Wat is auto-immune hepatitis: symptomen, diagnose, behandeling, prognose

Behandeling

Auto-immune hepatitis verwijst naar chronische leverschade van een progressieve aard, die symptomen vertoont van een preprortaal of meer uitgebreid ontstekingsproces en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke auto-immuunantilichamen. Het wordt gevonden bij elke vijfde volwassene die lijdt aan chronische hepatitis en bij 3% van de kinderen.

Volgens de statistieken lijden vrouwelijke vertegenwoordigers veel vaker aan dit type hepatitis dan mannen. In de regel ontwikkelt de laesie zich in de kindertijd en de periode van 30 tot 50 jaar. Auto-immune hepatitis wordt beschouwd als een snel voortschrijdende ziekte die verandert in cirrose of leverfalen, wat fataal kan zijn.

Oorzaken van ziekte

Simpel gezegd is chronische auto-immune hepatitis een aandoening waarbij het immuunsysteem van het lichaam zijn eigen lever vernietigt. De kliercellen atrofiëren en worden vervangen door bindweefselelementen die niet in staat zijn de noodzakelijke functies uit te voeren.

De internationale classificatie van de 10e ziektebeoordeling classificeert chronische auto-immuunpathologie tot sectie K75.4 (ICD-10-code).

De oorzaken van de ziekte zijn nog steeds niet volledig begrepen. Wetenschappers zijn van mening dat er een aantal virussen zijn die een vergelijkbaar pathologisch mechanisme kunnen activeren. Deze omvatten:

  • menselijk herpesvirus;
  • Epstein-Barr-virus;
  • virussen die veroorzakers zijn van hepatitis A, B en C.

Er wordt aangenomen dat erfelijke aanleg ook is opgenomen in de lijst van mogelijke oorzaken van de ontwikkeling van de ziekte, die zich manifesteert door een gebrek aan immunoregulatie (verlies van gevoeligheid voor zijn eigen antigenen).

Een derde van de patiënten heeft een combinatie van chronische auto-immune hepatitis met andere auto-immuunsyndromen:

  • thyroiditis (pathologie van de schildklier);
  • Ziekte van Graves (overmatige productie van schildklierhormonen);
  • hemolytische anemie (vernietiging van eigen rode bloedcellen door het immuunsysteem);
  • gingivitis (ontsteking van het tandvlees);
  • 1 type diabetes mellitus (onvoldoende synthese van insuline door de pancreas, vergezeld door hoge bloedsuikerspiegels);
  • glomerulonefritis (ontsteking van de glomeruli van de nieren);
  • iritis (ontsteking van de iris van het oog);
  • Cushing-syndroom (overmatige synthese van bijnierhormonen);
  • Syndroom van Sjögren (gecombineerde ontsteking van de klieren van de externe afscheiding);
  • perifere zenuwneuropathie (niet-inflammatoire schade).

vorm

Auto-immune hepatitis bij kinderen en volwassenen is verdeeld in 3 hoofdtypen. De classificatie is gebaseerd op het type antilichamen dat wordt gedetecteerd in de bloedbaan van de patiënt. Vormen verschillen van elkaar door de kenmerken van de cursus, hun reactie op de behandeling. De pathologieprognose verschilt ook.

Type I

Gekenmerkt door de volgende indicatoren:

  • antinucleaire antilichamen (+) bij 75% van de patiënten;
  • antilichamen tegen glad spierweefsel (+) bij 60% van de patiënten;
  • antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen.

Hepatitis ontwikkelt zich zelfs vóór de leeftijd van meerderjarigheid of reeds tijdens de menopauze. Dit type auto-immune hepatitis reageert goed op de behandeling. Als de therapie niet wordt uitgevoerd, treden er tijdens de eerste 2-4 jaar complicaties op.

Type II

  • de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen de enzymen van de levercellen en epitheel van de niertubuli bij elke patiënt;
  • ontwikkelt op schoolleeftijd.

Dit type is beter bestand tegen behandeling, er verschijnen terugvallen. De ontwikkeling van cirrose komt meerdere malen vaker voor dan bij andere vormen.

Type III

Vergezeld van de aanwezigheid in de bloedbaan van aangetaste antilichamen tegen het hepatische en hepato-pancreatische antigeen. Ook bepaald door de aanwezigheid van:

  • reumafactor;
  • antimitochondriale antilichamen;
  • antilichamen tegen hepatocyt-cytolemm-antigenen.

Ontwikkelingsmechanisme

Volgens de beschikbare gegevens is het belangrijkste punt in de pathogenese van chronische auto-immune hepatitis een defect in het immuunsysteem op cellulair niveau, dat schade aan de levercellen veroorzaakt.

Hepatocyten zijn in staat af te breken onder invloed van lymfocyten (een van de soorten leukocytcellen), die een verhoogde gevoeligheid hebben voor de membranen van kliercellen. Parallel hieraan is er een overheersing van stimulering van het functioneren van T-lymfocyten met een cytotoxisch effect.

De rol van een aantal antigenen bepaald in het bloed is nog steeds niet bekend in het ontwikkelingsmechanisme. Bij auto-immune hepatitis zijn extrahepatische symptomen het gevolg van het feit dat de immuuncomplexen die in de bloedstroom circuleren in de vaatwanden blijven hangen, wat leidt tot de ontwikkeling van ontstekingsreacties en weefselbeschadiging.

Symptomen van de ziekte

Ongeveer 20% van de patiënten heeft geen symptomen van hepatitis en zoekt alleen hulp bij het ontstaan ​​van complicaties. Er zijn echter gevallen van een scherp acuut begin van de ziekte, waarbij een aanzienlijke hoeveelheid lever- en hersencellen wordt beschadigd (tegen de achtergrond van het toxische effect van die stoffen die normaal worden geïnactiveerd door de lever).

Klinische manifestaties en klachten van patiënten met auto-immuun hepatitiskarakter:

  • een scherpe daling van de prestaties;
  • de geelheid van de huid, slijmvliezen, secreties van de externe klieren (bijvoorbeeld speeksel);
  • hyperthermie;
  • vergrote milt, soms lever;
  • abdominaal pijnsyndroom;
  • gezwollen lymfeklieren.

Er is pijn in het gebied van de aangetaste gewrichten, abnormale ophoping van vocht in de gewrichtsholten en zwelling. Er is een verandering in de functionele toestand van de gewrichten.

Kushingoid

Het is een syndroom van hypercorticisme, gemanifesteerd door symptomen die lijken op tekenen van overmatige productie van bijnierhormonen. Patiënten klagen over overmatige gewichtstoename, het verschijnen van een felrode blos op het gezicht, het dunner worden van de ledematen.

Dit is hoe een patiënt met hypercorticisme eruit ziet.

Op de voorste buikwand en billen worden striae (striae die lijkt op blauwe blauwpaarse kleuren) gevormd. Nog een teken: op plaatsen met de grootste druk heeft de huid een donkerdere kleur. Frequente manifestaties zijn acne, huiduitslag van verschillende oorsprong.

Stadium van cirrose

Deze periode wordt gekenmerkt door uitgebreide leverbeschadiging, waarbij atrofie van hepatocyten optreedt en deze worden vervangen door littekenweefsel. De arts kan de aanwezigheid van tekenen van portale hypertensie vaststellen, wat zich uit in verhoogde druk in het poortadersysteem.

Symptomen van deze aandoening:

  • een toename van de grootte van de milt;
  • spataderen van de maag, rectum;
  • ascites;
  • erosieve defecten kunnen optreden op het slijmvlies van de maag en het darmkanaal;
  • indigestie (verlies van eetlust, misselijkheid en braken, winderigheid, pijn).

Er zijn twee soorten auto-immune hepatitis. In de acute vorm ontwikkelt de pathologie zich snel en gedurende de eerste helft van het jaar vertonen patiënten al tekenen van manifestatie van hepatitis.

Als de ziekte begint met extrahepatische manifestaties en hoge lichaamstemperatuur, kan dit leiden tot een verkeerde diagnose. Op dit punt is de taak van een gekwalificeerde specialist om de diagnose van auto-immune hepatitis te differentiëren met systemische lupus erythematosus, reuma, reumatoïde artritis, systemische vasculitis, sepsis.

Diagnostische functies

De diagnose van auto-immune hepatitis heeft een specifiek kenmerk: de arts hoeft niet zes maanden te wachten om een ​​diagnose te stellen, zoals bij elke andere chronische leverschade.

Alvorens verder te gaan met het hoofdonderzoek, verzamelt de specialist gegevens over de geschiedenis van het leven en de ziekte. Verduidelijkt de aanwezigheid van klachten van de patiënt, wanneer er sprake was van een zwaarte in het rechter hypochondrium, de aanwezigheid van geelzucht, hyperthermie.

De patiënt meldt de aanwezigheid van chronische ontstekingsprocessen, erfelijke pathologieën en slechte gewoonten. De aanwezigheid van een langdurig medicijn, contact met andere hepatotoxische stoffen wordt verduidelijkt.

De aanwezigheid van de ziekte wordt bevestigd door de volgende onderzoeksgegevens:

  • het gebrek aan bloedtransfusies, alcoholmisbruik en giftige drugs in het verleden;
  • gebrek aan markers van actieve infectie (we hebben het over virussen A, B en C);
  • verhoogde niveaus van immunoglobuline G;
  • hoge aantallen transaminasen (ALT, AST) in de biochemie van bloed;
  • indicatoren van markers van auto-immune hepatitis overschrijden het normale niveau een aanzienlijk aantal keren.

Lever biopsie

In de bloedtest verduidelijken ze de aanwezigheid van bloedarmoede, een verhoogd aantal leukocyten en stollingsindicatoren. In de biochemie - het niveau van elektrolyten, transaminasen, ureum. Het is ook noodzakelijk om een ​​feces-analyse uit te voeren op helminth-eieren, een coprogram.

Van instrumentele diagnostische methoden gebruikt punctiebiopsie van het aangetaste orgaan. Histologisch onderzoek bepaalt de aanwezigheid van zones van necrose van het leverparenchym, evenals lymfatische infiltratie.

Het gebruik van echoscopie, CT en MRI levert geen nauwkeurige gegevens op over de aan- of afwezigheid van de ziekte.

Patiëntenbeheer

Bij auto-immune hepatitis begint de behandeling met de correctie van het dieet. De basisprincipes van de voedingstherapie (naleving van tabel 5) zijn gebaseerd op de volgende punten:

  • ten minste 5 maaltijden per dag;
  • dagelijkse calorie - tot 3000 kcal;
  • koken voor een paar, de voorkeur wordt gegeven aan gestoofd en gekookt voedsel;
  • de consistentie van het voedsel moet puree, vloeibaar of vast zijn;
  • verminder de hoeveelheid binnenkomend zout tot 4 g per dag en water - tot 1,8 liter.

Het dieet mag geen voedsel bevatten met grove vezels. Toegestane producten: magere variëteiten van vis en vlees, groenten, gekookt of vers, fruit, granen, zuivelproducten.

Medicamenteuze behandeling

Hoe hepatitis auto-immuun te behandelen, vertel een hepatoloog. Het is deze specialist die zich bezighoudt met patiëntbeheer. Therapie is om glucocorticosteroïden (hormonale medicijnen) te gebruiken. Hun effectiviteit is geassocieerd met remming van antilichaamproductie.

Behandeling alleen met deze geneesmiddelen wordt uitgevoerd bij patiënten met tumorprocessen of die waarbij het aantal normaal functionerende hepatocyten sterk afneemt. Vertegenwoordigers - Dexamethason, Prednisolon.

Een andere klasse geneesmiddelen die veel wordt gebruikt bij de behandeling zijn immunosuppressiva. Ze remmen ook de synthese van antilichamen die worden geproduceerd om buitenaardse stoffen te bestrijden.

De gelijktijdige benoeming van beide groepen geneesmiddelen is noodzakelijk voor plotselinge schommelingen in bloeddrukniveaus, in de aanwezigheid van diabetes, patiënten met overgewicht, patiënten met huidpathologieën, evenals patiënten die osteoporose hebben. Vertegenwoordigers van geneesmiddelen - Cyclosporin, Ecoral, Consupren.

De prognose van het resultaat van medicamenteuze therapie hangt af van het verdwijnen van de symptomen van pathologie, de normalisatie van het aantal biochemische bloedcellen, de resultaten van de punctie van de leverbiopsie.

Chirurgische behandeling

In ernstige gevallen is een levertransplantatie aangewezen. Het is noodzakelijk in de afwezigheid van een resultaat van medicamenteuze behandeling en hangt ook af van het stadium van de pathologie. Transplantatie wordt beschouwd als de enige effectieve methode om de ziekte bij elke vijfde patiënt te bestrijden.

De incidentie van recidiverende hepatitis in het transplantaat varieert van 25-40% van alle klinische gevallen. Een ziek kind lijdt eerder aan een soortgelijk probleem dan een volwassen patiënt. In de regel wordt een deel van de lever van een naaste verwant gebruikt voor transplantatie.

De overlevingsprognose is afhankelijk van een aantal factoren:

  • de ernst van het ontstekingsproces;
  • lopende therapie;
  • gebruik van transplantaat;
  • secundaire preventie.

Het is belangrijk om te onthouden dat zelfmedicatie voor chronische auto-immuunhepatitis niet is toegestaan. Alleen een gekwalificeerde specialist kan de nodige assistentie bieden en een rationele tactiek voor patiëntmanagement kiezen.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis is een chronische inflammatoire immuungerelateerde progressieve leverziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke auto-antilichamen, een verhoogd niveau van gamma-globulines en een uitgesproken positieve respons op immunosuppressiva.

Voor het eerst werd snel progressieve hepatitis met een uitkomst van cirrose van de lever (bij jonge vrouwen) in 1950 beschreven door J. Waldenström. De ziekte ging gepaard met geelzucht, verhoogde serum-gamma-globulines, menstruele disfunctie en reageerde goed op de behandeling met adrenocorticotroop hormoon. Op basis van antinucleaire antilichamen (ANA) gevonden in het bloed van patiënten, karakteristiek voor lupus erythematosus (lupus), werd de ziekte in 1956 bekend als "lupoïde hepatitis"; De term "auto-immune hepatitis" werd bijna 10 jaar later, in 1965, in gebruik genomen.

Sinds het eerste decennium nadat auto-immune hepatitis voor de eerste keer werd beschreven, werd het vaker bij jonge vrouwen gediagnosticeerd, er is nog steeds een verkeerde veronderstelling dat het een ziekte van jonge mensen is. In feite is de gemiddelde leeftijd van de patiënten 40-45 jaar, wat het gevolg is van twee incidentiepieken: op de leeftijd van 10 tot 30 jaar en in de periode van 50 tot 70. Het is kenmerkend dat na 50 jaar auto-immune hepatitis tweemaal zo vaak als eerst wordt geïntroduceerd..

De incidentie van de ziekte is extreem klein (niettemin, het is een van de meest bestudeerde in de structuur van auto-immuunpathologie) en varieert aanzienlijk in verschillende landen: onder de Europese bevolking is de prevalentie van auto-immune hepatitis 0,1 - 1,9 gevallen per 100.000, en in Japan, slechts 0,01-0,08 per 100.000 inwoners per jaar. De incidentie tussen vertegenwoordigers van verschillende geslachten is ook heel verschillend: de verhouding van zieke vrouwen en mannen in Europa is 4: 1, in de landen van Zuid-Amerika - 4,7: 1, in Japan - 10: 1.

Bij ongeveer 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en vindt een toevallige bevinding tijdens het onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

Oorzaken en risicofactoren

Het belangrijkste substraat voor de ontwikkeling van progressieve inflammatoire necrotische veranderingen in de weefsels van de lever is de reactie van immune auto-agressie op zijn eigen cellen. In het bloed van patiënten met auto-immune hepatitis zijn er verschillende soorten antilichamen, maar de belangrijkste voor de ontwikkeling van pathologische veranderingen zijn auto-antilichamen tegen glad spierweefsel, of antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) en antinucleaire antilichamen (ANA).

De werking van SMA-antilichamen is gericht tegen het eiwit in de samenstelling van de kleinste structuren van gladde spiercellen, antinucleaire antilichamen werken tegen nucleair DNA en eiwitten van celkernen.

De oorzakelijke factoren van kettingreactie van auto-immuunreacties zijn niet met zekerheid bekend.

Een aantal virussen met een hepatotroop effect, sommige bacteriën, actieve metabolieten van toxische en medicinale stoffen en een genetische aanleg worden beschouwd als mogelijke provocateurs van het verlies van het vermogen van het immuunsysteem om onderscheid te maken tussen 'het eigen en het andere';

  • Hepatitis A-, B-, C- en D-virussen;
  • Epstein-virussen - Barr, mazelen, HIV (retrovirus);
  • Herpes simplex-virus (eenvoudig);
  • interferonen;
  • Salmonella Vi-antigeen;
  • gistpaddenstoelen;
  • drager van allelen (structurele varianten van genen) HLA DR B1 * 0301 of HLA DR B1 * 0401;
  • het gebruik van Methyldopa, Oxyphenisatin, Nitrofurantoin, Minocycline, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid en andere geneesmiddelen.

Vormen van de ziekte

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis:

  1. Het komt voor in ongeveer 80% van de gevallen, vaker bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door een klassiek klinisch beeld (lupoïde hepatitis), de aanwezigheid van ANA- en SMA-antilichamen, gelijktijdige immuunpathologie in andere organen (auto-immune thyroiditis, colitis ulcerosa, diabetes, enz.), Een trage loop zonder gewelddadige klinische manifestaties.
  2. Het heeft een maligne loop, een ongunstige prognose (op het moment van diagnose, cirrose van de lever is al bij 40-70% van de patiënten ontdekt), ook vaker bij vrouwen. Gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van LKM-1-antilichamen tegen cytochroom P450, antilichamen LC-1. Extrahepatische immuunmanifestaties zijn meer uitgesproken dan in type I.
  3. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met die van hepatitis type I, het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de detectie van SLA / LP-antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen.

Momenteel wordt het bestaan ​​van auto-immune hepatitis type III in twijfel getrokken; er wordt voorgesteld om het niet als een onafhankelijke vorm te beschouwen, maar als een speciaal geval van een ziekte van het type I.

Patiënten met auto-immune hepatitis hebben levenslange therapie nodig, omdat in de meeste gevallen de ziekte terugkeert.

De verdeling van auto-immune hepatitis in typen heeft geen significant klinisch belang, wat een grotere wetenschappelijke waarde vertegenwoordigt, omdat het geen veranderingen met zich mee brengt in termen van diagnostische maatregelen en behandelingsmethoden.

symptomen

Manifestaties van de ziekte zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze classificeert als een symptoom van auto-immune hepatitis.

De auto-immuunhepatitis begint in de regel geleidelijk met dergelijke veel voorkomende symptomen (in 25-30% van de gevallen treedt een plotseling debuut op):

  • slecht algemeen welzijn;
  • vermindering van de tolerantie ten aanzien van gewone lichamelijke activiteiten;
  • slaperigheid;
  • vermoeidheid;
  • zwaarte en gevoel van verspreiding in het rechter hypochondrium;
  • voorbijgaande of permanente icterische kleuring van de huid en sclera;
  • donkere urinekleuring (bierkleur);
  • afleveringen van stijgende lichaamstemperatuur;
  • verlies of verminderde eetlust verminderen;
  • spier- en gewrichtspijn;
  • menstruele onregelmatigheden bij vrouwen (tot de volledige stopzetting van de menstruatie);
  • aanvallen van spontane tachycardie;
  • jeuk;
  • roodheid van palmen;
  • punt bloedingen, spataderen op de huid.

Auto-immune hepatitis is een systemische ziekte die een aantal inwendige organen aantast. Extrahepatische immuunmanifestaties geassocieerd met hepatitis worden waargenomen bij ongeveer de helft van de patiënten en worden meestal vertegenwoordigd door de volgende ziekten en aandoeningen:

  • reumatoïde artritis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • Syndroom van Sjögren;
  • systemische lupus erythematosus;
  • hemolytische anemie;
  • auto-immune trombocytopenie;
  • reumatische vasculitis;
  • fibroserende alveolitis;
  • Syndroom van Raynaud;
  • vitiligo;
  • alopecia;
  • lichen planus;
  • bronchiale astma;
  • focale sclerodermie;
  • CREST-syndroom;
  • overlappingsyndroom;
  • polymyositis;
  • insulineafhankelijke diabetes mellitus.

Bij ongeveer 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en vindt een toevallige bevinding tijdens het onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

diagnostiek

Om de diagnose van auto-immune hepatitis te bevestigen, wordt een uitgebreid onderzoek van de patiënt uitgevoerd.

Manifestaties van de ziekte zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze classificeert als een symptoom van auto-immune hepatitis.

Allereerst is het noodzakelijk om de afwezigheid van bloedtransfusies en alcoholmisbruik in de geschiedenis te bevestigen en andere aandoeningen van de lever, galblaas en galwegen (hepatobiliaire zone) uit te sluiten, zoals:

  • virale hepatitis (voornamelijk B en C);
  • De ziekte van Wilson;
  • alfa-1-antitrypsine-deficiëntie;
  • hemochromatose;
  • medische (toxische) hepatitis;
  • primaire scleroserende cholangitis;
  • primaire biliaire cirrose.

Laboratorium diagnostische methoden:

  • bepaling van het serum-gamma-globuline of immunoglobuline G (IgG) (ten minste 1,5 maal verhoogd);
  • serumdetectie van antinucleaire antilichamen (ANA), antilichamen tegen gladde spieren (SMA), hepato-renale microsomale antilichamen (LKM-1), antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (SLA / LP), asioglycoproteïne receptor (ASGPR), anti-actine antilichamen, (AAA) ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (volwassen titer ≥ 1:88, kinderen ≥ 1:40);
  • bepaling van het niveau van transaminasen ALT en AST in het bloed (verhoogd).
  • Echografie van de buikorganen;
  • berekende en magnetische resonantie beeldvorming;
  • punctiebiopsie gevolgd door histologisch onderzoek van biopsiemonsters.

behandeling

De belangrijkste methode voor de behandeling van auto-immuunhepatitis is immunosuppressieve therapie met glucocorticosteroïden of de combinatie met cytostatica. Met een positieve reactie op de behandeling kunnen medicijnen niet eerder dan 1-2 jaar worden geannuleerd. Opgemerkt moet worden dat na stopzetting van de medicijnen 80-90% van de patiënten herhaalde activering van de symptomen van de ziekte vertoont.

Ondanks het feit dat de meerderheid van de patiënten een positieve trend vertoont tegen de achtergrond van de therapie, blijft ongeveer 20% immuun voor immunosuppressiva. Ongeveer 10% van de patiënten wordt gedwongen de behandeling te onderbreken als gevolg van complicaties die zich hebben ontwikkeld (erosies en ulceraties van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm, secundaire infectieuze complicaties, het syndroom van Cushing, obesitas, osteoporose, slagaderlijke hypertensie, onderdrukking van bloedvorming, enz.).

Bij een complexe behandeling is de 20-jaars overlevingskans meer dan 80%, met het decompensatieproces daalt het tot 10%.

Naast farmacotherapie wordt extracorporale hemocorrectie uitgevoerd (volumetrische plasmaferese, cryopathie), die het mogelijk maakt om de resultaten van de behandeling te verbeteren: klinische symptomen regressie, serum-gamma-globuline-concentratie en afname van antilichaamtiter.

Bij afwezigheid van het effect van farmacotherapie en hemocorrectie gedurende 4 jaar is een levertransplantatie aangewezen.

Mogelijke complicaties en gevolgen

Complicaties van auto-immune hepatitis kunnen zijn:

  • de ontwikkeling van bijwerkingen van therapie, wanneer een verandering in de verhouding van "risico - voordeel" een verdere behandeling onpraktisch maakt;
  • hepatische encefalopathie;
  • ascites;
  • bloeden uit oesofageale spataderen;
  • cirrose van de lever;
  • hepatocellulaire insufficiëntie.

vooruitzicht

Bij onbehandelde auto-immune hepatitis is de 5-jaars overleving 50%, 10 jaar - 10%.

Na 3 jaar actieve behandeling wordt laboratorium- en instrumenteel bevestigde remissie bereikt bij 87% van de patiënten. Het grootste probleem is de reactivering van auto-immuunprocessen, die wordt waargenomen bij 50% van de patiënten binnen zes maanden en bij 70% na 3 jaar na het einde van de behandeling. Na het bereiken van remissie zonder onderhoudsbehandeling, kan het alleen bij 17% van de patiënten worden behouden.

Bij een complexe behandeling is de 20-jaars overlevingskans meer dan 80%, met het decompensatieproces daalt het tot 10%.

Deze gegevens rechtvaardigen de noodzaak van levenslange therapie. Als de patiënt aandringt op stopzetting van de behandeling, is na elke 3 maanden follow-up nodig.

Auto-immune hepatitis

Wat is auto-immune hepatitis?

Auto-immune hepatitis (AIG) is een progressieve leverbeschadiging van een inflammatoire necrotische aard, die de aanwezigheid van op de lever georiënteerde antilichamen in het serum en een verhoogd gehalte aan immunoglobulinen onthult. Dat wil zeggen, wanneer auto-immune hepatitis de vernietiging van de lever is door het eigen immuunsysteem van het lichaam. De etiologie van de ziekte is niet volledig begrepen.

De directe gevolgen van deze snel voortschrijdende ziekte zijn nierfalen en cirrose van de lever, die uiteindelijk dodelijk kunnen zijn.

Volgens statistieken wordt auto-immune hepatitis gediagnosticeerd in 10-20% van de gevallen van het totale aantal van alle chronische hepatitis en wordt beschouwd als een zeldzame ziekte. Vrouwen lijden er 8 keer vaker aan dan mannen, terwijl de piek van de incidentie daalt op twee leeftijdperiodes: 20-30 jaar en na 55 jaar.

Oorzaken van auto-immune hepatitis

De oorzaken van auto-immune hepatitis worden niet goed begrepen. Een fundamenteel punt is de aanwezigheid van een tekort aan immuunregulatie - het verlies van tolerantie voor zijn eigen antigenen. Er wordt aangenomen dat een erfelijke aanleg een bepaalde rol speelt. Misschien is een dergelijke reactie van het lichaam een ​​reactie op de introductie van een infectieus agens uit de externe omgeving, waarvan de activiteit de rol speelt van een "trigger hook" in de ontwikkeling van het auto-immuunproces.

Dergelijke factoren kunnen de virussen zijn van mazelen, herpes (Epstein-Barr), hepatitis A, B, C en sommige medicijnen (interferon, etc.).

Andere auto-immuunsyndromen worden ook gedetecteerd bij meer dan 35% van de patiënten met deze ziekte.

Ziekten geassocieerd met AIG:

Hemolytische en pernicieuze anemie;

Lichen planus;

Perifere zenuwneuropathie;

Primaire scleroserende cholangitis;

Hiervan zijn reumatoïde artritis, colitis ulcerosa, synovitis, de ziekte van Graves de meest voorkomende in combinatie met AIG.

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de antilichamen die in het bloed worden gedetecteerd, worden er 3 soorten auto-immuunhepatitis onderscheiden, die elk hun eigen kenmerken hebben, een specifieke reactie op therapie met immunosuppressiva en prognose.

Type 1 (anti-SMA, anti-ANA positief)

Het kan op elke leeftijd voorkomen, maar vaker wordt het gediagnosticeerd in de periode van 10-20 jaar en de leeftijd ouder dan 50 jaar. Als er geen behandeling is, treedt bij 43% van de patiënten binnen drie jaar cirrose op. Bij de meeste patiënten geeft immunosuppressieve therapie goede resultaten, stabiele remissie na stopzetting van geneesmiddelen wordt waargenomen bij 20% van de patiënten. Dit type AIG komt het meest voor in de Verenigde Staten en West-Europa.

Type 2 (anti-LKM-l positief)

Het wordt veel minder vaak waargenomen, het is goed voor 10-15% van het totale aantal gevallen van AIG. Kinderen zijn voornamelijk ziek (van 2 tot 14 jaar). Deze vorm van de ziekte wordt gekenmerkt door een sterkere biochemische activiteit, cirrose binnen drie jaar wordt 2 maal vaker gevormd dan met hepatitis 1-type.

Type 2 is resistenter tegen immunotherapie met geneesmiddelen, discontinuering van geneesmiddelen leidt meestal tot terugval. Vaker dan bij type 1 is er een combinatie met andere immuunziekten (vitiligo, thyroïditis, insulineafhankelijke diabetes, colitis ulcerosa). In de VS wordt type 2 gediagnosticeerd bij 4% van de volwassen patiënten met AIG, terwijl type 1 bij 80% wordt gediagnosticeerd. Er moet ook worden opgemerkt dat 50-85% van de patiënten met type 2-ziekte en slechts 11% met type 1 lijdt aan virale hepatitis C.

Type 3 (anti-SLA positief)

Met dit type AIG worden antilichamen tegen het hepatische antigeen (SLA) gevormd. Heel vaak wordt dit type reumafactor gedetecteerd. Opgemerkt moet worden dat 11% van de patiënten met type 1 hepatitis ook anti-SLA hebben, daarom blijft het onduidelijk of dit type AIG een type 1 is of moet worden toegewezen aan een ander type.

Naast de traditionele typen zijn er soms vormen die, parallel met de klassieke kliniek, tekenen van chronische virale hepatitis, primaire biliaire cirrose of primaire scleroserende cholangitis kunnen hebben. Deze vormen worden cross-autoimmuunsyndromen genoemd.

Symptomen van auto-immune hepatitis

In ongeveer 1/3 van de gevallen begint de ziekte plotseling en zijn klinische manifestaties zijn niet te onderscheiden van de symptomen van acute hepatitis. Daarom wordt soms een diagnose van virale of toxische hepatitis ten onrechte gesteld. Er is een uitgesproken zwakte, geen eetlust, urine wordt donker van kleur, er is intense geelzucht.

Met de geleidelijke ontwikkeling van de ziekte, geelzucht kan onbeduidend zijn, periodiek is er een ernst en pijn aan de rechterkant onder de ribben, de vegetatieve stoornissen spelen een overheersende rol.

Op het hoogtepunt van de symptomen zijn misselijkheid, pruritus, lymfadenopathie (lymfadenopathie) geassocieerd met de bovenstaande symptomen. Pijn en geelzucht onstabiel, verergerd tijdens exacerbaties. Ook tijdens exacerbaties kunnen tekenen van ascites (ophoping van vocht in de buikholte) voorkomen. Een toename van de lever en de milt. Tegen de achtergrond van auto-immune hepatitis ontwikkelt 30% van de vrouwen amenorroe, is hirsutisme (verhoogd lichaamsbeharing) en jongens en mannen mogelijk - gynaecomastie.

Typische huidreacties zijn capillair, erytheem, telangiectasia (spataderen) op het gezicht, nek, handen en acne, omdat bij bijna alle patiënten afwijkingen in het endocriene systeem worden gedetecteerd. Hemorragische uitslag laat pigmentatie achter.

De systemische manifestaties van auto-immune hepatitis omvatten polyartritis van grote gewrichten. Deze ziekte wordt gekenmerkt door een combinatie van leverbeschadiging en immuunaandoeningen. Er zijn ziekten zoals colitis ulcerosa, myocarditis, thyroïditis, diabetes, glomerulonefritis.

Bij 25% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch in de vroege stadia en wordt alleen in het stadium van cirrose van de lever gevonden. Als er tekenen zijn van een acuut infectieus proces (herpes-virus type 4, virale hepatitis, cytomegalovirus), wordt de diagnose van auto-immune hepatitis in twijfel getrokken.

diagnostiek

De diagnostische criteria voor de ziekte zijn serologische, biochemische en histologische markers. Dergelijke onderzoeksmethoden zoals echografie, MRI van de lever, spelen geen belangrijke rol in termen van diagnose.

De diagnose van auto-immune hepatitis kan onder de volgende omstandigheden worden gesteld:

Een geschiedenis van geen bewijs van bloedtransfusie, het nemen van hepatotoxische geneesmiddelen, recent gebruik van alcohol;

Het niveau van immunoglobulinen in het bloed overschrijdt 1,5 keer of meer de norm;

In het serum werden geen markers van actieve virale infecties (hepatitis A, B, C, Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus) gedetecteerd;

Antilichaamtiters (SMA, ANA en LKM-1) overschrijden 1:80 voor volwassenen en 1:20 voor kinderen.

Ten slotte wordt de diagnose bevestigd op basis van de resultaten van een leverbiopsie. Bij histologisch onderzoek, stapsgewijze of brugachtige weefselnecrose, moet lymfatische infiltratie (ophoping van lymfocyten) worden vastgesteld.

Auto-immune hepatitis moet worden onderscheiden van chronische virale hepatitis, de ziekte van Wilson, drugs- en alcoholische hepatitis, niet-alcoholische leververvetting, cholangitis en primaire biliaire cirrose. Ook is de aanwezigheid van dergelijke pathologieën als schade aan de galwegen, granulomen (knobbeltjes gevormd op de achtergrond van het ontstekingsproces) onaanvaardbaar - hoogstwaarschijnlijk duidt dit op een andere pathologie.

AIG verschilt van andere vormen van chronische hepatitis, in dit geval is het niet nodig om te wachten tot de diagnose verandert in een chronische vorm (dat wil zeggen, ongeveer 6 maanden). Het is mogelijk om AIG te diagnosticeren op elk moment van zijn klinische verloop.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De basis van de therapie is het gebruik van glucocorticosteroïden - geneesmiddelen-immunosuppressiva (immuniteit onderdrukken). Hiermee kunt u de activiteit van auto-immuunreacties die levercellen vernietigen, verminderen.

Momenteel zijn er twee behandelingsregimes: combinatie (prednison + azathioprine) en monotherapie (hoge doses prednison). Hun effectiviteit is ongeveer hetzelfde, beide schema's stellen je in staat om remissie te bereiken en het overlevingspercentage te verhogen. De combinatietherapie wordt echter gekenmerkt door een lagere incidentie van bijwerkingen, die 10% is, terwijl met alleen prednisonbehandeling dit cijfer 45% bereikt. Daarom verdient de eerste optie met een goede verdraagbaarheid van azathioprine de voorkeur. Vooral de combinatietherapie is geïndiceerd voor oudere vrouwen en patiënten die lijden aan diabetes, osteoporose, zwaarlijvigheid en verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel.

Monotherapie wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen, patiënten met verschillende neoplasmata, die lijden aan ernstige vormen van cytopenie (tekort aan bepaalde soorten bloedcellen). Bij een behandelingsduur van maximaal 18 maanden worden geen uitgesproken bijwerkingen waargenomen. Tijdens de behandeling wordt de dosis prednison geleidelijk verlaagd. De duur van de behandeling van auto-immune hepatitis is van 6 maanden tot 2 jaar, in sommige gevallen wordt de behandeling gedurende het hele leven uitgevoerd.

Indicaties voor steroïde therapie

Behandeling met steroïden is verplicht bij invaliditeit, evenals de identificatie van bruggen of getrapte necrose in histologische analyse. In alle andere gevallen wordt de beslissing op individuele basis genomen. De werkzaamheid van de behandeling met corticosteroïdpreparaten is alleen bevestigd bij patiënten met een actief progressief proces. Met milde klinische symptomen is de verhouding van voordelen en risico's onbekend.

Bij falen van immunosuppressieve therapie gedurende vier jaar, met frequente recidieven en ernstige bijwerkingen, is levertransplantatie de enige oplossing.

Prognose en preventie

Als er geen behandeling is, vordert auto-immune hepatitis, zijn spontane remissies onmogelijk. Een onvermijdelijk gevolg is leverfalen en cirrose. De vijfjaars overleving is in dit geval minder dan 50%.

Met tijdige en correct gekozen therapie is het mogelijk om een ​​stabiele remissie te bereiken bij de meerderheid van de patiënten, de 20-jaars overlevingskans is in dit geval 80%.

Een combinatie van acute leverontsteking met cirrose heeft een slechte prognose: 60% van de patiënten sterft binnen vijf jaar, 20% binnen twee jaar.

Bij patiënten met geënsceneerde necrose is de incidentie van cirrose binnen vijf jaar 17%. Als er geen complicaties zijn zoals ascites en hepatische encefalopathie, die de effectiviteit van corticosteroïden tegengaan, leidt het ontstekingsproces bij 15 tot 20% van de patiënten tot zelfonttrekking, ongeacht de activiteit van de ziekte.

De resultaten van levertransplantatie zijn vergelijkbaar met de remissie van geneesmiddelen: 90% van de patiënten heeft een gunstige 5-jaars prognose.

Met deze ziekte is alleen secundaire preventie mogelijk, wat bestaat uit regelmatige bezoeken aan een gastro-enteroloog en constante bewaking van het niveau van antilichamen, immunoglobulinen en leverenzymen. Patiënten met deze ziekte worden geadviseerd om een ​​spaarzaam regime en dieet te volgen, fysieke en emotionele stress te beperken, profylactische vaccinatie te weigeren en de inname van verschillende medicijnen te beperken.

Artikel auteur: Maxim Kletkin, Hepatologist, Gastroenterologist

Chronische auto-immuunhepatitis (type I)

In 1950 beschreef Waldenstrom chronische hepatitis, die vooral voorkomt bij jonge mensen, vooral vrouwen. Vanaf dat moment kreeg het syndroom verschillende namen, maar dat lukte niet. Om niet te zijn gebaseerd op één van de factoren (etiologie, geslacht, leeftijd, morfologische veranderingen), die bovendien niet verschillen in constantheid, had de term "chronische auto-immuunhepatitis" de voorkeur. De frequentie van gebruik van deze term is verminderd, wat kan worden geassocieerd met een effectievere identificatie van andere oorzaken van chronische hepatitis, zoals medicatie, hepatitis B of C.

etiologie

De etiologie is onbekend. Immuunveranderingen zijn duidelijk. Serum y-globuline niveaus zijn extreem hoog. De positieve resultaten van de LE-celtest bij ongeveer 15% van de patiënten leidden tot de opkomst van de term "lupoïde hepatitis". Weefselantistoffen zijn gevonden in een aanzienlijk deel van de patiënten.

Chronische ("lupoïde") hepatitis en klassieke systemische lupus erythematosus zijn geen identieke ziekten, omdat er bij lupus erythematosus zelden veranderingen in de lever optreden. Bovendien zijn er in het bloed van patiënten met systemische lupus erythematosus geen antilichamen tegen gladde spieren en mitochondriën.

Immuunmechanismen en auto-antilichamen

Auto-immune chronische hepatitis is een ziekte met verminderde immuunregulatie, weergegeven door een defect in suppressor (regulerende) T-cellen. Het resultaat hiervan is de productie van auto-antilichamen tegen hepatocyten oppervlakte-antigenen. Het is niet bekend of het defect in het immuunregulerende apparaat primair is of dat het een gevolg is van verworven veranderingen in de antigene structuur van weefsels.

Mononucleair infiltraat in het portaalgebied bestaat uit B-lymfocyten en T-helpers met relatief zeldzame cytotoxische / suppressorcellen. Dit is consistent met het standpunt dat antilichaamafhankelijke cytotoxiciteit het belangrijkste effectormechanisme is.

Patiënten hebben constant hoge niveaus van circulerende antilichamen tegen het mazelenvirus. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de hyperfunctionering van het immuunsysteem en niet aan de reactivering van het persistente virus.

De aard van het doelantigeen van het hepatocytmembraan valt nog te bezien. Een van de mogelijke antigenen, hepatisch membraaneiwit (LMP), lijkt een belangrijke rol te spelen in het optreden van getrapte necrose. Bewezen celgemedieerde immuniteit tegen membraaneiwitten. Perifere bloed-T-cellen geactiveerd in relatie tot hepatische membranen kunnen belangrijk zijn voor auto-immuunaanvallen bij chronische hepatitis.

In het serum van patiënten onthulde een groot aantal auto-antilichamen. Hun rol in de pathogenese en het verloop van de ziekte is onbekend, maar ze zijn van grote diagnostische waarde. Er is geen bewijs dat antilichamen tegen cellulaire antigenen zelf een auto-immuunaanval kunnen mediëren.

Antinucleaire antilichamen zijn aanwezig in serum bij ongeveer 80% van de patiënten. Homogene (diffuse) en "gespikkelde" afbeeldingen van immunofluorescentie zijn equivalent. "Gevlekte" afbeelding komt vaker voor bij jonge patiënten met hoge niveaus van serumtransaminasen.

Het gehalte aan dubbelstrengig DNA is verhoogd bij alle soorten chronische hepatitis en de hoogste titers worden waargenomen bij patiënten met auto-immune hepatitis, bij wie het verdwijnt na behandeling met corticosteroïden. Dit is een niet-specifieke manifestatie van ontstekingsactiviteit.

Antistoffen tegen gladde spieren (actine) zijn aanwezig in ongeveer 70% van de patiënten met auto-immune hepatitis en worden aangetroffen bij ongeveer 50% van de patiënten met PBC. In lage titers worden ze ook gedetecteerd in acute hepatitis A en B of infectieuze mononucleosis. Titers van meer dan 1:40 worden zelden gedetecteerd, met uitzondering van auto-immuun chronische hepatitis type I. Antistoffen behoren tot de IgM-klasse en het antigeen verwijst naar S-actine van gladde spieren en skeletspieren. Het is ook aanwezig in het celmembraan en cytoskelet van de levercel. Daarom kan het optreden van antilichamen tegen gladde spieren worden beschouwd als een gevolg van schade aan de levercellen.

Antilichamen tegen de menselijke asialoglycoproteïne-receptor. Het antigeen is een component van een specifiek hepatisch eiwit (LSP). Zijn aanwezigheid is nauw verbonden met ontsteking en hepatitisactiviteit.

Antimitochondriële antilichamen zijn in de regel afwezig of de titer ervan is erg laag.

genetica

Zoals bij andere auto-immuunziekten, domineren vrouwen bij patiënten (8: 1). De ziekte kan familiaal zijn.

Effector T-lymfocyten herkennen een antigeen alleen als het wordt gerepresenteerd door autologe HLA-moleculen op het oppervlak van beschadigde hepatocyten. De interactie tussen HLA-moleculen, antigene peptiden gepresenteerd in het gebied van hun bed en T-celreceptoren is cruciaal. Sommige allelen op HLA-loci duiden op de gevoeligheid van individuen voor de overeenkomstige ziekte. Alleen aanleg is erfelijk, en niet de ziekte zelf, die kan worden "gestart" door het antigeen.

Het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (MHC) bevindt zich op de korte arm van chromosoom 6. MHC klasse I- en II-genen zijn zeer polymorf. Auto-immuun type I hepatitis in de witte race is geassocieerd met HLA-A1-B8-DR3 of met HLA-DR4. In Japan is de ziekte vooral geassocieerd met HLA-DR4. Informatie over auto-immuun hepatitis type II is beperkt. Analyse van het hypervariabele gebied HLA klasse II toonde aan dat het witte ras cruciaal is voor het optreden van auto-immune hepatitis type I is lysine op positie 71, terwijl de Japanners belangrijke positie 13 zijn.

De genen die coderen voor complement zijn ook polymorf en staan ​​bekend als klasse III HLA-genen. Allel C4A-QO HLA klasse III is duidelijk verhoogd in auto-immune hepatitis type I en II. In de toekomst kan HLA-typering worden gebruikt om de gevoeligheid voor auto-immune chronische hepatitis te bepalen. Voor verdere voortgang is het echter essentieel om de aard van het antigene peptide in het HLA-bed dat wordt weergegeven door lymfocyten, te verduidelijken.

Morfologische veranderingen in de lever

Het morfologische beeld komt overeen met ernstige chronische hepatitis. De activiteit van het proces wordt ongelijk uitgedrukt en sommige gebieden kunnen bijna normaal zijn.

In zone 1 zijn celinfiltraten zichtbaar, voornamelijk uit lymfocyten en plasmacellen, die tussen de hepatische cellen doordringen. De versterkte vorming van septa isoleert groepen van hepatische cellen in de vorm van rozetten. Vetdystrofie is afwezig. U kunt de zone van samenvouwen zien. Bindweefsel wordt in het parenchym ingebracht. Cirrose ontwikkelt zich snel, meestal van het macronodulaire type. Vanzelfsprekend ontwikkelen chronische hepatitis en cirrose bijna gelijktijdig.

Na verloop van tijd neemt de activiteit van het proces af, neemt cellulaire infiltratie toe en neemt het aantal getrapte necrose af, wordt vezelig weefsel dichter. Bij autopsies in geavanceerde gevallen wordt een afbeelding van inactieve cirrose opgemerkt. In de meeste gevallen kunt u met een grondige zoekopdracht echter vaststellen aan de rand van de knooppunten van de zone van stap necrose en de vorming van sockets.

Hoewel ontsteking en necrose volledig kunnen verdwijnen tijdens remissies en de ziekte gedurende verschillende tijdsintervallen inactief blijft, is de regeneratie ontoereikend, aangezien perilobular architectonics niet terugkeren naar normaal en het schadepatroon op een later tijdstip wordt onthuld.

Bij het begin van de ziekte ontwikkelt cirrose zich bij slechts een derde van de patiënten, maar wordt meestal 2 jaar na het debuut ontdekt. Terugkerende episoden van necrose gevolgd door ineenstorting van stroma en fibrose verergeren cirrose. Na verloop van tijd wordt de lever klein en ondergaat cirrose veranderingen.

Klinische manifestaties

De ziekte komt vooral voor bij jonge mensen; De leeftijd van de helft van de patiënten varieert van 10 tot 20 jaar. De tweede piek van de ziekte wordt waargenomen in de menopauze. Driekwart is vrouw. Het begin van de ziekte wordt meestal gewist, de patiënt lijdt aan algemene malaise, geelheid wordt genoteerd. In ongeveer een kwart van de gevallen manifesteert de ziekte zich als een typische aanval van acute virale hepatitis. Alleen in het geval van aanhoudende geelzucht is de arts bezorgd over de mogelijkheid van chronische leverschade. Het is niet bekend of de ziekte wordt geïnitieerd door acute virale hepatitis of een banale intercurrente infectie bij een patiënt met een reeds lang bestaande chronische hepatitis.

In de meeste gevallen is het beeld van leverschade niet consistent met de vastgestelde duur van de symptomen. Chronische hepatitis kan enkele maanden (en mogelijk jaren) asymptomatisch blijven totdat geelzucht duidelijk wordt en een diagnose kan worden gesteld. De ziekte is eerder te herkennen als routinematig onderzoek het stigma van een leverziekte blootlegt of de resultaten van een biochemische studie van de leverfunctie verschillen van de norm.

Bij sommige patiënten is geelzucht afwezig, ondanks het feit dat de serumbilirubinespiegels gewoonlijk toenemen. Duidelijke geelzucht is vaak episodisch. Af en toe gemerkte cholestatische geelzucht.

Amenorroe wordt meestal waargenomen, regelmatige menstruatie is een gunstig teken. Het verschijnen van menstruatie kan echter in verband worden gebracht met verhoogde symptomen en ernst van geelzucht. Andere symptomen zijn neusbloedingen, bloeding van het tandvlees en het optreden van blauwe plekken met minimaal trauma.

We geven een typisch geval. Dit, in de regel, een meisje is langer dan gemiddeld, van een correcte constitutie en met een bevredigende algemene conditie. Vaat-asterisken worden bijna altijd gevonden op het gezicht, in de nek of in de armen. Ze zijn meestal klein en verschijnen en verdwijnen met veranderingen in de activiteit van de ziekte. Soms op de huid van de dijen, laterale oppervlakken van de buikwand, en in ernstige gevallen - en het bovenste deel van de armen, borst en rug kan blauwachtig-paarse strepen worden aangetroffen. Een persoon kan worden rondgemaakt voordat corticosteroïden worden gebruikt. Uitgesproken acne, hirsutisme kan worden waargenomen. Er kan blauwe plekken op de huid zijn.

Palpatie van de buik in de vroege stadia wordt bepaald door een gecondenseerde marge van de lever, die ongeveer 4 cm onder de ribboog uitstrekt. De linkerkwab kan onevenredig verhoogd zijn in het epigastrische gebied; af en toe voelbare knooppunten. De milt wordt bijna altijd vergroot. In de latere stadia van de lever krimpt en wordt niet meer beschikbaar voor palpatie. Ascites, oedeem en hepatische encefalopathie zijn late tekenen.

Herhaalde episodes van actieve leverziekte wisselen elkaar af.

Extrahepatische manifestaties

Bij chronische auto-immuun-actieve hepatitis wordt niet alleen de lever aangetast.

Personen met ernstige ziekte kunnen hyperthermie ontwikkelen. Bij dergelijke patiënten kan acute terugkerende polyartritis ook optreden met de betrokkenheid van grote gewrichten, wat niet gepaard gaat met hun vervorming en van migrerende aard is. In de meeste gevallen is er pijn en stijfheid zonder merkbare wallen. Meestal zijn dergelijke wijzigingen volledig opgelost.

Huidmanifestaties omvatten allergisch capillair, acne, erytheem, lupus erythematosus en purpura.

Splenomegalie zonder portale hypertensie kan optreden, vaak met gegeneraliseerde lymfadenopathie, die deel lijkt uit te maken van een enkel proces van lymfoïde hyperplasie.

Een nierbiopsie onthult vaak milde glomerulitis. Stortingen van immunoglobulinen en complement kunnen worden gevonden in glomeruli. Complexen met kleine nucleaire ribonucleoproteïnen en IgG zijn vooral karakteristiek voor patiënten met nierziekten. Glomerulaire antilichamen worden gedetecteerd in bijna de helft van de patiënten, maar correleren niet met het volume van de nierschade.

Veranderingen in de longen, inclusief pleuritis, migrerende pulmonaire infiltraten en atelectasen worden aangetroffen in de actieve fase van de ziekte. De verarming van het pulmonaire patroon op een thoraxfoto kan te wijten zijn aan verwijde precapillairen. Hoge cardiale output bij chronische leverziekte "draagt ​​bij tot de ontwikkeling van pulmonale hypervolemie. Meerdere pulmonale arterioveneuze anastomosen worden ook gedetecteerd. Een andere mogelijke optie is fibrose-alveolitis.

Primaire pulmonale hypertensie wordt beschreven bij slechts één patiënt met een multisysteem-laesie.

Endocriene veranderingen omvatten cushingoïde uiterlijk, acne, hirsutisme en huidstriae. Jongens kunnen gynaecomastie ontwikkelen. De ontwikkeling van thyroïditis van Hashimoto en andere afwijkingen van de schildklier, waaronder myxoedeem en thyrotoxicose, is mogelijk. Zowel voor als na het vaststellen van de diagnose chronische hepatitis kunnen patiënten diabetes ontwikkelen.

Milde anemie, leukopenie en trombocytopenie zijn geassocieerd met een vergrote milt (hypersplenie). Hemolytische anemie met een positieve Coombs-test is een andere zeldzame complicatie. Af en toe wordt eosinofiel syndroom geassocieerd met chronische hepatitis.

Niet-specifieke colitis ulcerosa kan optreden samen met chronische actieve hepatitis of het beloop van de ziekte bemoeilijken.

Er zijn meldingen van de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom (HCC), maar dit is zeer zeldzaam.

Biochemisch onderzoek

Biochemisch onderzoek onthult tekenen van een zeer actieve ziekte. Naast hyperbilirubinemie in de orde van grootte van 2-10 mg% (35-170 mmol / l), is er een zeer hoog gehalte aan γ-globuline in het serum, dat meer dan 2 keer hoger is dan de bovengrens van normaal. Elektroforese onthult polyklonale, nu en dan monoklonale, gammopathie. De activiteit van serumtransaminasen is erg hoog en overschrijdt gewoonlijk meer dan 10 keer de norm. Het niveau van albumine in serum wordt binnen het normale bereik gehouden tot de late stadia van leverfalen. In de loop van de ziekte nemen transaminase-activiteit en y-globuline niveaus spontaan af.

Karakteristieke kenmerken van auto-immuun chronische hepatitis:

  • Meestal zijn vrouwen ziek
  • Leeftijd 15-25 jaar of menopauze
  • Serum: een 10-voudige toename van transaminase-activiteit, een tweevoudige toename van γ-globuline
  • Leverbiopsie: actief niet-specifiek proces
  • Antinucleaire antilichamen> 1:40, diffuus
  • Antistoffen tegen actine> 1:40
  • Goede reactie op corticosteroïden

Het niveau van serum α-fetoproteïne (α-FP) bij een derde van de patiënten kan meer dan 2 keer hoger zijn dan de bovengrens van normaal. Bij het uitvoeren van corticosteroïdtherapie neemt de concentratie ervan af.

Hematologische veranderingen

Thrombocytopenie en leukopenie worden vaak waargenomen en kunnen zelfs vóór het begin van het late stadium van portale hypertensie en een aanzienlijke toename van de milt optreden. Een milde vorm van normochrome normocellulaire bloedarmoede komt ook veel voor. De protrombinetijd wordt vaak verhoogd, zelfs in de vroege stadia, wanneer de functie van de hepatocyten nog steeds wordt bewaard.

Lever biopsie

Lever-punctiebiopsie is een zeer waardevolle methode. In sommige gevallen is het onmogelijk om het uit te voeren vanwege stollingsstoornissen. Een biopsie onthult een beeld van klassieke ernstige chronische hepatitis.

Differentiële diagnose

Om de aanwezigheid van cirrose te verhelderen, kan een leverbiopsie nodig zijn.

Differentiatie met chronische hepatitis B wordt uitgevoerd door markers van hepatitis B te identificeren.

Bij onbehandelde patiënten met chronische hepatitis en antilichamen tegen HCV, kunnen circulerende weefsel-auto-antilichamen worden gedetecteerd. Sommige tests van de eerste generatie leveren vals positieve resultaten op vanwege het hoge gehalte aan globulines in het serum, maar soms tonen zelfs tests van de tweede generatie een positief resultaat. Bij patiënten met chronische HCV-infectie kunnen circulerende LKM II-antilichamen aanwezig zijn.

Differentiatie met de ziekte van Wilson is van vitaal belang. Een significante familiegeschiedenis van leverziekte is essentieel. Bij het debuut van de ziekte van Wilson worden vaak hemolyse en ascites waargenomen. Het is wenselijk om het hoornvlies met een spleetlamp te bestuderen om de Kaiser-Fleischer-ring te detecteren. Dit moet worden gedaan bij alle patiënten jonger dan 30 jaar met chronische hepatitis. Een verlaagd gehalte aan koper en ceruloplasmine in serum en een verhoogde concentratie van koper in de urine bevestigen de diagnose. Het kopergehalte in de lever is verhoogd.

Het medicinale karakter van de ziekte moet worden uitgesloten (gebruik van nitrofurantoïne, methyldopa of isoniazide).

Chronische hepatitis kan worden gecombineerd met colitis ulcerosa. Deze combinatie moet worden gedifferentieerd met scleroserende cholangitis, die gewoonlijk de activiteit van alkalische fosfatase verhoogt en er zijn geen serumantistoffen tegen glad spierweefsel. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie heeft diagnostische waarde.

Alcoholische leverziekte. Voor diagnose, anamnese, de aanwezigheid van stigma's van chronisch alcoholisme en een grote, pijnlijke lever zijn belangrijk. Histologisch onderzoek onthult leververvetting (zelden gecombineerd met chronische hepatitis), alcoholische hyaline (Mallory-lichaam), focale infiltratie met polymorfonucleaire leukocyten en maximale schade aan zone 3.

Hemochromatose moet worden uitgesloten door het bepalen van serumijzer.

behandeling

Gecontroleerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat corticosteroïdtherapie het leven verlengt in geval van ernstige chronische hepatitis type I.

De voordelen van behandeling zijn vooral duidelijk in de eerste twee jaar. Zwakte neemt af, de eetlust verbetert, koorts en artralgie zijn behandelbaar. De menstruatiecyclus is hersteld. Bilirubine, y-globuline en transaminase-activiteit zijn meestal verminderd. De veranderingen zijn zo uitgesproken dat het op basis daarvan mogelijk is om de diagnose van auto-immuun chronische hepatitis vast te stellen. Histologisch onderzoek van de lever tijdens de behandeling onthult een afname van de activiteit van het ontstekingsproces. Het is echter niet mogelijk om de uitkomst van chronische hepatitis bij cirrose te voorkomen.

Een leverbiopsie moet aan het begin van de behandeling voorafgaan. Als stollingsstoornissen gecontraïndiceerd zijn voor deze procedure, moet een biopsie zo snel mogelijk worden uitgevoerd nadat de remissie door corticosteroïden is gestart.

De gebruikelijke dosis prednison 30 mg / dag gedurende 1 week, gevolgd door afname tot een onderhoudsdosis van 10-15 mg per dag. De initiële cursus duurt 6 maanden. Bij het bereiken van remissie, die wordt beoordeeld op basis van de resultaten van klinisch en laboratoriumonderzoek en, indien mogelijk, van een herhaalde biopsie van de lever, wordt de dosis van het geneesmiddel geleidelijk binnen 2 maanden verlaagd. In het algemeen duurt prednison-therapie gewoonlijk ongeveer 2-3 jaar of langer, vaak gedurende het hele leven. Voortijdige terugtrekking van het medicijn leidt tot verergering van de ziekte. Hoewel de behandeling gewoonlijk na 1-2 maanden wordt hervat, zijn fatale uitkomsten mogelijk.

Het is moeilijk om het tijdstip van stoppen met de therapie te bepalen. Misschien meer de voorkeur heeft langdurige onderhoudstherapie met kleine doses (minder dan 10 mg / dag) prednison. Prednisolon kan worden gebruikt in een iets hogere dosis. Het voorschrijven van prednison om de andere dag wordt niet aanbevolen vanwege de grotere frequentie van ernstige complicaties en het zeldzamer bereiken van remissie volgens histologisch onderzoek.

Complicaties van therapie met corticosteroïden zijn onder andere het gezicht van de maan, acne, zwaarlijvigheid, hirsutisme en striae. Ze zijn vooral ongewenst voor vrouwen. Meer ernstige complicaties zijn groeiachterstand bij patiënten jonger dan 10 jaar oud, diabetes mellitus en ernstige infecties.

Botverlies wordt zelfs bij een dagelijkse dosis van 10 mg prednison gedetecteerd en correleert met de duur van de behandeling. Bijwerkingen zijn zeldzaam als de dosis prednison niet hoger is dan 15 mg / dag. Als het nodig is om deze dosis te overschrijden of in geval van ernstige complicaties, moeten alternatieve behandelingsopties worden overwogen.

Als er bij een dosis prednison 20 mg / dag geen remissie is opgetreden, kunt u azathioprine 50-100 mg / dag toevoegen aan de behandeling. Het is niet geschikt voor wijdverbreid gebruik. Lang (gedurende vele maanden of zelfs jaren) behandeling met dit medicijn heeft duidelijke nadelen.

Andere indicaties voor het voorschrijven van azathioprine zijn toename van de symptomen van cushingoïde, comorbiditeiten zoals diabetes en andere bijwerkingen die optreden bij het gebruik van prednison in doses die nodig zijn om remissie te bereiken.

Geïsoleerde hoge doses azathioprine (2 mg per 1 kg lichaamsgewicht) kunnen worden voorgeschreven aan patiënten die een volledige remissie van ten minste 1 jaar bij de gecombineerde behandeling hebben bereikt. Bijwerkingen zijn artralgie, myelosuppressie en een toename van het risico op kanker.

Cyclosporine kan worden gebruikt bij patiënten die resistent zijn tegen behandeling met corticosteroïden. Dit toxische geneesmiddel zou alleen als laatste redmiddel moeten worden gebruikt, met een ineffectieve standaardtherapie.

Indicaties voor levertransplantatie worden besproken in gevallen waar het niet mogelijk was om remissie te bereiken met behulp van corticosteroïden of met een ver heen proces wanneer zich complicaties van cirrose ontwikkelen. Overleving na levertransplantatie is vergelijkbaar met die bij patiënten bij wie remissie wordt bereikt met behulp van corticosteroïden. Herhaalde leverbiopten na transplantatie onthullen geen herhaling van auto-immuun chronische hepatitis.

Actueel en voorspelling

De loop en de prognose zijn extreem variabel. De cursus heeft een golfachtig karakter met afleveringen van achteruitgang, wanneer geelzucht en zwakte toenemen. Het resultaat van de chronische hepatitis die op deze manier verloopt, met zeldzame uitzonderingen, is onvermijdelijk cirrose.

Het overlevingspercentage na tien jaar is 63%. Remissie, bereikt na 2 jaar behandeling met corticosteroïden, duurt bij een derde van de patiënten tot 5 jaar, terwijl tweederde een recidief heeft en een tweede behandelingskuur vereist. Met de herhaalde benoeming van corticosteroïden zijn er meer bijwerkingen. De gemiddelde levensverwachting is 12,2 jaar. Het hoogste sterftecijfer wordt waargenomen gedurende de eerste 2 jaar, wanneer de ziekte het meest actief is. Stabiele remissie is meer kenmerkend voor gevallen waarin de ziekte vroegtijdig wordt gediagnosticeerd en adequate immunosuppressie wordt bereikt. Therapie met corticosteroïden verlengt de levensduur van patiënten, maar de meerderheid ontwikkelt uiteindelijk het terminale stadium van cirrose.

Vrouwen in de menopauze reageren op de eerste behandeling met corticosteroïden, maar ze ontwikkelen in de loop van de tijd meer bijwerkingen.

Patiënten met HLA-B8 zijn in de regel jonger, hebben een beeld van een ernstiger aandoening op het moment van behandeling en vaker worden recidieven ontwikkeld.

Uitgebreide aderen van de slokdarm - niet zo vaak het vinden van de vroege periode. Bloedingen van oesofageale varices en hepatocellulaire insufficiëntie zijn echter veelvoorkomende doodsoorzaken.

Syncytiële gigantische celhepatitis

Dit type chronische hepatitis is één keer genoemd in verband met een paramyxoma-infectie. Betrouwbare bevestiging van de rol van deze infectie wordt echter niet ontvangen. Reuscellen transformatie lijkt relevant te zijn voor vele vormen van leverziekte, waaronder auto-immune chronische hepatitis, primaire scleroserende cholangitis en HCV-infectie.

(495) 50-253-50 - informatie over ziekten van de lever en de galwegen

Vorige Artikel

Gepagard of Essentiale

Volgende Artikel

Pulsatie in de lever