Chronische auto-immune hepatitis

Diëten

Chronische autoimmuun hepatitis - een progressieve chronische leverziekte, die wordt gekenmerkt door necrose van levercellen (hepatocyten), inflammatie en fibrose van hepatische parenchym met de geleidelijke ontwikkeling van cirrose en leverfalen, ernstige immuunstoornissen en ook heeft uitgesproken extrahepatische manifestaties en een hoge activiteit van de werkwijze. In de medische literatuur wordt het onder verschillende namen beschreven: actieve juveniele cirrose, lupoïde hepatitis, subacute hepatitis, subacute hepatische necrose, enz.

Over de auto-immune oorsprong van hepatitis wijst op de aanwezigheid van auto-antilichamen en uitgesproken extrahepatische manifestaties. Maar deze tekenen worden niet altijd waargenomen, en daarom wordt in alle gevallen van hepatitis, wanneer virale infectie, erfelijke ziekten, metabole stoornissen en de werking van hepatotoxische stoffen worden uitgesloten, idiopathische hepatitis gediagnosticeerd. De oorzaak van deze hepatitis is vaak onduidelijk (veel van hen zijn waarschijnlijk van een auto-immuunziekte). Vrouwen ontwikkelen auto-immuun hepatitis 8 keer vaker dan mannen. De ziekte komt vooral voor bij meisjes en jonge vrouwen van 15-35 jaar.

etiologie

De etiologie van de ziekte is niet duidelijk. Waarschijnlijk hebben patiënten een erfelijke aanleg voor auto-immuunziekten en selectieve leverbeschadiging is geassocieerd met de werking van externe factoren (verschillende hepatotoxische stoffen of virussen). Er zijn gevallen van de ontwikkeling van chronische auto-immune hepatitis na acute virale hepatitis A of acute virale hepatitis B.

De auto-immuunziekte van de ziekte wordt bevestigd door:

  • de prevalentie van CD8-lymfocyten en plasmacellen in het inflammatoire infiltraat;
  • de aanwezigheid van auto-antilichamen (antinucleaire, thyreostatica, voor het gladstrijken van spieren en andere autoantigenen);
  • hoge prevalentie in patiënten en hun verwanten van andere auto-immuunziekten (b.v. chronische lymfocytische thyroiditis, reumatoïde artritis, auto-immune hemolytische anemie, ulceratieve colitis, chronische glomerulonefritis, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, syndroom van Sjogren);
  • detectie bij patiënten met HLA-haplotypen geassocieerd met auto-immuunziekten (bijvoorbeeld HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 en HLA-DRw4);
  • de effectiviteit van therapie met glucocorticoïden en immunosuppressiva.

pathogenese

De ziekte is geassocieerd met primaire aandoeningen van het immuunsysteem, die zich manifesteren door de synthese van antinucleaire antilichamen, antilichamen gericht tegen gladde spieren (in het bijzonder tegen actine), op verschillende componenten van de levermembranen en op oplosbaar hepatisch antigeen. Naast genetische factoren is de trigger-rol van hepatotrope virussen of hepatotoxische middelen vaak belangrijk voor het optreden van de ziekte.

De invloed op hepatocyten van immuunlymfocyten als een manifestatie van antilichaamafhankelijke cytotoxiciteit speelt een belangrijke rol in de pathogenese van leverschade. Afzonderlijke provocerende factoren, genetische mechanismen en details van pathogenese worden niet goed begrepen. Primaire aandoeningen van het immuunsysteem in auto-immune hepatitis bepalen de algemene aard van de ziekte en de aanwezigheid van een groot aantal extrahepatische manifestaties die systemische lupus erythematosus kunnen lijken op (vandaar de oude naam - "lupoide hepatitis").

Detectie van auto-antilichamen roept interessante vragen op over de pathogenese van auto-immune hepatitis. Patiënten beschreven antinucleaire antilichamen, anti-gladde spier (antilichaam tegen actine) microsomaal antilichaam antigenen levermicrosomen renale antigenen, antilichamen tegen hepatische oplosbaar antigeen en antilichaam aan asialoglikoproteidov ( "hepatisch lectine") en antilichaam tegen het andere membraanreceptoren eiwitten van hepatocyten. Sommige van deze antilichamen zijn van diagnostische waarde, maar hun rol in de pathogenese van de ziekte is onduidelijk.

Extrahepatische manifestaties (artralgie, artritis, huid allergische vasculitis en glomerulonefritis) als gevolg van verminderde humorale immuniteit - blijkbaar, is de afzetting van circulerende immuuncomplexen in de vaatwanden, gevolgd door complement activatie die leidt tot ontsteking en weefselbeschadiging. Als virale hepatitis circulerende immuuncomplexen antigenen van virussen bevatten, is de aard van circulerende immuuncomplexen bij chronische auto-immune hepatitis niet vastgesteld.

Afhankelijk van de prevalentie van verschillende auto-antilichamen, worden drie soorten auto-immune hepatitis onderscheiden:

  • Bij type I worden antinucleaire antilichamen en uitgesproken hyperglobulinemie gedetecteerd. Het komt voor bij jonge vrouwen en lijkt op systemische lupus erythematosus.
  • Bij type II worden antilichamen tegen microsomale antigenen van de lever en de nieren (anti-LKM1) gedetecteerd in de afwezigheid van antinucleaire antilichamen. Het wordt vaak gevonden bij kinderen en komt het meest voor in de Middellandse Zee. Sommige auteurs identificeren 2 varianten van chronische auto-immune hepatitis type II: - Type IIa (eigenlijk auto-immuun) komt vaker voor bij jonge inwoners van West-Europa en het Verenigd Koninkrijk; het wordt gekenmerkt door hyperglobulinemie, hoge anti-LKM1-titer en verbetering in behandeling met glucocorticoïden; - type IIb wordt geassocieerd met hepatitis C en komt vaker voor bij oudere inwoners van de Middellandse Zee; zijn niveau van globulines is normaal, de titer van anti-LKM1 is laag en interferon-alfa wordt met succes voor de behandeling gebruikt.
  • Bij type III zijn er geen antinucleaire antilichamen en anti-LKM1, maar antilichamen tegen een oplosbaar hepatisch antigeen worden gevonden. In de regel zijn vrouwen ziek en het klinische beeld is hetzelfde als bij chronische auto-immuun type I hepatitis.

morfologie

Een van de belangrijkste morfologische kenmerken van chronische auto-immune hepatitis is portale en periportale infiltratie met betrokkenheid van parenchymcellen in het proces. In het vroege stadium van de ziekte wordt een groot aantal plasmacellen gedetecteerd, in de portaalvelden - fibroblasten en fibrocyten - wordt de integriteit van de grensplaat geschonden.

Focale necrose van hepatocyten en dystrofische veranderingen worden relatief vaak gevonden, waarvan de ernst zelfs binnen één lobule kan variëren. In de meeste gevallen is er een schending van de lobulaire structuur van de lever met overmatige fibrogenese en de vorming van cirrose van de lever. Misschien de vorming van macronodulaire en micronodulaire cirrose.

Volgens de meeste auteurs heeft cirrose meestal de kenmerken van macronodulair en wordt vaak gevormd op de achtergrond van de ongedempte activiteit van het ontstekingsproces. Veranderingen in hepatocyten worden weergegeven door hydropische, minder vaak vette dystrofie. Periportale hepatocyten kunnen glandulaire (glandulaire) structuren vormen, zogenaamde rozetten.

symptomen

De rijkste klinische symptomen en het ernstige verloop van de ziekte zijn kenmerkend voor auto-immune hepatitis. Aanwezig in verschillende combinaties zijn uitgesproken dyspeptische, asteno-vegetatieve syndromen, evenals manifestaties van "klein leverfalen", cholestase is mogelijk.

De initiële klinische manifestaties zijn niet te onderscheiden van die bij chronische virale hepatitis: zwakte, dyspeptische stoornissen, pijn in het rechter hypochondrium. Intense geelzucht ontwikkelt zich snel bij alle patiënten. Bij sommige patiënten in het begin van de ziekte openbaarde extrahepatische symptomen: koorts, pijn in botten en gewrichten, hemorragische uitslag op de huid van de benen en voeten, tachycardie, verhoogde ESR tot 45-55 mm / uur - die soms als reden voor een verkeerde diagnose systemische lupus erythematosus dienen, reuma, myocarditis, thyreotoxicose.

De progressie van hepatitis gaat gepaard met een toename van de ernst van de toestand van de patiënten en wordt gekenmerkt door progressieve geelzucht; koorts die 38-39 ° C bereikt en gecombineerd met een toename van de ESR tot 60 mm / uur; gewrichtspijn; terugkerende purpura, gemanifesteerd door hemorrhagische uitslag; nodulair erytheem, etc.

Chronische auto-immune hepatitis is een systemische ziekte. Alle patiënten met endocriene stoornissen: amenorroe, hirsutisme, acne en striae op de huid - de nederlaag van de sereuze membranen en interne organen: pleuritis, myocarditis, colitis ulcerosa, glomerulonefritis, iridocyclitis, letsels van de schildklier. Bloedpathologische veranderingen zijn kenmerkend: hemolytische anemie, trombocytopenie, - gegeneraliseerde lymfadenopathie. Sommige patiënten ontwikkelen pulmonaire en neurologische aandoeningen met episoden van "minder ernstig" leverfalen. Hepatische encefalopathie ontwikkelt zich alleen in de terminale fase.

Bij alle patiënten werd een toename van het niveau van bilirubine (tot 80-160 μmol / l), aminotransferasen en stoornissen van het eiwitmetabolisme waargenomen. Hypergammaglobulinemie bereikt 35-45%. Tegelijkertijd wordt hypoalbuminemie gedetecteerd onder 40% en vertraagt ​​het de retentie van bromsulfaleïne. Trombocytopenie en leukopenie ontwikkelen zich in de late stadia van de ziekte. Bij 50% van de patiënten worden LE-cellen, antinucleaire factor, weefselantistoffen tegen gladde spieren, maagslijmvlies, hepatische tubuluscellen en leverparenchym gevonden.

cursus

Auto-immuun chronische hepatitis wordt vaak gekenmerkt door een continu recidiverend beloop, de snelle vorming van cirrose en de ontwikkeling van leverfalen. Exacerbaties komen vaak voor en gaan gepaard met geelzucht, koorts, hepatomegalie, hemorrhagisch syndroom, enz. Klinische remissie gaat niet gepaard met normalisatie van biochemische parameters. Herhaalde exacerbaties treden op bij minder ernstige symptomen. Bij sommige patiënten kunnen verschijnselen van andere auto-immuunletsels van de lever, primaire biliaire cirrose en (of) primaire scleroserende cholangitis verschijnen, wat gronden geeft om dergelijke patiënten op te nemen in de groep personen die lijden aan kruis (overlap) -syndroom.

Milde vormen van de ziekte, wanneer alleen stapsnecrose wordt gedetecteerd tijdens een biopsie, maar er zijn geen brugnecrose, ze worden zelden cirrose van de lever; spontane remissies afgewisseld met exacerbaties kunnen optreden. In ernstige gevallen (ongeveer 20%), wanneer de activiteit van aminotransferasen meer dan 10 keer hoger is dan de norm, wordt ernstige hyperglobulinemie opgemerkt en tijdens biopsie worden gebrugde en multilobulaire necrose en tekenen van cirrose gevonden, tot 40% van de onbehandelde patiënten overlijdt binnen 6 maanden.

De meest ongunstige prognostische symptomen zijn de detectie van multilobulaire necrose in de vroege stadia van de ziekte en hyperbilirubinemie, die vanaf het begin van de behandeling 2 weken of langer aanhoudt. De doodsoorzaken zijn leverfalen, levercoma, andere complicaties van cirrose van de lever (bijvoorbeeld bloedingen van spataderen) en infecties. Op de achtergrond van cirrose kan hepatocellulair carcinoom ontstaan.

diagnostiek

Laboratoriumstudies. Laboratoriummanifestaties van cytolytische en mesenchymale-inflammatoire, minder vaak cholestatische syndromen worden in verschillende combinaties bepaald. Voor auto-immune hepatitis, een typisch uitgesproken toename van gamma-globuline en immunoglobuline M, evenals de detectie van verschillende antilichamen door de enzymimmuuntestmethode: anti-nucleair en gericht op glad spierweefsel, oplosbaar hepatisch antigeen, hepato-renale microsomale fractie. Bij veel patiënten met auto-immune hepatitis worden LE-cellen en antinucleaire factor gevonden in een lage titer.

Instrumentele diagnostiek. Ultrageluid (VS), computertomografie, scintigrafie toepassen. Een leverbiopsie is vereist om de ernst en aard van morfologische veranderingen te bepalen.

De diagnose. Belangrijke klinische syndromen worden onderscheiden, extrahepatische manifestaties van de ziekte worden aangegeven en, indien nodig, de mate van Child-Pugh-hepatocellulaire disfunctie.

Een voorbeeld van een diagnose: Chronische auto-immuunhepatitis met overwegend cytolytische en mesenchymale-inflammatoire syndromen, acute fase, immuun thyroïditis, polyarthralgie.

reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus, de klinische manifestaties daarvan (arthritis, artralgie, pleura laesies, lever en nieren) kan een oorzaak van foutieve diagnose - differentiële diagnose van chronische virale hepatitis en auto-immuun hepatitis, is levercirrose met bindweefselziekten uitgevoerd.

  • Reumatoïde artritis is, in tegenstelling tot chronische virale hepatitis, een chronische systemische symmetrische laesie van de gewrichten met reumatoïde factor in het bloed. Bij reumatoïde artritis tonen bilateraal symmetrische verlies van metacarpofalangeale, proximale interfalangeale, metatarsofalangeale en anderen. Verbindingen met periarticulaire osteoporose, gewrichtseffusie in drie gebieden, erosie en botontkalking. Extra-articulaire manifestaties zijn mogelijk: reumatoïde knobbeltjes op de huid, myocarditis, exudatieve pleuritis. Leverfunctie is meestal normaal.
  • Systemische lupus erythematosus is een chronische systemische ziekte met onbekende etiologie gekenmerkt door huidveranderingen: erytheem op de wangen en in de achterkant van de neus (vlinder), focussen van discoïde erytheem. Veel patiënten ontwikkelen focale of diffuse veranderingen in het centrale zenuwstelsel: depressie, psychose, hemiparese, enz., - hartletsels: myocarditis en pericarditis, - en nieren: focale en diffuse nefritis. Hypochrome anemie, leukocytose, verhoogde ESR, LE-test, antinucleaire antilichamen worden in het bloed gedetecteerd.
  • Levercirrose is het resultaat van chronische virale hepatitis en wordt gekenmerkt door een schending van de lobulaire structuur met de vorming van pseudo-lobules. Het klinische beeld van de ziekte manifesteert zich, in tegenstelling tot virale hepatitis, door syndromen van portale hypertensie, parenchymale insufficiëntie en hypersplenisme.
  • Primaire biliaire cirrose ontwikkelt zich met langdurige verstoring van de uitstroom van gal uit de lever via het uitscheidingssysteem, gemodificeerd door granulomateus ontstekingsproces dat de interlobulaire galkanalen beïnvloedt. In tegenstelling tot hepatitis leidt biliaire cirrose klinische symptomen jeuk, pijn in de ledematen tijdens de latere stadia van osteoporose en osteomalacie, met botbreuken als gevolg van hypovitaminose D, xanthomatose palmen, billen, benen. De ziekte leidt tot leverfalen of bloedingen, wat de belangrijkste doodsoorzaak van patiënten is.
  • In sommige gevallen moet chronische virale hepatitis worden onderscheiden van goedaardige hyperbilirubinemie: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother-syndroom waarvan de manifestaties hierboven zijn beschreven.

behandeling

Pathogenetische therapie van auto-immune hepatitis is het gecombineerde gebruik van prednison en azathioprine. De basis van de behandeling is glucocorticoïden. Gecontroleerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat bij de benoeming van glucocorticoïden bij 80% van de patiënten de toestand en laboratoriumparameters worden verbeterd, de morfologische veranderingen in de lever worden verminderd; bovendien neemt de overlevingskans toe. Helaas kan behandeling de ontwikkeling van cirrose niet voorkomen.

Het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van patiënten met chronische auto-immune hepatitis is prednison (een prednison-metaboliet gevormd in de lever), dat een breed werkingsspectrum heeft, dat alle soorten metabolisme beïnvloedt en een uitgesproken ontstekingsremmend effect heeft. De afname van de activiteit van hepatitis onder invloed van prednisolon is te wijten aan een directe immunosuppressieve en antiproliferatieve, anti-allergische en antiexudatieve werking.

In plaats van prednisolon, kunt u prednison voorschrijven, wat niet minder effectief is. U kunt beginnen met een dosis van 20 mg / dag, maar in de Verenigde Staten begint u meestal met 60 mg / dag en verlaagt u de dosis geleidelijk tot onderhoud - gedurende de maand - 20 mg / dag. Met hetzelfde succes kunt u een halve dosis prednison (30 mg / dag) in combinatie met azathioprine toedienen in een dosis van 50 mg / dag; de dosis prednison wordt gedurende de maand geleidelijk verlaagd tot 10 mg / dag. Bij gebruik van dit schema gedurende 18 maanden is de frequentie van ernstige, levensbedreigende bijwerkingen van glucocorticoïden verminderd van 66 tot 20% en lager.

Azathioprine heeft een immunosuppressief en cytostatisch effect, onderdrukt de actief prolifererende kloon van immunocompetente cellen en elimineert specifieke ontstekingscellen. Criteria voor de benoeming van immunosuppressieve therapie zijn klinische criteria (ernstig voor hepatitis met geelzucht en ernstige systemische manifestaties), biochemische criteria (verhoogde activiteit van aminotransferasen meer dan 5 keer en het gehalte aan gammaglobulines boven 30%), immunologische criteria (verhoogd IgG-gehalte boven 2000 mg) / 100 ml, hoge titers van antilichamen tegen gladde spieren), morfologische criteria (aanwezigheid van overbrugging of multiforme necrose).

Er zijn twee schema's voor immunosuppressieve behandeling van auto-immune hepatitis.

Het eerste schema. De initiële dagelijkse dosis prednison is 30-40 mg, de duur is 4-10 weken, gevolgd door een geleidelijke verlaging van 2,5 mg per week tot een onderhoudsdosis van 10-15 mg per dag. De dosisvermindering wordt uitgevoerd onder controle van biochemische parameters van activiteit. Als een dosisverlaging een terugval van de ziekte veroorzaakt, wordt de dosis verhoogd. Ondersteunende hormoontherapie moet gedurende een lange tijd (van 6 maanden tot 2 en soms 4 jaar) worden uitgevoerd totdat volledige klinische, laboratorium- en histologische remissie is bereikt. Bijwerkingen van prednisolon en andere glucocorticoïden met langdurige behandeling manifesteren zich door ulceratie van het maagdarmkanaal, steroïde diabetes, osteoporose, Cushing-syndroom, enz. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het gebruik van prednisolon bij chronische auto-immune hepatitis. Relatieve contra-indicaties kunnen maagzweer en darmzweer, ernstige hypertensie, diabetes, chronisch nierfalen zijn.

Het tweede schema. Vanaf het allereerste begin van de hepatitisbehandeling wordt prednison voorgeschreven in een dosis van 15-25 mg / dag en azathioprine in een dosis van 50-100 mg. Azathioprine kan worden voorgeschreven vanaf het moment dat de dosis prednison wordt verlaagd. Het belangrijkste doel van combinatietherapie is het voorkomen van de bijwerkingen van prednison. Onderhoudsdosis prednison is 10 mg, azathioprine - 50 mg. De behandelingsduur is dezelfde als die voor prednison alleen.
Bijwerkingen:

  • Van de zijkant van het hematopoietische systeem is de ontwikkeling van leukopenie, trombocytopenie, anemie mogelijk; megaloblastische erythrocytose en macrocytose; in zeldzame gevallen - hemolytische anemie.
  • Van de zijkant van het spijsverteringsstelsel zijn misselijkheid, braken, anorexia, cholestatische hepatitis, pancreatitis mogelijk.
  • Sommige patiënten ontwikkelen allergische reacties: artralgie, huiduitslag, spierpijn, drugskoorts. De combinatie van azathioprine met prednison vermindert echter het toxische effect van azathioprine.

Monotherapie met azathioprine en het elke dag innemen van glucocorticoïden zijn niet effectief!

De behandeling helpt patiënten met ernstige chronische auto-immune hepatitis. In een milde en asymptomatische loop is het niet aangetoond en de noodzaak om milde vormen van chronische actieve hepatitis te behandelen is niet vastgesteld. Na een paar dagen of weken van behandeling verdwijnen moeheid en malaise, de eetlust verbetert, geelzucht vermindert. Het duurt weken of maanden om de biochemische parameters te verbeteren (lagere bilirubine en globulines en serumalbumine te verhogen). Aminotransferase-activiteit neemt snel af, maar is niet indicatief voor verbetering. Veranderingen in het histologische beeld (vermindering van infiltratie en necrose van hepatocyten) worden zelfs later, na 6-24 maanden, waargenomen.

Veel deskundigen raden niet aan gebruik te maken van herhaalde leverbiopten om de effectiviteit van de behandeling en de keuze van verdere behandelmethoden te bepalen, waarbij alleen wordt vertrouwd op laboratoriumonderzoek (bepaling van de activiteit van aminotransferasen), maar er moet rekening mee worden gehouden dat dergelijke resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

De behandelingsduur moet minimaal 12-18 maanden zijn. Zelfs met een significante verbetering van het histologische beeld, wanneer slechts tekenen van milde hepatitis achterblijven, treedt bij 50% van de patiënten na het annuleren van de behandeling een terugval op. Daarom wordt in de meeste gevallen een levensondersteunende onderhoudsbehandeling voorgeschreven met prednison / prednison of azathioprine.

Het is mogelijk om hepatoprotectors en multienzym-alvleesklierpreparaten - creon, mezim-forte, festal, enz. In het algemene behandelingscomplex op te nemen: 1 capsule 3 maal daags voor de maaltijd gedurende 2 weken per kwartaal. De effectiviteit van ursofalk om de voortgang van het proces te vertragen, wordt weergegeven.

Met de ineffectiviteit van de behandeling en de ontwikkeling van cirrose met levensbedreigende complicaties, blijft levertransplantatie het enige middel, recidieven van chronische auto-immune hepatitis in de post-transplantatieperiode worden niet beschreven.

vooruitzicht

De prognose voor chronische auto-immuunhepatitis is ernstiger dan die voor patiënten met chronische virale hepatitis. De ziekte vordert snel, cirrose van de lever wordt gevormd en veel patiënten sterven 1-8 jaar na het begin van de ziekte met symptomen van leverfalen.

De grootste sterfte bevindt zich in de vroege, meest actieve periode van de ziekte, vooral bij aanhoudende cholestasis met ascites, episoden van hepatisch coma. Alle patiënten die een kritieke periode overleefden, ontwikkelden cirrose van de lever. De gemiddelde levensverwachting is 10 jaar. In sommige gevallen is het mogelijk om een ​​stabielere remissie te bereiken, en dan is de prognose gunstiger.

Auto-immune hepatitis

Hepatitis (ontsteking) van de lever van auto-immune etiologie werd voor het eerst beschreven in 1951 in een groep jonge vrouwen. Op dat moment werd het belangrijkste kenmerk ervan beschouwd als een hoog niveau van gamma-globulines en een goede respons op therapie met adrenocorticotroop hormoon.

De moderne opvattingen over auto-immuunhepatitis zijn aanzienlijk uitgebreid dankzij de onthulling van de geheimen van immunologie. De onverklaarde oorzaak van de ziekte, die leidt tot de productie van antilichamen in serum, blijft echter onduidelijk.

De ziekte wordt gekenmerkt door een chronisch beloop met periodes van exacerbaties en een aanzienlijk risico van overgang naar cirrose van de lever. Het is nog niet mogelijk om het te genezen, maar de combinatie van cytostatica en steroïde hormonen verlengt de levensduur van patiënten.

overwicht

Auto-immune hepatitis is een zeldzame ziekte. In Europese landen worden 16-18 gevallen per 100.000 inwoners gedetecteerd. Volgens de gegevens van 2015 bereikt het in sommige landen 25. Vrouwen worden 3 keer vaker ziek dan mannen (sommige auteurs denken dat 8 keer). Onlangs is de groei van de ziekte geregistreerd bij zowel mannen als vrouwen.

Statistieken vonden twee "piek" maximale detecteerbaarheid:

  • onder jongeren 20-30 jaar;
  • dichter bij ouderdom 50-70 jaar.

Studies tonen aan dat auto-immune hepatitis in Europa en Noord-Amerika verantwoordelijk is voor een vijfde van alle chronische hepatitis en in Japan tot 85%. Misschien komt dit door een hoger niveau van diagnose.

Hoe verandert het leverweefsel?

Histologische analyse bepaalt de aanwezigheid van ontsteking in de lever en gebieden van necrose rond de aderen (periportaal). Het beeld van hepatitis wordt uitgedrukt door overbrugde necrose van het leverparenchym, een grote opeenhoping van plasmacellen in de infiltraten. Lymfocyten kunnen follikels vormen in de poortrajecten en de omliggende levercellen veranderen in glandulaire structuren.

Lymfatische infiltratie bevindt zich in het midden van de lobben. Ontsteking strekt zich uit tot de galkanalen en cholangiolen van het portaalkanaal, hoewel de septum- en interlobulaire passages niet veranderen. In hepatocyten wordt vet- en hydropische dystrofie gedetecteerd, de cellen worden gevuld met vette insluitsels en vacuolen met vloeistof.

Wat zijn de verminderde immuunresponsen op hepatitis?

Studies van immunologen onthulden dat het eindresultaat van immuunherschikkingen een scherpe afname is van immunoregulatieprocessen op het niveau van weefsellymfocyten. Als gevolg hiervan verschijnen antinucleaire antilichamen tegen gladde spiercellen, lipoproteïnen, in het bloed. Vaak worden schendingen die vergelijkbaar zijn met systemische veranderingen in lupus erythematosus (LE-fenomeen) gedetecteerd. Daarom wordt de ziekte ook "lupoïde hepatitis" genoemd.

Veel menselijke antigenen zijn betrokken bij de reactie met antilichamen. Ze worden aangeduid met behulp van letter- en numerieke immunologen. Namen kunnen alleen iets betekenen voor specialisten:

Er wordt aangenomen dat de startoorzaak van het auto-immuunproces aanvullende factoren kan zijn: virussen:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr-virus;
  • herpes simplex (HHV-6 en HSV-1).

Symptomen van auto-immune hepatitis

In de helft van de gevallen verschijnen de eerste symptomen van een auto-immuunziekte tussen de leeftijd van 12 en 30 jaar. De tweede "piek" verschijnt bij vrouwen na de instelling van de overgang door de menopauze. Het derde deel wordt gekenmerkt door een acuut beloop en de onmogelijkheid om onderscheid te maken tussen andere acute vormen van hepatitis in de eerste 3 maanden. In 2/3 van de gevallen heeft de ziekte een geleidelijke ontwikkeling.

  • oplopend gewicht in het hypochondrium aan de rechterkant;
  • zwakte en vermoeidheid;
  • 30% van de jonge vrouwen stopt met menstruatie;
  • mogelijke vergeling van de huid en sclera;
  • vergrote lever en milt.

Kenmerkend is de combinatie van tekenen van leverschade met stoornissen van het immuunsysteem, uitgedrukt in het volgende: huiduitslag, jeuk, colitis ulcerosa, pijn en verminderde stoelgang, progressieve thyroïditis (ontsteking van de schildklier) en maagzweer.

Pathognomonische symptomen van een allergische aard van hepatitis zijn afwezig, daarom is het tijdens de diagnose noodzakelijk om uit te sluiten:

  • virale hepatitis;
  • Ziekte van Wilson-Konovalov;
  • andere alcoholische en niet-alcoholische laesies van de lever (drughepatitis, hemochromatose, vetdystrofie);
  • pathologie van het leverweefsel, waarin het auto-immuunmechanisme plaatsvindt (biliaire primaire cirrose, scleroserende cholangitis).

Het begin van auto-immune hepatitis bij kinderen gaat gepaard met het meest agressieve klinische beloop en vroege cirrose. Al in het stadium van diagnose in de helft van de gevallen, hebben kinderen levercirrose gevormd.

Welke analyses worden gebruikt om waarschijnlijke pathologie te beoordelen?

Bij de analyse van bloed detecteren:

  • hypergammaglobulinemie met een verlaging van het aandeel albumine;
  • een toename van de activiteit van transferase met 5-8 maal;
  • positieve serologische test voor LE-cellen;
  • weefsel- en antinucleaire antilichamen tegen de weefsels van de schildklier, maagslijmvlies, nieren, gladde spieren.

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de serologische responsen, auto-antilichamen geïdentificeerd, zijn er drie soorten ziekten. Het bleek dat ze verschillen in de loop, de prognose van de reactie op therapeutische maatregelen en de keuze van de optimale behandeling van auto-immune hepatitis.

Type I wordt "anti-ANA-positief, anti-SMA" genoemd. Antinucleaire antilichamen (ANA) of anti-gladde spieren (SMA) worden gedetecteerd bij 80% van de patiënten, meer dan de helft van de gevallen is positief voor cytoplasmatische antineutrofiele p-type auto-antilichamen (ANCDA). Het beïnvloedt elke leeftijd. Meestal - 12-20 jaar oud en vrouwen in de menopauze.

Bij 45% van de patiënten zal de ziekte binnen 3 jaar zonder medische interventie leiden tot cirrose. Vroege behandeling stelt u in staat om een ​​goede respons op corticosteroïdtherapie te bereiken. Bij 20% van de patiënten blijft langdurige remissie bestaan, zelfs als de immuno-ondersteunende behandeling wordt afgeschaft.

Type II - gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen microsomen van cellen van hepatocyten en nieren, "anti-LKM-1-positief" genoemd. Ze worden bij 15% van de patiënten aangetroffen, vaker in de kindertijd. Het kan worden gecombineerd in combinatie met een specifiek hepatisch antigeen. Adrift is agressiever.

Cirrose tijdens de driejarige observatie ontwikkelt zich 2 keer vaker dan bij het eerste type. Bestand tegen medicatie. De annulering van medicijnen gaat gepaard met een nieuwe verergering van het proces.

Type III - "anti-SLA positief" voor hepatisch oplosbaar antigeen en voor lever-pancreatisch "anti-LP". Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met virale hepatitis, hepatische biliaire cirrose, scleroserende cholangitis. Geeft kruiselings serologische reacties.

Waarom vinden kruisreacties plaats?

Het verschil in type suggereert dat het moet worden gebruikt bij de diagnose van auto-immune hepatitis. Hier interfereren ernstige kruisreacties. Ze zijn typerend voor verschillende syndromen waarbij immuunmechanismen betrokken zijn. De essentie van de reacties is een verandering in de stabiele verbinding van bepaalde antigenen en auto-antilichamen, de opkomst van nieuwe aanvullende reacties op andere stimuli.

Ze worden verklaard door een speciale genetische aanleg en de opkomst van een onafhankelijke ziekte, die nog niet is bestudeerd. Voor auto-immuunhepatitis vertonen kruisreacties ernstige moeilijkheden bij differentiële diagnose met:

  • virale hepatitis;
  • hepatische biliaire cirrose;
  • scleroserende cholangitis;
  • cryptogene hepatitis.

In de praktijk zijn er na enkele jaren gevallen van overgang van hepatitis naar scleroserende cholangitis. Cross-syndroom met gal hepatitis komt vaker voor bij volwassen patiënten en bij cholangitis bij kinderen.

Hoe wordt de associatie met chronische hepatitis C beoordeeld?

Het is bekend dat het verloop van chronische virale hepatitis C wordt gekenmerkt door uitgesproken autoallergische symptomen. Vanwege dit, eisen sommige wetenschappers zijn identiteit met auto-immune hepatitis. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de associatie van virale hepatitis C met verschillende extrahepatische immuunsignalen (bij 23% van de patiënten). De mechanismen van deze associatie zijn nog steeds onverklaarbaar.

Maar er is vastgesteld dat een proliferatiereactie (toename in aantal) lymfocyten, de uitscheiding van cytokinen, de vorming van auto-antilichamen en de afzetting van antigeen + antilichaamcomplexen in organen daarin een zekere rol spelen. Er is geen duidelijke afhankelijkheid van de frequentie van auto-immuunreacties op de virale genstructuur.

Vanwege zijn eigenschappen gaat hepatitis C vaak gepaard met veel verschillende ziekten. Deze omvatten:

  • herpes dermatitis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • systemische lupus erythematosus;
  • ulceratieve niet-specifieke colitis;
  • nodulair erytheem;
  • vitiligo;
  • netelroos;
  • glomerulonefritis;
  • fibroserende alveolitis;
  • gingivitis;
  • lokale myositis;
  • hemolytische anemie;
  • trombocytopenische idiopathische purpura;
  • lichen planus;
  • pernicieuze anemie;
  • reumatoïde artritis en anderen.

diagnostiek

Richtlijnen die door een internationale groep van deskundigen zijn vastgesteld, bepalen de criteria voor de waarschijnlijkheid van diagnose van auto-immuunhepatitis. Significantie van antilichaammarkers in het serum van de patiënt is belangrijk:

  • antinucleair (ANA);
  • nier- en levermicrosomen (anti-LKM);
  • gladde spiercellen (SMA);
  • leveroplosbaar (SLA);
  • hepatische pancreatic (LP);
  • asialo-glycoproteïne voor receptoren (hepatisch lectine);
  • naar het hepatocyten plasmamembraan (LM).

Tegelijkertijd is het noodzakelijk om van de patiënt een verband met het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen, bloedtransfusie en alcoholisme uit te sluiten. De lijst bevat ook een link naar infectieuze hepatitis (door serummarkers van activiteit).

Het niveau van immunoglobuline type G (IgG) en γ-globulinen mag het normale niveau niet meer dan 1,5 keer overschrijden, een toename van transaminasen (asparagine en alanine) en alkalische fosfatase wordt in het bloed gedetecteerd.

De aanbevelingen houden er rekening mee dat 38 tot 95% van de patiënten met galcirrose en cholangitis dezelfde reacties op markers geven. Er wordt voorgesteld om ze te combineren met de diagnose van "cross-syndroom". Tegelijkertijd is het ziektebeeld van de ziekte gemengd (10% van de gevallen).

Voor biliaire cirrose zijn de cross-syndroomindicatoren de aanwezigheid van twee van de volgende symptomen:

  • IgG overschrijdt de norm met 2 keer;
  • alanine aminotransaminase steeg 5 keer of meer;
  • antilichamen tegen glad spierweefsel werden gedetecteerd bij een titer (verdunning) van meer dan 1:40;
  • gescoorde periportale necrose wordt bepaald in de leverbiopsie.

Het gebruik van indirecte immunofluorescentie technieken kan technisch gezien een vals positieve respons op antilichamen geven. De reactie op het glas (Invitro) is niet in staat om volledig te voldoen aan de veranderingen in het lichaam. Hiermee moet bij het onderzoek rekening worden gehouden.

Syndroom adherente cholangitis wordt gekenmerkt door:

  • tekenen van cholestase (vertraagde gal) met fibrose van de wanden van de tubuli;
  • vaak is er een gelijktijdige ontsteking van de darm;
  • cholangiografie - een onderzoek naar de doorgankelijkheid van de galwegen wordt uitgevoerd door magnetische resonantie beeldvorming, percutaan en percutaan, op een retrograde manier, worden ringvormige vernauwende structuren in de galkanalen gedetecteerd.

De diagnostische criteria voor cholangitis cross-syndroom zijn:

  • transaminase en alkalische fosfatasegroei;
  • bij de helft van de patiënten is het niveau van alkalische fosfatase normaal;
  • verhoogde concentratie van immunoglobuline type G;
  • detectie van serumantilichamen SMA, ANA, pANCA;
  • typische bevestiging door cholangiografie, histologisch onderzoek;
  • verband met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De taak van therapie is om de progressie van het auto-immuunproces in de lever te voorkomen, de indicatoren van alle soorten metabolisme, het gehalte aan immunoglobulinen te normaliseren, patiënten van elke leeftijd worden aangemoedigd om de belasting van de lever te verminderen met behulp van een dieet en levensstijl. Lichamelijk werk moet beperkt zijn, de zieke moet de kans krijgen om vaak uit te rusten.

De receptie is ten strengste verboden:

  • alcohol;
  • chocolade en snoep;
  • vet vlees en vis;
  • alle producten die dierlijke vetten bevatten;
  • gerookte en scherpe producten;
  • peulvruchten;
  • zuring;
  • spinazie.
  • mager vlees en vis;
  • granen;
  • melk en groentesoepen;
  • salades, gekruid met plantaardige olie;
  • kefir, kwark;
  • fruit.

De roostmethode is uitgesloten, alle gerechten worden gekookt of gestoomd gekookt. Tijdens exacerbatie wordt aangeraden zesmaal maaltijden te organiseren, in de periode van remissie volstaat de gebruikelijke routine.

Problemen met medicamenteuze therapie

Het complexe pathogenetische mechanisme van de ziekte dwingt ons rekening te houden met de mogelijke invloed van de medicijnen zelf. Daarom hebben internationale experts klinische richtlijnen ontwikkeld die de indicaties voor behandeling definiëren.

Om de behandelingskuur te starten, moet de patiënt voldoende klinische symptomen en laboratoriumtekenen van pathologie hebben:

  • alanine transaminase boven normaal;
  • asparagine - 5 maal de normale waarde;
  • gamma-globulinen in serum stijgen met 2 maal;
  • kenmerkende veranderingen in biopsiemonsters van het leverweefsel.

Relatieve indicaties omvatten de afwezigheid van symptomen of zwakke expressie, het niveau van gamma-globulinen onder de dubbele norm, de concentratie van asparagine transaminase bereikt 3-9 normen, het histologische beeld van periportale hepatitis.

Doelgerichte behandeling is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

  • de ziekte heeft geen specifieke symptomen van laesie;
  • vergezeld van gedecompenseerde levercirrose met bloeding uit oesofageale spataderen;
  • asparaginische transaminase is minder dan drie normen;
  • histologisch bepaalde inactieve cirrose, een verminderd aantal cellen (cytopenie), portaaltype van hepatitis.

Glucocorticosteroïden (methylprednisolon, prednison) worden gebruikt als pathogenetische therapie. Deze geneesmiddelen hebben een immunosuppressief (ondersteunend) effect op T-cellen. Verhoogde activiteit vermindert auto-immuunresponsen tegen hepatocyten. Behandeling met corticosteroïden gaat gepaard met een negatief effect op de endocriene klieren, de ontwikkeling van diabetes;

  • Cushingoid-syndroom;
  • hypertensie;
  • osteoporose van de botten;
  • menopauze bij vrouwen.

Eén type medicijn wordt voorgeschreven (monotherapie) of een combinatie met cytostatica (Delagil, Azathioprine). Contra-indicaties voor het gebruik van azathioprim zijn individuele intolerantie, verdenking van een kwaadaardig neoplasma, cytopenie, zwangerschap.

De behandeling wordt gedurende een lange tijd uitgevoerd, pas eerst grote doses toe en ga vervolgens over op onderhoud. Annulering wordt na 5 jaar aanbevolen, onder voorbehoud van bevestiging van stabiele remissie, inclusief van de resultaten van een biopsie.

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat positieve veranderingen in histologisch onderzoek verschijnen 3-6 maanden na klinisch en biochemisch herstel. U moet doorgaan met het nemen van medicijnen al die tijd.

Bij een gestaag verloop van de ziekte omvatten frequente exacerbaties in het behandelingsregime:

  • Cyclosporine A,
  • Mycofenolaat mofetil,
  • infliximab,
  • Rituximab.

Bij het identificeren van een verband met cholangitis wordt Ursosan benoemd met prednison. Soms denken deskundigen dat het mogelijk is om interferon-preparaten te gebruiken voor de behandeling van auto-immune hepatitis, op basis van antiviraal effect:

Bijwerkingen zijn onder meer depressie, cytopenie, thyroiditis (bij 20% van de patiënten), de verspreiding van infecties naar organen en systemen. Bij afwezigheid van werkzaamheid van therapie gedurende een periode van vier jaar en de aanwezigheid van frequente recidieven is levertransplantatie de enige behandelingsmethode.

Welke factoren bepalen de prognose van de ziekte?

De prognose van auto-immune hepatitis wordt voornamelijk bepaald door de activiteit van het ontstekingsproces. Gebruik hiervoor traditionele biochemische bloedtesten: aspartaat aminotransferase-activiteit is 10 keer hoger dan normaal, er is een aanzienlijke overmaat aan gamma-globuline.

Er is vastgesteld dat als het niveau van asparaginametripinase 5 keer normaal is en tegelijkertijd type E immunoglobulinen 2 keer hoger is, dan kan 10% van de patiënten hopen op een decennialange overlevingspercentage.

Met lagere criteria voor ontstekingsactiviteit zijn de indicatoren gunstiger:

  • 80% van de patiënten kan 15 jaar leven, gedurende deze periode produceert de helft van de lever cirrose;
  • met betrokkenheid van centrale aderen en leverlobben bij ontsteking, sterft 45% van de patiënten binnen vijf jaar, cirrose wordt gevormd in 82% van hen.

De vorming van cirrose bij auto-immune hepatitis wordt als een ongunstige prognostische factor beschouwd. 20% van deze patiënten sterft binnen twee jaar na een bloeding, 55% kan 5 jaar leven.

Zeldzame gevallen die niet gecompliceerd zijn door ascites en encefalopathie geven goede resultaten bij behandeling met corticosteroïden bij 20% van de patiënten. Ondanks talrijke studies wordt de ziekte als ongeneeslijk beschouwd, hoewel er gevallen van zelfgenezing zijn. Een actieve zoektocht naar methoden om leverschade te vertragen.

Auto-immune hepatitis

Wat is auto-immune hepatitis?

Auto-immune hepatitis (AIG) is een progressieve leverbeschadiging van een inflammatoire necrotische aard, die de aanwezigheid van op de lever georiënteerde antilichamen in het serum en een verhoogd gehalte aan immunoglobulinen onthult. Dat wil zeggen, wanneer auto-immune hepatitis de vernietiging van de lever is door het eigen immuunsysteem van het lichaam. De etiologie van de ziekte is niet volledig begrepen.

De directe gevolgen van deze snel voortschrijdende ziekte zijn nierfalen en cirrose van de lever, die uiteindelijk dodelijk kunnen zijn.

Volgens statistieken wordt auto-immune hepatitis gediagnosticeerd in 10-20% van de gevallen van het totale aantal van alle chronische hepatitis en wordt beschouwd als een zeldzame ziekte. Vrouwen lijden er 8 keer vaker aan dan mannen, terwijl de piek van de incidentie daalt op twee leeftijdperiodes: 20-30 jaar en na 55 jaar.

Oorzaken van auto-immune hepatitis

De oorzaken van auto-immune hepatitis worden niet goed begrepen. Een fundamenteel punt is de aanwezigheid van een tekort aan immuunregulatie - het verlies van tolerantie voor zijn eigen antigenen. Er wordt aangenomen dat een erfelijke aanleg een bepaalde rol speelt. Misschien is een dergelijke reactie van het lichaam een ​​reactie op de introductie van een infectieus agens uit de externe omgeving, waarvan de activiteit de rol speelt van een "trigger hook" in de ontwikkeling van het auto-immuunproces.

Dergelijke factoren kunnen de virussen zijn van mazelen, herpes (Epstein-Barr), hepatitis A, B, C en sommige medicijnen (interferon, etc.).

Andere auto-immuunsyndromen worden ook gedetecteerd bij meer dan 35% van de patiënten met deze ziekte.

Ziekten geassocieerd met AIG:

Hemolytische en pernicieuze anemie;

Lichen planus;

Perifere zenuwneuropathie;

Primaire scleroserende cholangitis;

Hiervan zijn reumatoïde artritis, colitis ulcerosa, synovitis, de ziekte van Graves de meest voorkomende in combinatie met AIG.

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de antilichamen die in het bloed worden gedetecteerd, worden er 3 soorten auto-immuunhepatitis onderscheiden, die elk hun eigen kenmerken hebben, een specifieke reactie op therapie met immunosuppressiva en prognose.

Type 1 (anti-SMA, anti-ANA positief)

Het kan op elke leeftijd voorkomen, maar vaker wordt het gediagnosticeerd in de periode van 10-20 jaar en de leeftijd ouder dan 50 jaar. Als er geen behandeling is, treedt bij 43% van de patiënten binnen drie jaar cirrose op. Bij de meeste patiënten geeft immunosuppressieve therapie goede resultaten, stabiele remissie na stopzetting van geneesmiddelen wordt waargenomen bij 20% van de patiënten. Dit type AIG komt het meest voor in de Verenigde Staten en West-Europa.

Type 2 (anti-LKM-l positief)

Het wordt veel minder vaak waargenomen, het is goed voor 10-15% van het totale aantal gevallen van AIG. Kinderen zijn voornamelijk ziek (van 2 tot 14 jaar). Deze vorm van de ziekte wordt gekenmerkt door een sterkere biochemische activiteit, cirrose binnen drie jaar wordt 2 maal vaker gevormd dan met hepatitis 1-type.

Type 2 is resistenter tegen immunotherapie met geneesmiddelen, discontinuering van geneesmiddelen leidt meestal tot terugval. Vaker dan bij type 1 is er een combinatie met andere immuunziekten (vitiligo, thyroïditis, insulineafhankelijke diabetes, colitis ulcerosa). In de VS wordt type 2 gediagnosticeerd bij 4% van de volwassen patiënten met AIG, terwijl type 1 bij 80% wordt gediagnosticeerd. Er moet ook worden opgemerkt dat 50-85% van de patiënten met type 2-ziekte en slechts 11% met type 1 lijdt aan virale hepatitis C.

Type 3 (anti-SLA positief)

Met dit type AIG worden antilichamen tegen het hepatische antigeen (SLA) gevormd. Heel vaak wordt dit type reumafactor gedetecteerd. Opgemerkt moet worden dat 11% van de patiënten met type 1 hepatitis ook anti-SLA hebben, daarom blijft het onduidelijk of dit type AIG een type 1 is of moet worden toegewezen aan een ander type.

Naast de traditionele typen zijn er soms vormen die, parallel met de klassieke kliniek, tekenen van chronische virale hepatitis, primaire biliaire cirrose of primaire scleroserende cholangitis kunnen hebben. Deze vormen worden cross-autoimmuunsyndromen genoemd.

Symptomen van auto-immune hepatitis

In ongeveer 1/3 van de gevallen begint de ziekte plotseling en zijn klinische manifestaties zijn niet te onderscheiden van de symptomen van acute hepatitis. Daarom wordt soms een diagnose van virale of toxische hepatitis ten onrechte gesteld. Er is een uitgesproken zwakte, geen eetlust, urine wordt donker van kleur, er is intense geelzucht.

Met de geleidelijke ontwikkeling van de ziekte, geelzucht kan onbeduidend zijn, periodiek is er een ernst en pijn aan de rechterkant onder de ribben, de vegetatieve stoornissen spelen een overheersende rol.

Op het hoogtepunt van de symptomen zijn misselijkheid, pruritus, lymfadenopathie (lymfadenopathie) geassocieerd met de bovenstaande symptomen. Pijn en geelzucht onstabiel, verergerd tijdens exacerbaties. Ook tijdens exacerbaties kunnen tekenen van ascites (ophoping van vocht in de buikholte) voorkomen. Een toename van de lever en de milt. Tegen de achtergrond van auto-immune hepatitis ontwikkelt 30% van de vrouwen amenorroe, is hirsutisme (verhoogd lichaamsbeharing) en jongens en mannen mogelijk - gynaecomastie.

Typische huidreacties zijn capillair, erytheem, telangiectasia (spataderen) op het gezicht, nek, handen en acne, omdat bij bijna alle patiënten afwijkingen in het endocriene systeem worden gedetecteerd. Hemorragische uitslag laat pigmentatie achter.

De systemische manifestaties van auto-immune hepatitis omvatten polyartritis van grote gewrichten. Deze ziekte wordt gekenmerkt door een combinatie van leverbeschadiging en immuunaandoeningen. Er zijn ziekten zoals colitis ulcerosa, myocarditis, thyroïditis, diabetes, glomerulonefritis.

Bij 25% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch in de vroege stadia en wordt alleen in het stadium van cirrose van de lever gevonden. Als er tekenen zijn van een acuut infectieus proces (herpes-virus type 4, virale hepatitis, cytomegalovirus), wordt de diagnose van auto-immune hepatitis in twijfel getrokken.

diagnostiek

De diagnostische criteria voor de ziekte zijn serologische, biochemische en histologische markers. Dergelijke onderzoeksmethoden zoals echografie, MRI van de lever, spelen geen belangrijke rol in termen van diagnose.

De diagnose van auto-immune hepatitis kan onder de volgende omstandigheden worden gesteld:

Een geschiedenis van geen bewijs van bloedtransfusie, het nemen van hepatotoxische geneesmiddelen, recent gebruik van alcohol;

Het niveau van immunoglobulinen in het bloed overschrijdt 1,5 keer of meer de norm;

In het serum werden geen markers van actieve virale infecties (hepatitis A, B, C, Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus) gedetecteerd;

Antilichaamtiters (SMA, ANA en LKM-1) overschrijden 1:80 voor volwassenen en 1:20 voor kinderen.

Ten slotte wordt de diagnose bevestigd op basis van de resultaten van een leverbiopsie. Bij histologisch onderzoek, stapsgewijze of brugachtige weefselnecrose, moet lymfatische infiltratie (ophoping van lymfocyten) worden vastgesteld.

Auto-immune hepatitis moet worden onderscheiden van chronische virale hepatitis, de ziekte van Wilson, drugs- en alcoholische hepatitis, niet-alcoholische leververvetting, cholangitis en primaire biliaire cirrose. Ook is de aanwezigheid van dergelijke pathologieën als schade aan de galwegen, granulomen (knobbeltjes gevormd op de achtergrond van het ontstekingsproces) onaanvaardbaar - hoogstwaarschijnlijk duidt dit op een andere pathologie.

AIG verschilt van andere vormen van chronische hepatitis, in dit geval is het niet nodig om te wachten tot de diagnose verandert in een chronische vorm (dat wil zeggen, ongeveer 6 maanden). Het is mogelijk om AIG te diagnosticeren op elk moment van zijn klinische verloop.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De basis van de therapie is het gebruik van glucocorticosteroïden - geneesmiddelen-immunosuppressiva (immuniteit onderdrukken). Hiermee kunt u de activiteit van auto-immuunreacties die levercellen vernietigen, verminderen.

Momenteel zijn er twee behandelingsregimes: combinatie (prednison + azathioprine) en monotherapie (hoge doses prednison). Hun effectiviteit is ongeveer hetzelfde, beide schema's stellen je in staat om remissie te bereiken en het overlevingspercentage te verhogen. De combinatietherapie wordt echter gekenmerkt door een lagere incidentie van bijwerkingen, die 10% is, terwijl met alleen prednisonbehandeling dit cijfer 45% bereikt. Daarom verdient de eerste optie met een goede verdraagbaarheid van azathioprine de voorkeur. Vooral de combinatietherapie is geïndiceerd voor oudere vrouwen en patiënten die lijden aan diabetes, osteoporose, zwaarlijvigheid en verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel.

Monotherapie wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen, patiënten met verschillende neoplasmata, die lijden aan ernstige vormen van cytopenie (tekort aan bepaalde soorten bloedcellen). Bij een behandelingsduur van maximaal 18 maanden worden geen uitgesproken bijwerkingen waargenomen. Tijdens de behandeling wordt de dosis prednison geleidelijk verlaagd. De duur van de behandeling van auto-immune hepatitis is van 6 maanden tot 2 jaar, in sommige gevallen wordt de behandeling gedurende het hele leven uitgevoerd.

Indicaties voor steroïde therapie

Behandeling met steroïden is verplicht bij invaliditeit, evenals de identificatie van bruggen of getrapte necrose in histologische analyse. In alle andere gevallen wordt de beslissing op individuele basis genomen. De werkzaamheid van de behandeling met corticosteroïdpreparaten is alleen bevestigd bij patiënten met een actief progressief proces. Met milde klinische symptomen is de verhouding van voordelen en risico's onbekend.

Bij falen van immunosuppressieve therapie gedurende vier jaar, met frequente recidieven en ernstige bijwerkingen, is levertransplantatie de enige oplossing.

Prognose en preventie

Als er geen behandeling is, vordert auto-immune hepatitis, zijn spontane remissies onmogelijk. Een onvermijdelijk gevolg is leverfalen en cirrose. De vijfjaars overleving is in dit geval minder dan 50%.

Met tijdige en correct gekozen therapie is het mogelijk om een ​​stabiele remissie te bereiken bij de meerderheid van de patiënten, de 20-jaars overlevingskans is in dit geval 80%.

Een combinatie van acute leverontsteking met cirrose heeft een slechte prognose: 60% van de patiënten sterft binnen vijf jaar, 20% binnen twee jaar.

Bij patiënten met geënsceneerde necrose is de incidentie van cirrose binnen vijf jaar 17%. Als er geen complicaties zijn zoals ascites en hepatische encefalopathie, die de effectiviteit van corticosteroïden tegengaan, leidt het ontstekingsproces bij 15 tot 20% van de patiënten tot zelfonttrekking, ongeacht de activiteit van de ziekte.

De resultaten van levertransplantatie zijn vergelijkbaar met de remissie van geneesmiddelen: 90% van de patiënten heeft een gunstige 5-jaars prognose.

Met deze ziekte is alleen secundaire preventie mogelijk, wat bestaat uit regelmatige bezoeken aan een gastro-enteroloog en constante bewaking van het niveau van antilichamen, immunoglobulinen en leverenzymen. Patiënten met deze ziekte worden geadviseerd om een ​​spaarzaam regime en dieet te volgen, fysieke en emotionele stress te beperken, profylactische vaccinatie te weigeren en de inname van verschillende medicijnen te beperken.

Artikel auteur: Maxim Kletkin, Hepatologist, Gastroenterologist

Wat is auto-immune hepatitis: symptomen, diagnose, behandeling, prognose

Auto-immune hepatitis verwijst naar chronische leverschade van een progressieve aard, die symptomen vertoont van een preprortaal of meer uitgebreid ontstekingsproces en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke auto-immuunantilichamen. Het wordt gevonden bij elke vijfde volwassene die lijdt aan chronische hepatitis en bij 3% van de kinderen.

Volgens de statistieken lijden vrouwelijke vertegenwoordigers veel vaker aan dit type hepatitis dan mannen. In de regel ontwikkelt de laesie zich in de kindertijd en de periode van 30 tot 50 jaar. Auto-immune hepatitis wordt beschouwd als een snel voortschrijdende ziekte die verandert in cirrose of leverfalen, wat fataal kan zijn.

Oorzaken van ziekte

Simpel gezegd is chronische auto-immune hepatitis een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam zijn eigen lever vernietigt. De kliercellen atrofiëren en worden vervangen door bindweefselelementen die niet in staat zijn de noodzakelijke functies uit te voeren.

De internationale classificatie van de 10e ziektebeoordeling classificeert chronische auto-immuunpathologie tot sectie K75.4 (ICD-10-code).

De oorzaken van de ziekte zijn nog steeds niet volledig begrepen. Wetenschappers zijn van mening dat er een aantal virussen zijn die een vergelijkbaar pathologisch mechanisme kunnen activeren. Deze omvatten:

  • menselijk herpesvirus;
  • Epstein-Barr-virus;
  • virussen die veroorzakers zijn van hepatitis A, B en C.

Er wordt aangenomen dat erfelijke aanleg ook is opgenomen in de lijst van mogelijke oorzaken van de ontwikkeling van de ziekte, die zich manifesteert door een gebrek aan immunoregulatie (verlies van gevoeligheid voor zijn eigen antigenen).

Een derde van de patiënten heeft een combinatie van chronische auto-immune hepatitis met andere auto-immuunsyndromen:

  • thyroiditis (pathologie van de schildklier);
  • Ziekte van Graves (overmatige productie van schildklierhormonen);
  • hemolytische anemie (vernietiging van eigen rode bloedcellen door het immuunsysteem);
  • gingivitis (ontsteking van het tandvlees);
  • 1 type diabetes mellitus (onvoldoende synthese van insuline door de pancreas, vergezeld door hoge bloedsuikerspiegels);
  • glomerulonefritis (ontsteking van de glomeruli van de nieren);
  • iritis (ontsteking van de iris van het oog);
  • Cushing-syndroom (overmatige synthese van bijnierhormonen);
  • Syndroom van Sjögren (gecombineerde ontsteking van de klieren van de externe afscheiding);
  • perifere zenuwneuropathie (niet-inflammatoire schade).

vorm

Auto-immune hepatitis bij kinderen en volwassenen is verdeeld in 3 hoofdtypen. De classificatie is gebaseerd op het type antilichamen dat wordt gedetecteerd in de bloedbaan van de patiënt. Vormen verschillen van elkaar door de kenmerken van de cursus, hun reactie op de behandeling. De pathologieprognose verschilt ook.

Type I

Gekenmerkt door de volgende indicatoren:

  • antinucleaire antilichamen (+) bij 75% van de patiënten;
  • antilichamen tegen glad spierweefsel (+) bij 60% van de patiënten;
  • antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen.

Hepatitis ontwikkelt zich zelfs vóór de leeftijd van meerderjarigheid of reeds tijdens de menopauze. Dit type auto-immune hepatitis reageert goed op de behandeling. Als de therapie niet wordt uitgevoerd, treden er tijdens de eerste 2-4 jaar complicaties op.

Type II

  • de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen de enzymen van de levercellen en epitheel van de niertubuli bij elke patiënt;
  • ontwikkelt op schoolleeftijd.

Dit type is beter bestand tegen behandeling, er verschijnen terugvallen. De ontwikkeling van cirrose komt meerdere malen vaker voor dan bij andere vormen.

Type III

Vergezeld van de aanwezigheid in de bloedbaan van aangetaste antilichamen tegen het hepatische en hepato-pancreatische antigeen. Ook bepaald door de aanwezigheid van:

  • reumafactor;
  • antimitochondriale antilichamen;
  • antilichamen tegen hepatocyt-cytolemm-antigenen.

Ontwikkelingsmechanisme

Volgens de beschikbare gegevens is het belangrijkste punt in de pathogenese van chronische auto-immune hepatitis een defect in het immuunsysteem op cellulair niveau, dat schade aan de levercellen veroorzaakt.

Hepatocyten zijn in staat af te breken onder invloed van lymfocyten (een van de soorten leukocytcellen), die een verhoogde gevoeligheid hebben voor de membranen van kliercellen. Parallel hieraan is er een overheersing van stimulering van het functioneren van T-lymfocyten met een cytotoxisch effect.

De rol van een aantal antigenen bepaald in het bloed is nog steeds niet bekend in het ontwikkelingsmechanisme. Bij auto-immune hepatitis zijn extrahepatische symptomen het gevolg van het feit dat de immuuncomplexen die in de bloedstroom circuleren in de vaatwanden blijven hangen, wat leidt tot de ontwikkeling van ontstekingsreacties en weefselbeschadiging.

Symptomen van de ziekte

Ongeveer 20% van de patiënten heeft geen symptomen van hepatitis en zoekt alleen hulp bij het ontstaan ​​van complicaties. Er zijn echter gevallen van een scherp acuut begin van de ziekte, waarbij een aanzienlijke hoeveelheid lever- en hersencellen wordt beschadigd (tegen de achtergrond van het toxische effect van die stoffen die normaal worden geïnactiveerd door de lever).

Klinische manifestaties en klachten van patiënten met auto-immuun hepatitiskarakter:

  • een scherpe daling van de prestaties;
  • de geelheid van de huid, slijmvliezen, secreties van de externe klieren (bijvoorbeeld speeksel);
  • hyperthermie;
  • vergrote milt, soms lever;
  • abdominaal pijnsyndroom;
  • gezwollen lymfeklieren.

Er is pijn in het gebied van de aangetaste gewrichten, abnormale ophoping van vocht in de gewrichtsholten en zwelling. Er is een verandering in de functionele toestand van de gewrichten.

Kushingoid

Het is een syndroom van hypercorticisme, gemanifesteerd door symptomen die lijken op tekenen van overmatige productie van bijnierhormonen. Patiënten klagen over overmatige gewichtstoename, het verschijnen van een felrode blos op het gezicht, het dunner worden van de ledematen.

Dit is hoe een patiënt met hypercorticisme eruit ziet.

Op de voorste buikwand en billen worden striae (striae die lijkt op blauwe blauwpaarse kleuren) gevormd. Nog een teken: op plaatsen met de grootste druk heeft de huid een donkerdere kleur. Frequente manifestaties zijn acne, huiduitslag van verschillende oorsprong.

Stadium van cirrose

Deze periode wordt gekenmerkt door uitgebreide leverbeschadiging, waarbij atrofie van hepatocyten optreedt en deze worden vervangen door littekenweefsel. De arts kan de aanwezigheid van tekenen van portale hypertensie vaststellen, wat zich uit in verhoogde druk in het poortadersysteem.

Symptomen van deze aandoening:

  • een toename van de grootte van de milt;
  • spataderen van de maag, rectum;
  • ascites;
  • erosieve defecten kunnen optreden op het slijmvlies van de maag en het darmkanaal;
  • indigestie (verlies van eetlust, misselijkheid en braken, winderigheid, pijn).

Er zijn twee soorten auto-immune hepatitis. In de acute vorm ontwikkelt de pathologie zich snel en gedurende de eerste helft van het jaar vertonen patiënten al tekenen van manifestatie van hepatitis.

Als de ziekte begint met extrahepatische manifestaties en hoge lichaamstemperatuur, kan dit leiden tot een verkeerde diagnose. Op dit punt is de taak van een gekwalificeerde specialist om de diagnose van auto-immune hepatitis te differentiëren met systemische lupus erythematosus, reuma, reumatoïde artritis, systemische vasculitis, sepsis.

Diagnostische functies

De diagnose van auto-immune hepatitis heeft een specifiek kenmerk: de arts hoeft niet zes maanden te wachten om een ​​diagnose te stellen, zoals bij elke andere chronische leverschade.

Alvorens verder te gaan met het hoofdonderzoek, verzamelt de specialist gegevens over de geschiedenis van het leven en de ziekte. Verduidelijkt de aanwezigheid van klachten van de patiënt, wanneer er sprake was van een zwaarte in het rechter hypochondrium, de aanwezigheid van geelzucht, hyperthermie.

De patiënt meldt de aanwezigheid van chronische ontstekingsprocessen, erfelijke pathologieën en slechte gewoonten. De aanwezigheid van een langdurig medicijn, contact met andere hepatotoxische stoffen wordt verduidelijkt.

De aanwezigheid van de ziekte wordt bevestigd door de volgende onderzoeksgegevens:

  • het gebrek aan bloedtransfusies, alcoholmisbruik en giftige drugs in het verleden;
  • gebrek aan markers van actieve infectie (we hebben het over virussen A, B en C);
  • verhoogde niveaus van immunoglobuline G;
  • hoge aantallen transaminasen (ALT, AST) in de biochemie van bloed;
  • indicatoren van markers van auto-immune hepatitis overschrijden het normale niveau een aanzienlijk aantal keren.

Lever biopsie

In de bloedtest verduidelijken ze de aanwezigheid van bloedarmoede, een verhoogd aantal leukocyten en stollingsindicatoren. In de biochemie - het niveau van elektrolyten, transaminasen, ureum. Het is ook noodzakelijk om een ​​feces-analyse uit te voeren op helminth-eieren, een coprogram.

Van instrumentele diagnostische methoden gebruikt punctiebiopsie van het aangetaste orgaan. Histologisch onderzoek bepaalt de aanwezigheid van zones van necrose van het leverparenchym, evenals lymfatische infiltratie.

Het gebruik van echoscopie, CT en MRI levert geen nauwkeurige gegevens op over de aan- of afwezigheid van de ziekte.

Patiëntenbeheer

Bij auto-immune hepatitis begint de behandeling met de correctie van het dieet. De basisprincipes van de voedingstherapie (naleving van tabel 5) zijn gebaseerd op de volgende punten:

  • ten minste 5 maaltijden per dag;
  • dagelijkse calorie - tot 3000 kcal;
  • koken voor een paar, de voorkeur wordt gegeven aan gestoofd en gekookt voedsel;
  • de consistentie van het voedsel moet puree, vloeibaar of vast zijn;
  • verminder de hoeveelheid binnenkomend zout tot 4 g per dag en water - tot 1,8 liter.

Het dieet mag geen voedsel bevatten met grove vezels. Toegestane producten: magere variëteiten van vis en vlees, groenten, gekookt of vers, fruit, granen, zuivelproducten.

Medicamenteuze behandeling

Hoe hepatitis auto-immuun te behandelen, vertel een hepatoloog. Het is deze specialist die zich bezighoudt met patiëntbeheer. Therapie is om glucocorticosteroïden (hormonale medicijnen) te gebruiken. Hun effectiviteit is geassocieerd met remming van antilichaamproductie.

Behandeling alleen met deze geneesmiddelen wordt uitgevoerd bij patiënten met tumorprocessen of die waarbij het aantal normaal functionerende hepatocyten sterk afneemt. Vertegenwoordigers - Dexamethason, Prednisolon.

Een andere klasse geneesmiddelen die veel wordt gebruikt bij de behandeling zijn immunosuppressiva. Ze remmen ook de synthese van antilichamen die worden geproduceerd om buitenaardse stoffen te bestrijden.

De gelijktijdige benoeming van beide groepen geneesmiddelen is noodzakelijk voor plotselinge schommelingen in bloeddrukniveaus, in de aanwezigheid van diabetes, patiënten met overgewicht, patiënten met huidpathologieën, evenals patiënten die osteoporose hebben. Vertegenwoordigers van geneesmiddelen - Cyclosporin, Ecoral, Consupren.

De prognose van het resultaat van medicamenteuze therapie hangt af van het verdwijnen van de symptomen van pathologie, de normalisatie van het aantal biochemische bloedcellen, de resultaten van de punctie van de leverbiopsie.

Chirurgische behandeling

In ernstige gevallen is een levertransplantatie aangewezen. Het is noodzakelijk in de afwezigheid van een resultaat van medicamenteuze behandeling en hangt ook af van het stadium van de pathologie. Transplantatie wordt beschouwd als de enige effectieve methode om de ziekte bij elke vijfde patiënt te bestrijden.

De incidentie van recidiverende hepatitis in het transplantaat varieert van 25-40% van alle klinische gevallen. Een ziek kind lijdt eerder aan een soortgelijk probleem dan een volwassen patiënt. In de regel wordt een deel van de lever van een naaste verwant gebruikt voor transplantatie.

De overlevingsprognose is afhankelijk van een aantal factoren:

  • de ernst van het ontstekingsproces;
  • lopende therapie;
  • gebruik van transplantaat;
  • secundaire preventie.

Het is belangrijk om te onthouden dat zelfmedicatie voor chronische auto-immuunhepatitis niet is toegestaan. Alleen een gekwalificeerde specialist kan de nodige assistentie bieden en een rationele tactiek voor patiëntmanagement kiezen.