formulieren voor operationele informatie.

  • Vormen van langetermijninformatie zijn signaalmarkeringen, een overzicht van bijgewerkte diagnoses, gegevens van preventieve onderzoeken en een lijst met geneesmiddelen op recept. Deze formulieren zijn aan de omslag van de kaart bevestigd.
  • Vormen van operationele informatie bevatten geformaliseerde inserts voor het opnemen van het eerste bezoek van de patiënt aan specialisten, evenals inserts voor een patiënt met influenza, acute ademhalingsziekte, keelpijn, voor het opnemen van de raadpleging van het hoofd van de afdeling, een stapsgewijze epicrisis voor de medische consultatiecommissie, een navulling. Vormen van operationele informatie, ingevuld voor zover de patiënt bij de polikliniek en thuis naar specialisten gaat, worden op de rug van de medische kaart van de polikliniek gekleefd.

Medische kaart van de intramurale

Bereid in het ziekenhuis voor elke aanvrager, ongeacht het doel van opname en de periode van verblijf in het ziekenhuis. Een medische kaart van een patiënt in een patiënt, voorheen een medische geschiedenis genoemd, en de belangrijkste wijzigingen daarvan, is de primaire medische documentatie groep bedoeld om observaties van de toestand van de patiënt tijdens de gehele periode van verblijf in een medische instelling, medische diagnostische activiteiten, objectieve onderzoeksgegevens, afspraken en behandelingsresultaten.

Het ontwerp van de kaart wordt in een specifieke volgorde uitgevoerd op een speciale uniforme vorm (formuliernr. 003 / y), bestaande uit een titelpagina (omslag) en losse vellen.

  • Het eerste deel van de kaart bevat paspoort- en statistische gegevens;
  • De tweede - de klachten van de patiënt, anamnese van de ziekte en anamnese van het leven, enquêtegegevens bij opname;
  • In het derde deel (het zogenaamde dagboek) beschrijft de behandelende arts (op losse bladeren) de ontwikkeling van de ziekte, het plan en de resultaten van verder onderzoek, dagelijkse observatie van de patiënt, medische afspraken en de conclusies van consulenten.

Met deze kaarten kunt u de juistheid van de organisatie van het diagnostische en behandelingsproces controleren, aanbevelingen doen voor verder onderzoek en behandeling van de patiënt en follow-up, de informatie krijgen die nodig is om een ​​handicap vast te stellen, en referentiemateriaal uitgeven op verzoek van de afdelingsinstellingen (rechtbank, parket, medisch-sociaal) expertise, etc.).

Een medische kaart van een patiënt moet 25 jaar in een medisch archief worden bewaard.

Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgt elke patiënt een ontslag-epicrisis of een transferepicrisis in het geval van het overbrengen van de patiënt naar een andere afdeling of ziekenhuis.

Basisprincipes voor het onderhouden van een medische ambulante kaart

  • beschrijving van de toestand van de patiënt, medische en diagnostische maatregelen, behandelingsresultaten en andere noodzakelijke informatie;
  • het naleven van de chronologie van gebeurtenissen die van invloed zijn op de vaststelling van klinische en organisatorische beslissingen;
  • reflectie in medische dossiers van sociale, fysieke, fysiologische en andere factoren die van invloed kunnen zijn op de patiënt en het verloop van het pathologische proces;
  • begrip en naleving door de behandelend arts van de juridische aspecten van hun activiteiten, verantwoordelijkheden en betekenis van medische documentatie;
  • aanbevelingen aan de patiënt aan het einde van het onderzoek en aan het einde van de behandeling.

Vereisten voor het verstrekken van een poliklinisch medisch dossier

  • vul de titelpagina van een medische kaart in volgens de volgorde van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland van 22 november 2004 nr. 255;
  • om de klachten van de patiënt weer te geven, de geschiedenis van de ziekte, de resultaten van een objectief onderzoek, de klinische (geverifieerde) diagnose, de voorgeschreven diagnostische en therapeutische maatregelen, de noodzakelijke consulten, evenals alle informatie over de pre-ziekenhuisobservatie van de patiënt (preventieve medische onderzoeken, resultaten van follow-upwaarneming, behandeling in het medische noodstation) assistentie, etc.);
  • risicofactoren identificeren en registreren die de ernst van het verloop van de ziekte kunnen verergeren en de uitkomst kunnen beïnvloeden;
  • objectief onderbouwde informatie vermelden om de "bescherming" van medisch personeel tegen de mogelijkheid van een klacht of juridische actie te waarborgen;
  • bepaal de datum van elk item;
  • Elke inzending moet worden ondertekend door een arts (met F.I.O.
  • bedingen van wijzigingen, toevoegingen met vermelding van de datum van de wijzigingen en de handtekening van de arts;
  • records voorkomen die geen verband houden met het verlenen van medische zorg aan deze patiënt;
  • registraties op de polikliniek moeten consistent, logisch en attent zijn;
  • tijdige verwijzing van de patiënt naar de vergadering van de medische commissie en medische en sociale expertise;
  • bijzondere aandacht schenken aan gegevens bij het verlenen van spoedeisende medische zorg en in complexe diagnostische gevallen;
  • de voorgeschreven behandeling van de preferentiële categorie patiënten te onderbouwen
  • zorg voor de bevoorrechte categorieën van receptplichtige patiënten in 3 exemplaren (één is vastgelijmd aan de polikliniekkaart). Een poliklinisch medisch dossier bestaat uit lange-termijninformatiebladen (geplakt bovenop de kaart) en operationele informatiebladen.

Primaire medische kaart

De primaire medische kaart is een document dat is opgesteld volgens de resultaten van medische sortering in de eerste fase van medische evacuatie. Het wordt op slachtoffers gelegd die verdere evacuatie nodig hebben, en degenen die geen evacuatie nodig hebben en zij die geen medische hulp nodig hebben in de eerste fase van medische evacuatie, zullen niet starten. Een ingevulde medische kaart krijgt juridische waarde, omdat deze het feit van de nederlaag van het slachtoffer bevestigt en hem het recht geeft om te worden geëvacueerd naar achteren.

Poliklinisch patiëntendossier: beschrijving, vorm, monster en ontslag

Iedereen moest waarschijnlijk naar medische instellingen, waar een van de belangrijkste documenten de medische kaart van de polikliniek is. Noch de dokter, noch de patiënt kan zonder.

Waarvoor is een polikliniekkaart?

Omdat de juistheid van dit document is ingevuld, kan het lot van de patiënt worden bepaald in de context van een mogelijke strafzaak in verband met zijn strafrechtelijke of civiele zaak.

Een uittreksel uit een ambulante kaart is vereist:
⦁ bij de uitvoering van forensisch onderzoek;
⦁ betalingen voor het verlenen van medische zorg op grond van verplichte medische verzekeringsovereenkomsten af ​​te wikkelen;
⦁ voor het uitvoeren van medische en economische onderzoeken om de kwaliteit van de uitgevoerde medische diensten te controleren.

Wat is een poliklinische patiëntkaart?

De federale wet nr. 323, goedgekeurd in november 2011, die de bescherming van de gezondheid van onze landgenoten regelt, bevat niet zoiets als medische documentatie.

De medische encyclopedie verwijst ernaar een systeem van documenten met een vaste vorm, waarvan het doel is om informatie te registreren over maatregelen voor preventie, behandeling, diagnose en hygiënische hygiëne.

Medische dossiers zijn boekhouding, rapportering en boekhouding en afwikkeling. Een poliklinisch medisch dossier behoort tot de eerste categorie. Het beschrijft de diagnoses, de huidige toestand van de patiënt, de aanbevolen behandelingssuggesties.

Introductie van een bijgewerkt formulier

Order nr. 834 van december 2014 van het Russische ministerie van Volksgezondheid heeft bijgewerkte verenigde vormen van documentatie in de circulatie van ambulante medische instellingen goedgekeurd. Het geeft ook aan hoe ze zijn gevuld.

Dit is een belangrijke stap in de richting van het creëren van een elektronisch medisch dossier, aangezien de invoering van uniforme normen bij het uitvoeren van records zorgt voor wederzijdse continuïteit tussen medische instellingen.

In het bijzonder werd het formulier №025 / y - "Medische kaart van de patiënt met ambulante houding" - ontwikkeld en gedetailleerd beschreven hoe het moet worden ingevuld. Bovendien werd een couponmonster van een patiënt goedgekeurd met de juiste vulprocedure.

De bovengenoemde volgorde van deze kaart krijgt de status van het belangrijkste medische dossier van de instelling die medische zorg biedt voor volwassenen die poliklinische condities gebruiken.

Wat is het verschil met de oude vorm?

In het nieuwe accountformulier wordt de informatie-inhoud aanzienlijk verhoogd, vulpositie wordt gedetailleerder gespecificeerd. In de vorige versie kon de arts naar eigen goeddunken aantekeningen maken, nu zijn ze verenigd.

Zorg ervoor dat u informatie opneemt:
⦁ over consultaties van nauwe medische specialisten en afdelingshoofd;
⦁ het resultaat van de WCC-bijeenkomst;
⦁ over het uitvoeren van röntgenfoto's;
⦁ over de formulering van diagnostiek volgens de 10e internationale kwalificatie van ziekten.

Voor elke gespecialiseerde medische instelling of hun gespecialiseerde structurele gebieden in de tandheelkunde, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie en narcologie, is een eigen polikliniekkaart ontwikkeld. Vorm nr. 043-1 / y, bijvoorbeeld, is gevuld voor orthodontische patiënten, nummer 030 / y is bedoeld voor een follow-up-controlekaart.

Het formulier №030-1 / y-02 staat op personen die lijden aan psychiatrische ziekten en drugsverslaving. Het werd goedgekeurd in de Orde van het Ministerie van Gezondheid van de Russische Federatie 2002 nr. 420.

Hoe is het gevuld?

Tijdens het eerste beroep van een persoon op de kliniek, zal het register de gegevens invullen op de voorpagina. Maar een poliklinische patiëntkaart kan alleen door artsen worden ingevuld.

Als de patiënt tot de categorie van federale begunstigden behoort, wordt "L" op het kaartnummer aangebracht. De arts moet een gepaste registratie maken van het bezoek van elke patiënt aan de kliniek.

Polikliniekkaart weerspiegelt:
⦁ hoe de ziekte verloopt;
⦁ welke diagnostische en therapeutische maatregelen consequent worden uitgevoerd door de behandelende arts.

De opname wordt netjes, in het Russisch, in de juiste sectie zonder afkortingen uitgevoerd. Indien nodig, iets om te repareren, het wordt gedaan onmiddellijk na de fout en moet worden gecertificeerd door een medische handtekening.
Latijn kan worden gebruikt om de namen van medicijnen te schrijven.

De gezondheidswerker vult het eerste blad in het register in op basis van de gegevens uit de identiteitsdocumenten van de patiënt. Grafieken van de werkplek en posities worden geregistreerd volgens de patiënt. Op het formulier staan ​​aanbevelingen voor het invullen van elke sectie.

Vulprincipes

Wanneer een polikliniekkaart is voltooid, moeten enkele basisprincipes in gedachten worden gehouden.

Het moet in chronologische volgorde worden beschreven:
⦁ in welke toestand de patiënt naar een dokter is gekomen;
⦁ welke diagnostische en therapeutische procedures zijn uitgevoerd;
⦁ behandelingsresultaten;
⦁ omstandigheden van fysieke, sociale en andere aard die de patiënt beïnvloeden tijdens pathologische veranderingen in zijn welzijn;
⦁ de aard van de aanbevelingen aan de patiënt, afgegeven aan het einde van het onderzoeks- en behandelingsproces.

De arts moet alle wettelijke aspecten naleven bij het invullen van het formulier.

Een polikliniekkaart bestaat uit formulieren waarop lange- en operationele informatie wordt vastgelegd.

De informatie voor de lange termijn die op de te verlijmen vellen staat, omvat:
Informatie gekopieerd van een identiteitsdocument;
⦁ bloedgroep met Rh-factor;
⦁ informatie over vroegere infectieziekten en allergische reacties;
⦁ definitieve diagnoses;
⦁ resultaten van preventieve onderzoeken;
⦁ lijst met voorgeschreven verdovende middelen.

Operationele informatie wordt ingevoerd op de inserts, waar de resultaten van de initiële behandeling en secundaire bezoeken van de districtsarts, smal profielartsen en overleg met het hoofd van de afdeling worden vastgelegd.

Extract van ambulante kaart

De verklaring verwijst naar het medische gezondheidscertificaat voor formulier 027 / y, dat tot de tweede groep medische dossiers behoort. Het bevat informatie over ziekten in het verleden tijdens de ambulante behandeling.

Het doel, evenals alle documentatie van deze groep, is de implementatie van operationele gegevensuitwisseling over de gezondheid van patiënten, wat helpt om de individuele stadia van sanitaire, preventieve en therapeutische maatregelen met elkaar te verbinden.

Een uittreksel kan door de patiënt aan de werkgever worden verstrekt om informatie te verschaffen over het verloop van de ambulante behandeling. Het is niet onderworpen aan betaling, maar wordt samen met de ziektelijst gegeven, als de laatste wordt afgegeven voor meer dan een maand.

Met dit document kunt u vrij van werk in onderwijsinstellingen.

Het uittreksel bevat informatie over de patiënt, met vermelding van het aantal medpolen, vermelding van zijn klachten, de symptomen van de ziekte, de resultaten van medische onderzoeken en onderzoeken, evenals de primaire diagnose.

Alle informatie moet volledig overeenstemmen met degene die de polikliniekkaart bevat.

Het uittreksel kan worden gebruikt om verdere medische procedures toe te wijzen.

Polikliniek Patiëntenkaart

In het werk van de polikliniekarts is de volledigheid en juistheid van het invullen van een poliklinische kaart van een patiënt van groot belang, aangezien het als bewijsmateriaal voor de rechter dient wanneer het zowel civiele als strafrechtelijke zaken betreft, de basis is voor het uitvoeren van een forensisch medisch onderzoek, dient als basis voor de betaling van medische diensten; berekening van de betaling, medisch en economisch onderzoek, medische en economische controle en onderzoek van de kwaliteit van de medische zorg op grond van de verplichte medische verzekering.

Federale wet van 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Op basis van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie" bevat niet het concept van medische documentatie. In de medische encyclopedie verwijst medische documentatie naar een systeem van documenten met een vaste vorm, bedoeld voor het vastleggen van gegevens uit medische, diagnostische, preventieve, sanitaire en hygiënische en andere maatregelen, evenals voor de compilatie en analyse ervan. Medische documentatie is boekhouding en rapportage, evenals boekhouding en afwikkeling. In de medische dossiers staat een beschrijving van de toestand van de patiënt, zijn diagnose, medische en diagnostische aanbevelingen. Een poliklinische kaart is misschien wel het centrale primaire medische dossier. Aanvullende interessante informatie wordt weerspiegeld in onze andere artikelen: "Medische documentatie: status en typen" en "Boekhouding, opslag en uitvoering van medische documentatie".

Nieuwe vorm van ambulante kaart

In maart 2015 begon een nieuwe bestelling te werken, waarbij de gestandaardiseerde vormen van medische dossiers die in ambulante instellingen worden gebruikt, en de procedure voor het invullen ervan worden gereguleerd. Dit is een belangrijke stap in de richting van een elektronisch medisch dossier, omdat er uniforme normen voor de registratie van gegevens worden vastgelegd, die de continuïteit tussen medische organisaties zullen waarborgen. Dit is een nieuwe Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 15 december 2014 Nr. 834n "Na goedkeuring van uniforme vormen van medische documentatie gebruikt in poliklinische omstandigheden en de procedure voor het invullen daarvan" die werd goedgekeurd: Formulier nr. 025 / y "Medische kaart van een patiënt die medische zorg ontvangt in ambulante omstandigheden", de procedure voor het invullen van het registratieformulier nr. 025 / y "Medische kaart van een patiënt die poliklinische zorg ontvangt", evenals het paspoort van de patiënt die ambulante zorg ontvangt en de procedure voor het invullen ervan. Dit document definieert dat "Boekhoudingsformulier nr. 025 / y" Medische kaart van een patiënt die medische zorg in ambulante omstandigheden ontvangt "(hierna de kaart genoemd), het belangrijkste medische dossier is van een medische organisatie (andere organisatie) die medische zorg verleent in poliklinische omstandigheden aan de volwassen bevolking (hierna - de medische organisatie) ". In vergelijking met het momenteel geannuleerde boekhoudingsformulier goedgekeurd door het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 nr. 255 "De procedure voor het verlenen van eerstelijnsgezondheidszorg aan burgers die in aanmerking komen voor een pakket sociale diensten (zoals gewijzigd en aangevuld) ", De vorm van de kaart is aanzienlijk veranderd, hij is zinvoller geworden, de punten en subparagrafen moeten worden gespecificeerd, die moeten worden ingevuld. Eerder was de vorm van vele records nog steeds ter beoordeling van de arts. Daarnaast werd het verplicht om consulten op de voorgeschreven manier te voltooien met consultaties van gespecialiseerde artsen, hoofd van de afdeling, informatie over de vergadering van de medische commissie, het nemen van röntgenblootstelling, het stellen van een diagnose met behulp van ICD-10, de procedure voor het verkrijgen van observatie van de patiënt.

In gespecialiseerde medische organisaties of hun structurele onderverdelingen volgens de profielen: oncologie, fthisiologie, psychiatrie, psychiatrie-narcologie, dermatologie, tandheelkunde en orthodontie, en een aantal anderen vullen hun registratievormen van polikliniekkaarten in. Bijvoorbeeld: Formulier nr. 043-1 / y "Medische kaart van een orthodontische patiënt", formulier nr. 030 / y "Controlekaart voor klinische waarneming", goedgekeurd door dezelfde bestelling, registratieformulier nr. 030-1 / y-02 "Kaart die voor psychiatrische (narcologische) kaart is aangevraagd ) met hulp ", goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie nr. 420 van 31 december 2002," Vorm van een insert in de medische kaart van een poliklinische (intramurale) patiënt bij gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken ", goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland nr. 107n van 30 augustus 2012, enz.

De procedure voor het invullen van de patiëntenkaart

De titelpagina wordt ingevuld bij de receptie wanneer de patiënt voor het eerst contact opneemt met de medische organisatie. Latere registraties worden uitsluitend bijgehouden door de arts, medische hulpverleners met secundaire medische opleiding, die een onafhankelijke receptie leiden, een register invullen van patiënten die medische zorg ontvangen in een polikliniekomgeving. Kaarten van burgers die recht hebben op een pakket sociale diensten zijn gemarkeerd met een "L" (naast het kaartnummer). De kaart geeft de aard van het verloop van de ziekte weer (verwondingen, vergiftiging), evenals alle diagnostische en therapeutische maatregelen die zijn uitgevoerd door de behandelend arts, vastgelegd in hun volgorde. De kaart is gevuld voor elk bezoek aan de patiënt. Het wordt uitgevoerd door de relevante secties in te vullen. Records worden in het Russisch gemaakt, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties worden onmiddellijk uitgevoerd, bevestigd door de handtekening van de arts die de kaart invult. Je kunt de namen van drugs in het Latijn schrijven.

Bij het invullen van de titelpagina worden identiteitsbewijzen gebruikt, namelijk: voor burgers van Rusland - een paspoort van een inwoner van de Russische Federatie, voor een zeeman van een koopvaardijschip - een identiteitskaart van een zeeman, voor een soldaat van de Russische Federatie - een identiteitskaart van een soldaat van de Russische Federatie een persoon volgens een internationaal verdrag van de Russische Federatie, voor een vluchteling - een certificaat van overweging van de aanvraag of een certificaat van een vluchteling, voor staatloze personen - een vergunning voor tijdelijk verblijf dat wil zeggen, residentie, documenten, certificaten erkend als het gezicht van de persoon zonder burgerschap in overeenstemming met de internationale verdragen van de Russische Federatie.

De plaats van werk en positie wordt aangegeven volgens de patiënt.

Het invullen van de resterende items is meestal niet moeilijk, omdat er tekstberichten over hun doel zijn.

Elektronisch medisch dossier

Ter vergemakkelijking van de interactie tussen specialisten, medische organisaties, om de continuïteit in het onderzoek en de behandeling te waarborgen, om een ​​kans om ervaringen uit te wisselen is ontworpen elektronische medische kaart. Een proefproject voor de ontwikkeling en het testen ervan is momenteel aan de gang. De status van een elektronisch medisch dossier als een enkel document is niet bij wet vastgelegd. In het document worden gebruikte papiermedia gebruikt.

De nieuwe elektronische dienst is ontworpen om reguliere (inclusief archiverings) opslag te bieden en biedt geautoriseerde gebruikers, softwarediensten en applicaties met onlinetoegang tot gestandaardiseerde elektronische medische documenten en informatie als onderdeel van een geïntegreerd elektronisch medisch dossier.

Het geïntegreerde elektronische medische dossier verzamelt medische informatie verkregen van medische organisaties van alle niveaus en wordt door deze organisaties ter bewaring daarin aangeboden.

De gegevensbronnen voor het geïntegreerde elektronische medische dossier zijn medische informatiesystemen van het geïntegreerde elektronische medische dossier van medische organisaties ter ondersteuning van het beheer van het elektronische medische dossier van de patiënt, dat gepersonaliseerde demografische gegevens en informatie over de gezondheid van de burger, behandelplannen, afspraken en resultaten van medische, diagnostische, preventieve, rehabilitatie, sanitaire en hygiënische en andere activiteiten.

Naast medische documenten bevat een geïntegreerd elektronisch medisch dossier een integrale geschiedenis van het leven van een patiënt, inclusief demografische en vitale informatie, gegevens over verzoeken, ziekenhuisopnames, chirurgische ingrepen, vaccinaties, sociaal significante ziekten, handicaps en andere gereguleerde informatie.

Om de bescherming van persoonlijke gegevens tegen ongeoorloofde toegang en de integriteit van de overgedragen gegevens te waarborgen, bevatten de documenten in het geïntegreerde elektronische medische dossier de elektronische handtekening van de medische hulpverlener en / of (afhankelijk van de voorschriften) de medische organisatie die het medische document heeft ingediend voor gebruik in het geïntegreerde elektronische medische dossier.

Gebruikers van het systeem zijn:

  • medische organisaties, een arts (inclusief privé-artsen) en andere medische hulpverleners die verplicht zijn de medische vertrouwelijkheid te respecteren en medische informatie van een geïntegreerde elektronische medische kaart gebruiken in het belang van de diagnose, behandeling of preventie van een patiënt (het onderwerp van een geïntegreerde elektronische medische kaart);
  • onderwerpen van een geïntegreerd elektronisch medisch dossier, die alleen toegang hebben tot hun geïntegreerd elektronisch medisch dossier;
  • andere personen en organisaties die mogelijk onpersoonlijke of geaggregeerde informatie krijgen ten behoeve van wetenschappelijk of educatief werk, analyse of planning van zorgactiviteiten.

De identificatie en authenticatie van de gebruikers van het informatiesysteem wordt uitgevoerd met behulp van de middelen van een gekwalificeerde elektronische handtekening die functioneert in het kader van de Common Trust Space. De informatie in deze sectie is afkomstig van de website van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-istme

Kwaliteitscriteria voor het invullen van een polikliniekkaart

De wetgever regelt niet de specifieke inhoud van elk medisch dossier. Ze moeten consistent, logisch en attent zijn. Om "klachten" van de toezichthoudende autoriteiten te voorkomen, worden de klachten van de patiënt het meest volledig aangegeven, gebruikmakend van alle kenmerken, beschrijft het verloop van de ziekte vanaf het moment van verschijnen tot het bezoek, specificeert de kenmerken van het leven die bijdragen aan de ziekte, de algemene toestand van de patiënt en met name zorgvuldig de toestand van het ziektegebied. De diagnose is gesteld volgens de internationale classificatie van ziekten (ICD-10), de complicaties en bijbehorende ziekten zijn geïndiceerd. Geregistreerde afspraken (onderzoeken, consulten), medicijnen, fysiotherapie, afgifte van een invaliditeitscertificaat, certificaten en voorkeursvoorschriften worden genoteerd. Onderzoek en behandeling moeten voldoen aan de normen voor medische zorg voor deze ziekte, goedgekeurd door het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie in overeenstemming met art. 37 van de federale wet van 21.11.2011 Nr. 323-ФЗ "Op basis van de bescherming van de gezondheid van burgers in de Russische Federatie", klinische aanbevelingen (behandelprotocollen) over de verstrekking van medische zorg ontwikkeld en goedgekeurd door medische professionele non-profitorganisaties (deel 2 van artikel 76 van de federale wet van 21 november 2011 nr. 323-FZ "Over de grondbeginselen van de bescherming van de gezondheid van burgers in de Russische Federatie"), voldoen aan de kwaliteitscriteria voor het invullen van medische documentatie goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie op 7 juli 2015 nr. 422an "Na goedkeuring van criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van medische zorg" (vanaf 1 juli 2017 zullen nieuwe criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van medische zorg, goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 15 juli 2016 nr. 520n) van kracht worden. Criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van medische zorg ").

Namelijk: alle rubrieken op de polikliniekkaart moeten als afzonderlijk document worden ingevuld, er moet informatie zijn over de beschikbaarheid van geïnformeerde vrijwillige toestemming voor medische interventies, evenals weigeringen van hen, informatie over het onderzoeksplan en de behandeling van de patiënt, rekening houdend met de klinische diagnose, de toestand van de patiënt, het verloop van de ziekte, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, de complicaties van de ziekte en de resultaten van diagnostiek en behandeling uitgevoerd op basis van medische zorgstandaarden, procedures medische zorg, klinische aanbevelingen (behandelprotocollen), informatie over het voorschrijven en voorschrijven van geneesmiddelen volgens de vastgestelde procedure (Beschikking van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 20 december 2012 Nr. 1175n "Na goedkeuring van de procedure voor het voorschrijven en voorschrijven van geneesmiddelen, evenals receptformulieren op geneesmiddelen, de volgorde van registratie van deze formulieren, hun boekhouding en opslag ") en anderen.

Bij herhaalde bezoeken van de patiënt wordt de dynamiek van het beloop van de ziekte op dezelfde manier beschreven, waarbij vooral de nadruk wordt gelegd op de veranderingen ten opzichte van het vorige bezoek. Geënsceneerde epicrises worden opgesteld op een poliklinische kaart, er wordt overleg gepleegd met het hoofd van de afdeling, conclusies van de medische commissie, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van geneesmiddelen voor medisch gebruik en het gebruik van medische hulpmiddelen zoals besloten door de medische commissie van de medische organisatie (clausule 4.7 "Procedure voor het opzetten en uitvoeren van een medische commissie van een medische organisatie" goedgekeurd Orde van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland van 5 mei 2012 Nr. 502n), specificeert informatie over het uitgevoerde onderzoek van tijdelijke invaliditeit ernom observatie gegevens over ziekenhuisopnames en ongeveer de operatie op een poliklinische basis, voor ontvangen stralingsdoses tijdens X-ray onderzoek, en anderen.

Punt 35 wordt gebruikt om de epicrisis vast te leggen. Opgemerkt moet worden dat het wordt afgegeven in geval van verlaten van het servicegebied van de medische organisatie of in geval van overlijden (postume epicrisis).

In het geval van pensionering, wordt het tweede exemplaar van de epicrisis naar de medische organisatie gestuurd op de plaats van medische waarneming van de patiënt of aan de patiënt.

In het geval van de dood van de patiënt, wordt een postume epicrisis gemaakt, die alle ziekten, verwondingen, operaties weergeeft, postume eindige rubricatie (verdeeld in secties) diagnose gesteld; vermeld de serie, het nummer en de uitgavedatum van het registratieformulier "Medical Death Certificate", evenals alle doodsoorzaken die daarin zijn vastgelegd.

Toegang tot informatie op de polikliniekkaart

Alle informatie op de polikliniekkaart zijn medische geheimen. d.w.z. de bekendmaking ervan is niet toegestaan, inclusief na het overlijden van een persoon op basis van deel 1, 2 van artikel 13 van de federale wet van 21.11.2011 nr. 323 - "Over de beginselen van de gezondheidsbescherming van burgers in de Russische Federatie". Het contact opnemen met de kliniek is ook van toepassing op de medische vertrouwelijkheid. Deel 4 van het bovenstaande artikel geeft de categorieën personen aan die zonder medische toestemming van de patiënt informatie uit medische dossiers ontvangen. Benadrukt moet worden dat werkgevers, advocaten, notarissen niet het recht hebben om deze informatie te ontvangen zonder de toestemming van de patiënt. Lees meer hierover in een ander artikel van de FACULTEIT van de medische wet "Het recht van de patiënt op medische vertrouwelijkheid."

Het recht van de patiënt om informatie op de polikliniekkaart te ontvangen

Deel 4 van Art. 22 van de federale wet van 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Op basis van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie", staat vast dat een patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger het recht heeft om direct kennis te maken met medische documentatie die zijn gezondheidstoestand weergeeft, op de wijze voorgeschreven door het bevoegde federale uitvoerende lichaam autoriteiten en ontvangen op basis van dergelijk documentatieadvies van andere professionals.

De patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger heeft het recht om, op basis van een schriftelijke aanvraag, medische documenten te ontvangen die de staat van gezondheid, hun kopieën en uittreksels uit medische documenten weergeven. De gronden, procedure en termijnen voor het indienen van medische documenten (hun kopieën) en uittreksels daarvan worden vastgesteld door het bevoegde federale uitvoeringsorgaan (deel 5 van artikel 22 van de federale wet nr. 323 "Op grond van de bescherming van de volksgezondheid in de Russische Federatie"). De voorgeschreven procedure voor het verstrekken van medische documentatie aan de patiënt is nog niet goedgekeurd. De wet heeft de redenen voor weigering niet vastgesteld of niet om de patiënt medische documenten te verstrekken. De medische organisatie is dus verplicht om de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger medische documenten ter beoordeling voor te leggen. In een schriftelijke verklaring is de patiënt niet verplicht het doel uit te leggen waarvoor hij medische documenten nodig heeft. De kosten voor het maken van kopieën van medische dossiers zijn niet bij wet geregeld, een aanvraag voor de afgifte van documenten moet worden geregistreerd in het register van inkomende documenten en kopieën van documenten die door de aanvrager zijn ontvangen in het register van uitgaande documenten. Tot op heden is de procedure voor het verkrijgen van de originele polikliniekkaart niet verstrekt.

In rechte is de wettelijke vertegenwoordiger van een patiënt die wettelijk onbekwaam is verklaard voor de rechtbank (als gevolg van een psychische stoornis) zijn voogd; erkend als gedeeltelijk bekwaam - zijn gevolmachtigde (artikel 29, 30 van het Burgerlijk Wetboek van de Russische Federatie). De wettelijke vertegenwoordigers van minderjarige patiënten zijn hun ouders, voogden, verzorgers. Andere personen kunnen medische dossiers verkrijgen op basis van de volmacht van een patiënt. Gebaseerd op het principe van rationaliteit, zou de termijn tot 10 dagen moeten zijn, analoog met de periode die door de wet wordt toegestaan ​​om aan individuele consumentenvereisten te voldoen. Schending van het recht van de patiënt in de vorm van een onwettige weigering of niet-verstrekking van medische documenten aan de patiënt kan niet alleen administratieve, maar ook strafrechtelijke aansprakelijkheid van ambtenaren inhouden. Artikel 5.39 van het wetboek van administratieve overtredingen van de Russische Federatie voorziet in aansprakelijkheid voor de onwettige weigering om een ​​burger op de voorgeschreven manier documenten, materialen die zijn rechten en belangen beïnvloeden, of laattijdige verstrekking van dergelijke documenten, materiaal in de vorm van een boete. Er kan ook een strafrechtelijke aansprakelijkheid zijn op grond van artikel 140 van het Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie voor de onwettige weigering van een ambtenaar om documenten en materialen te verstrekken die zijn verzameld op de voorgeschreven wijze die de rechten en vrijheden van de burger rechtstreeks aantasten, of die de burger onvolledige of opzettelijk onjuiste informatie verstrekken als deze daden zijn veroorzaakt schade toebrengen aan de rechten en legitieme belangen van burgers

Gevallen van verantwoordelijkheid

Aangezien het de primaire medische documentatie is die de feiten en gebeurtenissen certificeert die vanuit juridisch oogpunt belangrijk zijn, voorziet de huidige wetgeving in administratieve en strafrechtelijke aansprakelijkheid in de volgende gevallen:

  • overtreding van de regels voor opslag, werving, registratie of gebruik van archiefdocumenten, met uitzondering van de gevallen bedoeld in artikel 13.25 van deze Code (artikel 13.20 van het Wetboek van de Russische Federatie inzake administratieve overtredingen);
  • officiële vervalsing: het verstrekken van officiële informatie in de officiële documenten van valse informatie, alsmede het aanbrengen van correcties op de gespecificeerde documenten, het verstoren van de feitelijke inhoud ervan, indien deze handelingen werden gepleegd uit huurling of ander persoonlijk belang (bij gebrek aan bewijs van een misdrijf, voorzien in lid 1 van artikel 292.1 van deze Code) (artikel 292 Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie);
  • de ontvoering, vernietiging, beschadiging of verzwijging van officiële documenten, zegels of zegels, gepleegd uit huurling of ander persoonlijk belang (deel 1 van artikel 325 van het Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie);
  • vervalsing van bewijsmateriaal in een civiele zaak door een persoon die bij de zaak betrokken is, of zijn vertegenwoordiger (artikel 303 van het Wetboek van Strafrecht van de Russische Federatie).

Ook kan het onjuist invullen van een polikliniekkaart door de toezichthoudende autoriteit worden gekwalificeerd op grond van artikel 14.1 of 19.20 van de Administratieve Code van de Russische Federatie als een schending van de vergunningsvereisten bij de uitvoering van medische activiteiten.

Tot slot moet worden benadrukt dat onvoldoende beheer van de ambulante kaart de medische organisatie gewoonlijk niet toestaat om zijn positie in de rechtbank te bewijzen en de zaak te winnen. En toch is de houdbaarheid van een polikliniekkaart 5 jaar. Lees meer over het bewaren van medische dossiers en de regels voor de vernietiging ervan in ons andere artikel, "De bewaartermijnen voor medische dossiers."

Vorige Artikel

Waarom ruikt urine sterk?

Volgende Artikel

Leverziekten