Auto-immune hepatitis

Diëten

Hepatitis (ontsteking) van de lever van auto-immune etiologie werd voor het eerst beschreven in 1951 in een groep jonge vrouwen. Op dat moment werd het belangrijkste kenmerk ervan beschouwd als een hoog niveau van gamma-globulines en een goede respons op therapie met adrenocorticotroop hormoon.

De moderne opvattingen over auto-immuunhepatitis zijn aanzienlijk uitgebreid dankzij de onthulling van de geheimen van immunologie. De onverklaarde oorzaak van de ziekte, die leidt tot de productie van antilichamen in serum, blijft echter onduidelijk.

De ziekte wordt gekenmerkt door een chronisch beloop met periodes van exacerbaties en een aanzienlijk risico van overgang naar cirrose van de lever. Het is nog niet mogelijk om het te genezen, maar de combinatie van cytostatica en steroïde hormonen verlengt de levensduur van patiënten.

overwicht

Auto-immune hepatitis is een zeldzame ziekte. In Europese landen worden 16-18 gevallen per 100.000 inwoners gedetecteerd. Volgens de gegevens van 2015 bereikt het in sommige landen 25. Vrouwen worden 3 keer vaker ziek dan mannen (sommige auteurs denken dat 8 keer). Onlangs is de groei van de ziekte geregistreerd bij zowel mannen als vrouwen.

Statistieken vonden twee "piek" maximale detecteerbaarheid:

  • onder jongeren 20-30 jaar;
  • dichter bij ouderdom 50-70 jaar.

Studies tonen aan dat auto-immune hepatitis in Europa en Noord-Amerika verantwoordelijk is voor een vijfde van alle chronische hepatitis en in Japan tot 85%. Misschien komt dit door een hoger niveau van diagnose.

Hoe verandert het leverweefsel?

Histologische analyse bepaalt de aanwezigheid van ontsteking in de lever en gebieden van necrose rond de aderen (periportaal). Het beeld van hepatitis wordt uitgedrukt door overbrugde necrose van het leverparenchym, een grote opeenhoping van plasmacellen in de infiltraten. Lymfocyten kunnen follikels vormen in de poortrajecten en de omliggende levercellen veranderen in glandulaire structuren.

Lymfatische infiltratie bevindt zich in het midden van de lobben. Ontsteking strekt zich uit tot de galkanalen en cholangiolen van het portaalkanaal, hoewel de septum- en interlobulaire passages niet veranderen. In hepatocyten wordt vet- en hydropische dystrofie gedetecteerd, de cellen worden gevuld met vette insluitsels en vacuolen met vloeistof.

Wat zijn de verminderde immuunresponsen op hepatitis?

Studies van immunologen onthulden dat het eindresultaat van immuunherschikkingen een scherpe afname is van immunoregulatieprocessen op het niveau van weefsellymfocyten. Als gevolg hiervan verschijnen antinucleaire antilichamen tegen gladde spiercellen, lipoproteïnen, in het bloed. Vaak worden schendingen die vergelijkbaar zijn met systemische veranderingen in lupus erythematosus (LE-fenomeen) gedetecteerd. Daarom wordt de ziekte ook "lupoïde hepatitis" genoemd.

Veel menselijke antigenen zijn betrokken bij de reactie met antilichamen. Ze worden aangeduid met behulp van letter- en numerieke immunologen. Namen kunnen alleen iets betekenen voor specialisten:

Er wordt aangenomen dat de startoorzaak van het auto-immuunproces aanvullende factoren kan zijn: virussen:

  • hepatitis A, B, C;
  • Epstein-Barr-virus;
  • herpes simplex (HHV-6 en HSV-1).

Symptomen van auto-immune hepatitis

In de helft van de gevallen verschijnen de eerste symptomen van een auto-immuunziekte tussen de leeftijd van 12 en 30 jaar. De tweede "piek" verschijnt bij vrouwen na de instelling van de overgang door de menopauze. Het derde deel wordt gekenmerkt door een acuut beloop en de onmogelijkheid om onderscheid te maken tussen andere acute vormen van hepatitis in de eerste 3 maanden. In 2/3 van de gevallen heeft de ziekte een geleidelijke ontwikkeling.

  • oplopend gewicht in het hypochondrium aan de rechterkant;
  • zwakte en vermoeidheid;
  • 30% van de jonge vrouwen stopt met menstruatie;
  • mogelijke vergeling van de huid en sclera;
  • vergrote lever en milt.

Kenmerkend is de combinatie van tekenen van leverschade met stoornissen van het immuunsysteem, uitgedrukt in het volgende: huiduitslag, jeuk, colitis ulcerosa, pijn en verminderde stoelgang, progressieve thyroïditis (ontsteking van de schildklier) en maagzweer.

Pathognomonische symptomen van een allergische aard van hepatitis zijn afwezig, daarom is het tijdens de diagnose noodzakelijk om uit te sluiten:

  • virale hepatitis;
  • Ziekte van Wilson-Konovalov;
  • andere alcoholische en niet-alcoholische laesies van de lever (drughepatitis, hemochromatose, vetdystrofie);
  • pathologie van het leverweefsel, waarin het auto-immuunmechanisme plaatsvindt (biliaire primaire cirrose, scleroserende cholangitis).

Het begin van auto-immune hepatitis bij kinderen gaat gepaard met het meest agressieve klinische beloop en vroege cirrose. Al in het stadium van diagnose in de helft van de gevallen, hebben kinderen levercirrose gevormd.

Welke analyses worden gebruikt om waarschijnlijke pathologie te beoordelen?

Bij de analyse van bloed detecteren:

  • hypergammaglobulinemie met een verlaging van het aandeel albumine;
  • een toename van de activiteit van transferase met 5-8 maal;
  • positieve serologische test voor LE-cellen;
  • weefsel- en antinucleaire antilichamen tegen de weefsels van de schildklier, maagslijmvlies, nieren, gladde spieren.

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de serologische responsen, auto-antilichamen geïdentificeerd, zijn er drie soorten ziekten. Het bleek dat ze verschillen in de loop, de prognose van de reactie op therapeutische maatregelen en de keuze van de optimale behandeling van auto-immune hepatitis.

Type I wordt "anti-ANA-positief, anti-SMA" genoemd. Antinucleaire antilichamen (ANA) of anti-gladde spieren (SMA) worden gedetecteerd bij 80% van de patiënten, meer dan de helft van de gevallen is positief voor cytoplasmatische antineutrofiele p-type auto-antilichamen (ANCDA). Het beïnvloedt elke leeftijd. Meestal - 12-20 jaar oud en vrouwen in de menopauze.

Bij 45% van de patiënten zal de ziekte binnen 3 jaar zonder medische interventie leiden tot cirrose. Vroege behandeling stelt u in staat om een ​​goede respons op corticosteroïdtherapie te bereiken. Bij 20% van de patiënten blijft langdurige remissie bestaan, zelfs als de immuno-ondersteunende behandeling wordt afgeschaft.

Type II - gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen microsomen van cellen van hepatocyten en nieren, "anti-LKM-1-positief" genoemd. Ze worden bij 15% van de patiënten aangetroffen, vaker in de kindertijd. Het kan worden gecombineerd in combinatie met een specifiek hepatisch antigeen. Adrift is agressiever.

Cirrose tijdens de driejarige observatie ontwikkelt zich 2 keer vaker dan bij het eerste type. Bestand tegen medicatie. De annulering van medicijnen gaat gepaard met een nieuwe verergering van het proces.

Type III - "anti-SLA positief" voor hepatisch oplosbaar antigeen en voor lever-pancreatisch "anti-LP". Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met virale hepatitis, hepatische biliaire cirrose, scleroserende cholangitis. Geeft kruiselings serologische reacties.

Waarom vinden kruisreacties plaats?

Het verschil in type suggereert dat het moet worden gebruikt bij de diagnose van auto-immune hepatitis. Hier interfereren ernstige kruisreacties. Ze zijn typerend voor verschillende syndromen waarbij immuunmechanismen betrokken zijn. De essentie van de reacties is een verandering in de stabiele verbinding van bepaalde antigenen en auto-antilichamen, de opkomst van nieuwe aanvullende reacties op andere stimuli.

Ze worden verklaard door een speciale genetische aanleg en de opkomst van een onafhankelijke ziekte, die nog niet is bestudeerd. Voor auto-immuunhepatitis vertonen kruisreacties ernstige moeilijkheden bij differentiële diagnose met:

  • virale hepatitis;
  • hepatische biliaire cirrose;
  • scleroserende cholangitis;
  • cryptogene hepatitis.

In de praktijk zijn er na enkele jaren gevallen van overgang van hepatitis naar scleroserende cholangitis. Cross-syndroom met gal hepatitis komt vaker voor bij volwassen patiënten en bij cholangitis bij kinderen.

Hoe wordt de associatie met chronische hepatitis C beoordeeld?

Het is bekend dat het verloop van chronische virale hepatitis C wordt gekenmerkt door uitgesproken autoallergische symptomen. Vanwege dit, eisen sommige wetenschappers zijn identiteit met auto-immune hepatitis. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de associatie van virale hepatitis C met verschillende extrahepatische immuunsignalen (bij 23% van de patiënten). De mechanismen van deze associatie zijn nog steeds onverklaarbaar.

Maar er is vastgesteld dat een proliferatiereactie (toename in aantal) lymfocyten, de uitscheiding van cytokinen, de vorming van auto-antilichamen en de afzetting van antigeen + antilichaamcomplexen in organen daarin een zekere rol spelen. Er is geen duidelijke afhankelijkheid van de frequentie van auto-immuunreacties op de virale genstructuur.

Vanwege zijn eigenschappen gaat hepatitis C vaak gepaard met veel verschillende ziekten. Deze omvatten:

  • herpes dermatitis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • systemische lupus erythematosus;
  • ulceratieve niet-specifieke colitis;
  • nodulair erytheem;
  • vitiligo;
  • netelroos;
  • glomerulonefritis;
  • fibroserende alveolitis;
  • gingivitis;
  • lokale myositis;
  • hemolytische anemie;
  • trombocytopenische idiopathische purpura;
  • lichen planus;
  • pernicieuze anemie;
  • reumatoïde artritis en anderen.

diagnostiek

Richtlijnen die door een internationale groep van deskundigen zijn vastgesteld, bepalen de criteria voor de waarschijnlijkheid van diagnose van auto-immuunhepatitis. Significantie van antilichaammarkers in het serum van de patiënt is belangrijk:

  • antinucleair (ANA);
  • nier- en levermicrosomen (anti-LKM);
  • gladde spiercellen (SMA);
  • leveroplosbaar (SLA);
  • hepatische pancreatic (LP);
  • asialo-glycoproteïne voor receptoren (hepatisch lectine);
  • naar het hepatocyten plasmamembraan (LM).

Tegelijkertijd is het noodzakelijk om van de patiënt een verband met het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen, bloedtransfusie en alcoholisme uit te sluiten. De lijst bevat ook een link naar infectieuze hepatitis (door serummarkers van activiteit).

Het niveau van immunoglobuline type G (IgG) en γ-globulinen mag het normale niveau niet meer dan 1,5 keer overschrijden, een toename van transaminasen (asparagine en alanine) en alkalische fosfatase wordt in het bloed gedetecteerd.

De aanbevelingen houden er rekening mee dat 38 tot 95% van de patiënten met galcirrose en cholangitis dezelfde reacties op markers geven. Er wordt voorgesteld om ze te combineren met de diagnose van "cross-syndroom". Tegelijkertijd is het ziektebeeld van de ziekte gemengd (10% van de gevallen).

Voor biliaire cirrose zijn de cross-syndroomindicatoren de aanwezigheid van twee van de volgende symptomen:

  • IgG overschrijdt de norm met 2 keer;
  • alanine aminotransaminase steeg 5 keer of meer;
  • antilichamen tegen glad spierweefsel werden gedetecteerd bij een titer (verdunning) van meer dan 1:40;
  • gescoorde periportale necrose wordt bepaald in de leverbiopsie.

Het gebruik van indirecte immunofluorescentie technieken kan technisch gezien een vals positieve respons op antilichamen geven. De reactie op het glas (Invitro) is niet in staat om volledig te voldoen aan de veranderingen in het lichaam. Hiermee moet bij het onderzoek rekening worden gehouden.

Syndroom adherente cholangitis wordt gekenmerkt door:

  • tekenen van cholestase (vertraagde gal) met fibrose van de wanden van de tubuli;
  • vaak is er een gelijktijdige ontsteking van de darm;
  • cholangiografie - een onderzoek naar de doorgankelijkheid van de galwegen wordt uitgevoerd door magnetische resonantie beeldvorming, percutaan en percutaan, op een retrograde manier, worden ringvormige vernauwende structuren in de galkanalen gedetecteerd.

De diagnostische criteria voor cholangitis cross-syndroom zijn:

  • transaminase en alkalische fosfatasegroei;
  • bij de helft van de patiënten is het niveau van alkalische fosfatase normaal;
  • verhoogde concentratie van immunoglobuline type G;
  • detectie van serumantilichamen SMA, ANA, pANCA;
  • typische bevestiging door cholangiografie, histologisch onderzoek;
  • verband met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De taak van therapie is om de progressie van het auto-immuunproces in de lever te voorkomen, de indicatoren van alle soorten metabolisme, het gehalte aan immunoglobulinen te normaliseren, patiënten van elke leeftijd worden aangemoedigd om de belasting van de lever te verminderen met behulp van een dieet en levensstijl. Lichamelijk werk moet beperkt zijn, de zieke moet de kans krijgen om vaak uit te rusten.

De receptie is ten strengste verboden:

  • alcohol;
  • chocolade en snoep;
  • vet vlees en vis;
  • alle producten die dierlijke vetten bevatten;
  • gerookte en scherpe producten;
  • peulvruchten;
  • zuring;
  • spinazie.
  • mager vlees en vis;
  • granen;
  • melk en groentesoepen;
  • salades, gekruid met plantaardige olie;
  • kefir, kwark;
  • fruit.

De roostmethode is uitgesloten, alle gerechten worden gekookt of gestoomd gekookt. Tijdens exacerbatie wordt aangeraden zesmaal maaltijden te organiseren, in de periode van remissie volstaat de gebruikelijke routine.

Problemen met medicamenteuze therapie

Het complexe pathogenetische mechanisme van de ziekte dwingt ons rekening te houden met de mogelijke invloed van de medicijnen zelf. Daarom hebben internationale experts klinische richtlijnen ontwikkeld die de indicaties voor behandeling definiëren.

Om de behandelingskuur te starten, moet de patiënt voldoende klinische symptomen en laboratoriumtekenen van pathologie hebben:

  • alanine transaminase boven normaal;
  • asparagine - 5 maal de normale waarde;
  • gamma-globulinen in serum stijgen met 2 maal;
  • kenmerkende veranderingen in biopsiemonsters van het leverweefsel.

Relatieve indicaties omvatten de afwezigheid van symptomen of zwakke expressie, het niveau van gamma-globulinen onder de dubbele norm, de concentratie van asparagine transaminase bereikt 3-9 normen, het histologische beeld van periportale hepatitis.

Doelgerichte behandeling is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

  • de ziekte heeft geen specifieke symptomen van laesie;
  • vergezeld van gedecompenseerde levercirrose met bloeding uit oesofageale spataderen;
  • asparaginische transaminase is minder dan drie normen;
  • histologisch bepaalde inactieve cirrose, een verminderd aantal cellen (cytopenie), portaaltype van hepatitis.

Glucocorticosteroïden (methylprednisolon, prednison) worden gebruikt als pathogenetische therapie. Deze geneesmiddelen hebben een immunosuppressief (ondersteunend) effect op T-cellen. Verhoogde activiteit vermindert auto-immuunresponsen tegen hepatocyten. Behandeling met corticosteroïden gaat gepaard met een negatief effect op de endocriene klieren, de ontwikkeling van diabetes;

  • Cushingoid-syndroom;
  • hypertensie;
  • osteoporose van de botten;
  • menopauze bij vrouwen.

Eén type medicijn wordt voorgeschreven (monotherapie) of een combinatie met cytostatica (Delagil, Azathioprine). Contra-indicaties voor het gebruik van azathioprim zijn individuele intolerantie, verdenking van een kwaadaardig neoplasma, cytopenie, zwangerschap.

De behandeling wordt gedurende een lange tijd uitgevoerd, pas eerst grote doses toe en ga vervolgens over op onderhoud. Annulering wordt na 5 jaar aanbevolen, onder voorbehoud van bevestiging van stabiele remissie, inclusief van de resultaten van een biopsie.

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat positieve veranderingen in histologisch onderzoek verschijnen 3-6 maanden na klinisch en biochemisch herstel. U moet doorgaan met het nemen van medicijnen al die tijd.

Bij een gestaag verloop van de ziekte omvatten frequente exacerbaties in het behandelingsregime:

  • Cyclosporine A,
  • Mycofenolaat mofetil,
  • infliximab,
  • Rituximab.

Bij het identificeren van een verband met cholangitis wordt Ursosan benoemd met prednison. Soms denken deskundigen dat het mogelijk is om interferon-preparaten te gebruiken voor de behandeling van auto-immune hepatitis, op basis van antiviraal effect:

Bijwerkingen zijn onder meer depressie, cytopenie, thyroiditis (bij 20% van de patiënten), de verspreiding van infecties naar organen en systemen. Bij afwezigheid van werkzaamheid van therapie gedurende een periode van vier jaar en de aanwezigheid van frequente recidieven is levertransplantatie de enige behandelingsmethode.

Welke factoren bepalen de prognose van de ziekte?

De prognose van auto-immune hepatitis wordt voornamelijk bepaald door de activiteit van het ontstekingsproces. Gebruik hiervoor traditionele biochemische bloedtesten: aspartaat aminotransferase-activiteit is 10 keer hoger dan normaal, er is een aanzienlijke overmaat aan gamma-globuline.

Er is vastgesteld dat als het niveau van asparaginametripinase 5 keer normaal is en tegelijkertijd type E immunoglobulinen 2 keer hoger is, dan kan 10% van de patiënten hopen op een decennialange overlevingspercentage.

Met lagere criteria voor ontstekingsactiviteit zijn de indicatoren gunstiger:

  • 80% van de patiënten kan 15 jaar leven, gedurende deze periode produceert de helft van de lever cirrose;
  • met betrokkenheid van centrale aderen en leverlobben bij ontsteking, sterft 45% van de patiënten binnen vijf jaar, cirrose wordt gevormd in 82% van hen.

De vorming van cirrose bij auto-immune hepatitis wordt als een ongunstige prognostische factor beschouwd. 20% van deze patiënten sterft binnen twee jaar na een bloeding, 55% kan 5 jaar leven.

Zeldzame gevallen die niet gecompliceerd zijn door ascites en encefalopathie geven goede resultaten bij behandeling met corticosteroïden bij 20% van de patiënten. Ondanks talrijke studies wordt de ziekte als ongeneeslijk beschouwd, hoewel er gevallen van zelfgenezing zijn. Een actieve zoektocht naar methoden om leverschade te vertragen.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis is een chronische inflammatoire immuungerelateerde progressieve leverziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke auto-antilichamen, een verhoogd niveau van gamma-globulines en een uitgesproken positieve respons op immunosuppressiva.

Voor het eerst werd snel progressieve hepatitis met een uitkomst van cirrose van de lever (bij jonge vrouwen) in 1950 beschreven door J. Waldenström. De ziekte ging gepaard met geelzucht, verhoogde serum-gamma-globulines, menstruele disfunctie en reageerde goed op de behandeling met adrenocorticotroop hormoon. Op basis van antinucleaire antilichamen (ANA) gevonden in het bloed van patiënten, karakteristiek voor lupus erythematosus (lupus), werd de ziekte in 1956 bekend als "lupoïde hepatitis"; De term "auto-immune hepatitis" werd bijna 10 jaar later, in 1965, in gebruik genomen.

Sinds het eerste decennium nadat auto-immune hepatitis voor de eerste keer werd beschreven, werd het vaker bij jonge vrouwen gediagnosticeerd, er is nog steeds een verkeerde veronderstelling dat het een ziekte van jonge mensen is. In feite is de gemiddelde leeftijd van de patiënten 40-45 jaar, wat het gevolg is van twee incidentiepieken: op de leeftijd van 10 tot 30 jaar en in de periode van 50 tot 70. Het is kenmerkend dat na 50 jaar auto-immune hepatitis tweemaal zo vaak als eerst wordt geïntroduceerd..

De incidentie van de ziekte is extreem klein (niettemin, het is een van de meest bestudeerde in de structuur van auto-immuunpathologie) en varieert aanzienlijk in verschillende landen: onder de Europese bevolking is de prevalentie van auto-immune hepatitis 0,1 - 1,9 gevallen per 100.000, en in Japan, slechts 0,01-0,08 per 100.000 inwoners per jaar. De incidentie tussen vertegenwoordigers van verschillende geslachten is ook heel verschillend: de verhouding van zieke vrouwen en mannen in Europa is 4: 1, in de landen van Zuid-Amerika - 4,7: 1, in Japan - 10: 1.

Bij ongeveer 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en vindt een toevallige bevinding tijdens het onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

Oorzaken en risicofactoren

Het belangrijkste substraat voor de ontwikkeling van progressieve inflammatoire necrotische veranderingen in de weefsels van de lever is de reactie van immune auto-agressie op zijn eigen cellen. In het bloed van patiënten met auto-immune hepatitis zijn er verschillende soorten antilichamen, maar de belangrijkste voor de ontwikkeling van pathologische veranderingen zijn auto-antilichamen tegen glad spierweefsel, of antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) en antinucleaire antilichamen (ANA).

De werking van SMA-antilichamen is gericht tegen het eiwit in de samenstelling van de kleinste structuren van gladde spiercellen, antinucleaire antilichamen werken tegen nucleair DNA en eiwitten van celkernen.

De oorzakelijke factoren van kettingreactie van auto-immuunreacties zijn niet met zekerheid bekend.

Een aantal virussen met een hepatotroop effect, sommige bacteriën, actieve metabolieten van toxische en medicinale stoffen en een genetische aanleg worden beschouwd als mogelijke provocateurs van het verlies van het vermogen van het immuunsysteem om onderscheid te maken tussen 'het eigen en het andere';

  • Hepatitis A-, B-, C- en D-virussen;
  • Epstein-virussen - Barr, mazelen, HIV (retrovirus);
  • Herpes simplex-virus (eenvoudig);
  • interferonen;
  • Salmonella Vi-antigeen;
  • gistpaddenstoelen;
  • drager van allelen (structurele varianten van genen) HLA DR B1 * 0301 of HLA DR B1 * 0401;
  • het gebruik van Methyldopa, Oxyphenisatin, Nitrofurantoin, Minocycline, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid en andere geneesmiddelen.

Vormen van de ziekte

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis:

  1. Het komt voor in ongeveer 80% van de gevallen, vaker bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door een klassiek klinisch beeld (lupoïde hepatitis), de aanwezigheid van ANA- en SMA-antilichamen, gelijktijdige immuunpathologie in andere organen (auto-immune thyroiditis, colitis ulcerosa, diabetes, enz.), Een trage loop zonder gewelddadige klinische manifestaties.
  2. Het heeft een maligne loop, een ongunstige prognose (op het moment van diagnose, cirrose van de lever is al bij 40-70% van de patiënten ontdekt), ook vaker bij vrouwen. Gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van LKM-1-antilichamen tegen cytochroom P450, antilichamen LC-1. Extrahepatische immuunmanifestaties zijn meer uitgesproken dan in type I.
  3. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met die van hepatitis type I, het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de detectie van SLA / LP-antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen.

Momenteel wordt het bestaan ​​van auto-immune hepatitis type III in twijfel getrokken; er wordt voorgesteld om het niet als een onafhankelijke vorm te beschouwen, maar als een speciaal geval van een ziekte van het type I.

Patiënten met auto-immune hepatitis hebben levenslange therapie nodig, omdat in de meeste gevallen de ziekte terugkeert.

De verdeling van auto-immune hepatitis in typen heeft geen significant klinisch belang, wat een grotere wetenschappelijke waarde vertegenwoordigt, omdat het geen veranderingen met zich mee brengt in termen van diagnostische maatregelen en behandelingsmethoden.

symptomen

Manifestaties van de ziekte zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze classificeert als een symptoom van auto-immune hepatitis.

De auto-immuunhepatitis begint in de regel geleidelijk met dergelijke veel voorkomende symptomen (in 25-30% van de gevallen treedt een plotseling debuut op):

  • slecht algemeen welzijn;
  • vermindering van de tolerantie ten aanzien van gewone lichamelijke activiteiten;
  • slaperigheid;
  • vermoeidheid;
  • zwaarte en gevoel van verspreiding in het rechter hypochondrium;
  • voorbijgaande of permanente icterische kleuring van de huid en sclera;
  • donkere urinekleuring (bierkleur);
  • afleveringen van stijgende lichaamstemperatuur;
  • verlies of verminderde eetlust verminderen;
  • spier- en gewrichtspijn;
  • menstruele onregelmatigheden bij vrouwen (tot de volledige stopzetting van de menstruatie);
  • aanvallen van spontane tachycardie;
  • jeuk;
  • roodheid van palmen;
  • punt bloedingen, spataderen op de huid.

Auto-immune hepatitis is een systemische ziekte die een aantal inwendige organen aantast. Extrahepatische immuunmanifestaties geassocieerd met hepatitis worden waargenomen bij ongeveer de helft van de patiënten en worden meestal vertegenwoordigd door de volgende ziekten en aandoeningen:

  • reumatoïde artritis;
  • auto-immune thyroiditis;
  • Syndroom van Sjögren;
  • systemische lupus erythematosus;
  • hemolytische anemie;
  • auto-immune trombocytopenie;
  • reumatische vasculitis;
  • fibroserende alveolitis;
  • Syndroom van Raynaud;
  • vitiligo;
  • alopecia;
  • lichen planus;
  • bronchiale astma;
  • focale sclerodermie;
  • CREST-syndroom;
  • overlappingsyndroom;
  • polymyositis;
  • insulineafhankelijke diabetes mellitus.

Bij ongeveer 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en vindt een toevallige bevinding tijdens het onderzoek om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverbeschadiging niet overeen met subjectieve gewaarwordingen.

diagnostiek

Om de diagnose van auto-immune hepatitis te bevestigen, wordt een uitgebreid onderzoek van de patiënt uitgevoerd.

Manifestaties van de ziekte zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze classificeert als een symptoom van auto-immune hepatitis.

Allereerst is het noodzakelijk om de afwezigheid van bloedtransfusies en alcoholmisbruik in de geschiedenis te bevestigen en andere aandoeningen van de lever, galblaas en galwegen (hepatobiliaire zone) uit te sluiten, zoals:

  • virale hepatitis (voornamelijk B en C);
  • De ziekte van Wilson;
  • alfa-1-antitrypsine-deficiëntie;
  • hemochromatose;
  • medische (toxische) hepatitis;
  • primaire scleroserende cholangitis;
  • primaire biliaire cirrose.

Laboratorium diagnostische methoden:

  • bepaling van het serum-gamma-globuline of immunoglobuline G (IgG) (ten minste 1,5 maal verhoogd);
  • serumdetectie van antinucleaire antilichamen (ANA), antilichamen tegen gladde spieren (SMA), hepato-renale microsomale antilichamen (LKM-1), antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (SLA / LP), asioglycoproteïne receptor (ASGPR), anti-actine antilichamen, (AAA) ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (volwassen titer ≥ 1:88, kinderen ≥ 1:40);
  • bepaling van het niveau van transaminasen ALT en AST in het bloed (verhoogd).
  • Echografie van de buikorganen;
  • berekende en magnetische resonantie beeldvorming;
  • punctiebiopsie gevolgd door histologisch onderzoek van biopsiemonsters.

behandeling

De belangrijkste methode voor de behandeling van auto-immuunhepatitis is immunosuppressieve therapie met glucocorticosteroïden of de combinatie met cytostatica. Met een positieve reactie op de behandeling kunnen medicijnen niet eerder dan 1-2 jaar worden geannuleerd. Opgemerkt moet worden dat na stopzetting van de medicijnen 80-90% van de patiënten herhaalde activering van de symptomen van de ziekte vertoont.

Ondanks het feit dat de meerderheid van de patiënten een positieve trend vertoont tegen de achtergrond van de therapie, blijft ongeveer 20% immuun voor immunosuppressiva. Ongeveer 10% van de patiënten wordt gedwongen de behandeling te onderbreken als gevolg van complicaties die zich hebben ontwikkeld (erosies en ulceraties van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm, secundaire infectieuze complicaties, het syndroom van Cushing, obesitas, osteoporose, slagaderlijke hypertensie, onderdrukking van bloedvorming, enz.).

Bij een complexe behandeling is de 20-jaars overlevingskans meer dan 80%, met het decompensatieproces daalt het tot 10%.

Naast farmacotherapie wordt extracorporale hemocorrectie uitgevoerd (volumetrische plasmaferese, cryopathie), die het mogelijk maakt om de resultaten van de behandeling te verbeteren: klinische symptomen regressie, serum-gamma-globuline-concentratie en afname van antilichaamtiter.

Bij afwezigheid van het effect van farmacotherapie en hemocorrectie gedurende 4 jaar is een levertransplantatie aangewezen.

Mogelijke complicaties en gevolgen

Complicaties van auto-immune hepatitis kunnen zijn:

  • de ontwikkeling van bijwerkingen van therapie, wanneer een verandering in de verhouding van "risico - voordeel" een verdere behandeling onpraktisch maakt;
  • hepatische encefalopathie;
  • ascites;
  • bloeden uit oesofageale spataderen;
  • cirrose van de lever;
  • hepatocellulaire insufficiëntie.

vooruitzicht

Bij onbehandelde auto-immune hepatitis is de 5-jaars overleving 50%, 10 jaar - 10%.

Na 3 jaar actieve behandeling wordt laboratorium- en instrumenteel bevestigde remissie bereikt bij 87% van de patiënten. Het grootste probleem is de reactivering van auto-immuunprocessen, die wordt waargenomen bij 50% van de patiënten binnen zes maanden en bij 70% na 3 jaar na het einde van de behandeling. Na het bereiken van remissie zonder onderhoudsbehandeling, kan het alleen bij 17% van de patiënten worden behouden.

Bij een complexe behandeling is de 20-jaars overlevingskans meer dan 80%, met het decompensatieproces daalt het tot 10%.

Deze gegevens rechtvaardigen de noodzaak van levenslange therapie. Als de patiënt aandringt op stopzetting van de behandeling, is na elke 3 maanden follow-up nodig.

De eerste symptomen van auto-immune hepatitis, diagnose en behandelingsregime

Auto-immune hepatitis is een inflammatoire aandoening van de lever van onzekere etiologie, met een chronisch beloop, vergezeld van de mogelijke ontwikkeling van fibrose of cirrose. Deze laesie wordt gekenmerkt door bepaalde histologische en immunologische symptomen.

De eerste vermelding van een dergelijke leverbeschadiging verscheen in de wetenschappelijke literatuur in het midden van de twintigste eeuw. Toen werd de term "lupoïde hepatitis" gebruikt. In 1993 stelde de International Disease Study Group de huidige pathologienaam voor.

Wat is het?

Auto-immune hepatitis is een ontstekingsziekte van het leverparenchym van onbekende etiologie (oorzaak), vergezeld van het verschijnen in het lichaam van een groot aantal immuuncellen (gammaglobulines, autoantilichamen, macrofagen, lymfocyten, enz.)

Oorzaken van ontwikkeling

Er wordt aangenomen dat vrouwen meer kans hebben op auto-immune hepatitis; piekincidentie treedt op op de leeftijd van 15 tot 25 jaar of de menopauze.

De basis van de pathogenese van auto-immune hepatitis is de productie van auto-antilichamen, waarvan het doel levercellen zijn - hepatocyten. De oorzaken van ontwikkeling zijn onbekend; theorieën die het voorkomen van de ziekte verklaren, gebaseerd op de aanname van de invloed van genetische predispositie en triggerfactoren:

  • infectie met hepatitis virussen, herpes;
  • verandering (schade) van leverweefsel door bacteriële toxinen;
  • het nemen van medicijnen die een immuunreactie of -verandering induceren.

De start van de ziekte kan worden veroorzaakt door zowel een enkele factor als door hun combinatie, maar de combinatie van triggers maakt de cursus zwaarder en draagt ​​bij tot de snelle voortgang van het proces.

Vormen van de ziekte

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis:

  1. Het komt voor in ongeveer 80% van de gevallen, vaker bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door een klassiek klinisch beeld (lupoïde hepatitis), de aanwezigheid van ANA- en SMA-antilichamen, gelijktijdige immuunpathologie in andere organen (auto-immune thyroiditis, colitis ulcerosa, diabetes, enz.), Een trage loop zonder gewelddadige klinische manifestaties.
  2. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met die van hepatitis type I, het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de detectie van SLA / LP-antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen.
  3. Het heeft een maligne loop, een ongunstige prognose (op het moment van diagnose, cirrose van de lever is al bij 40-70% van de patiënten ontdekt), ook vaker bij vrouwen. Gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van LKM-1-antilichamen tegen cytochroom P450, antilichamen LC-1. Extrahepatische immuunmanifestaties zijn meer uitgesproken dan in type I.

Momenteel wordt het bestaan ​​van auto-immune hepatitis type III in twijfel getrokken; er wordt voorgesteld om het niet als een onafhankelijke vorm te beschouwen, maar als een speciaal geval van een ziekte van het type I.

De verdeling van auto-immune hepatitis in typen heeft geen significant klinisch belang, wat een grotere wetenschappelijke waarde vertegenwoordigt, omdat het geen veranderingen met zich mee brengt in termen van diagnostische maatregelen en behandelingsmethoden.

Symptomen van auto-immune hepatitis

Manifestaties zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze categoriseert als een exact symptoom van auto-immune hepatitis. De ziekte begint in de regel geleidelijk aan met dergelijke algemene symptomen (in 25-30% van de gevallen treedt een plotseling debuut op):

  • hoofdpijn;
  • een lichte toename van de lichaamstemperatuur;
  • geel worden van de huid;
  • winderigheid;
  • vermoeidheid;
  • algemene zwakte;
  • gebrek aan eetlust;
  • duizeligheid;
  • zwaarte in de maag;
  • pijn in het rechter en linker hypochondrium;
  • vergrote lever en milt.

Met de progressie van de ziekte in de latere stadia worden waargenomen:

  • bleekheid van de huid;
  • bloeddruk verlagen;
  • pijn in het hart;
  • roodheid van palmen;
  • het verschijnen van telangiectasia (spataderen) op de huid;
  • verhoogde hartslag;
  • hepatische encefalopathie (dementie);
  • levercoma.

Het ziektebeeld wordt aangevuld met symptomatologie van comorbiditeiten; meestal zijn dit migrerende pijnen in spieren en gewrichten, een plotselinge toename van de lichaamstemperatuur en een maculopapulaire uitslag op de huid. Vrouwen kunnen klachten hebben over menstruele onregelmatigheden.

diagnostiek

De diagnostische criteria voor auto-immune hepatitis zijn serologische, biochemische en histologische markers. Volgens internationale criteria is het mogelijk om te spreken over auto-immune hepatitis als:

  • het niveau van γ-globulines en IgG overschrijdt de normale niveaus met 1,5 keer of meer;
  • significant verhoogde activiteit van AST, ALT;
  • een geschiedenis van gebrek aan bloedtransfusie, het nemen van hepatotoxische medicijnen, alcoholmisbruik;
  • markers van actieve virale infectie (hepatitis A, B, C, etc.) worden niet in het bloed gedetecteerd;
  • antilichaamtiters (SMA, ANA en LKM-1) voor volwassenen boven 1:80; voor kinderen vanaf 1:20.

Een leverbiopsie met een morfologisch onderzoek van een weefselmonster onthult een beeld van chronische hepatitis met tekenen van uitgesproken activiteit. De histologische tekenen van auto-immune hepatitis zijn bruggen of getrapte necrose van het parenchym, lymfoïde infiltratie met een overvloed aan plasmacellen.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De basis van de therapie is het gebruik van glucocorticosteroïden - geneesmiddelen-immunosuppressiva (immuniteit onderdrukken). Hiermee kunt u de activiteit van auto-immuunreacties die levercellen vernietigen, verminderen.

Momenteel zijn er twee behandelingsregimes voor auto-immune hepatitis: combinatie (prednison + azathioprine) en monotherapie (hoge doses prednison). Hun effectiviteit is ongeveer hetzelfde, beide schema's stellen je in staat om remissie te bereiken en het overlevingspercentage te verhogen. De combinatietherapie wordt echter gekenmerkt door een lagere incidentie van bijwerkingen, die 10% is, terwijl met alleen prednisonbehandeling dit cijfer 45% bereikt. Daarom verdient de eerste optie met een goede verdraagbaarheid van azathioprine de voorkeur. Vooral de combinatietherapie is geïndiceerd voor oudere vrouwen en patiënten die lijden aan diabetes, osteoporose, zwaarlijvigheid en verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel.

Monotherapie wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen, patiënten met verschillende neoplasmata, die lijden aan ernstige vormen van cytopenie (tekort aan bepaalde soorten bloedcellen). Bij een behandelingsduur van maximaal 18 maanden worden geen uitgesproken bijwerkingen waargenomen. Tijdens de behandeling wordt de dosis prednison geleidelijk verlaagd. De duur van de behandeling van auto-immune hepatitis is van 6 maanden tot 2 jaar, in sommige gevallen wordt de behandeling gedurende het hele leven uitgevoerd.

Chirurgische behandeling

Deze ziekte kan alleen worden genezen door een operatie, die bestaat uit een levertransplantatie (transplantatie). De operatie is vrij ernstig en moeilijk voor patiënten om te dragen. Er zijn ook een aantal nogal gevaarlijke complicaties en ongemakken veroorzaakt door orgaantransplantaties:

  • de lever kan niet settelen en wordt afgewezen door het lichaam, ondanks het constante gebruik van medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken;
  • het constante gebruik van immunosuppressoren is moeilijk voor het lichaam om te tolereren, omdat het in deze periode mogelijk is om een ​​infectie te krijgen, zelfs de meest voorkomende ARVI, die kan leiden tot de ontwikkeling van meningitis (ontsteking van de hersenvliezen), pneumonie of sepsis in omstandigheden van depressieve immuniteit;
  • Een getransplanteerde lever kan zijn functie misschien niet vervullen, en vervolgens ontstaat acuut leverfalen en overlijden.

Een ander probleem is om een ​​geschikte donor te vinden, het kan zelfs enkele jaren duren en het kost niet veel geld (vanaf ongeveer 100.000 dollar).

Handicap met auto-immune hepatitis

Als de ontwikkeling van de ziekte heeft geleid tot cirrose van de lever, heeft de patiënt het recht contact op te nemen met het ITU-bureau (de organisatie die het medisch en sociaal onderzoek uitvoert) om de veranderingen in dit orgaan te bevestigen en hulp van de staat te ontvangen.

Als de patiënt vanwege zijn gezondheidstoestand gedwongen wordt van werkplek te veranderen, maar een andere functie met een lagere beloning kan uitoefenen, heeft hij recht op een derde groep arbeidsongeschiktheid.

  1. Wanneer de ziekte een discontinu recidiverend beloop heeft, ervaart de patiënt: matige en ernstige leverstoornissen, beperkt vermogen tot zelfbediening, werk is alleen mogelijk in speciaal gecreëerde arbeidsomstandigheden, met behulp van hulptechnische middelen, en vervolgens wordt de tweede groep beperkingen aangenomen.
  2. De eerste groep kan worden verkregen als het verloop van de ziekte snel verloopt en de patiënt ernstig leverfalen heeft. De efficiëntie en het vermogen van de patiënt om zelfzorg te verlenen is zo klein dat artsen in de medische documenten van de patiënt schrijven over het volledige onvermogen om te werken.

Het is mogelijk om te werken, leven en deze ziekte te behandelen, maar toch wordt het als zeer gevaarlijk beschouwd, omdat de oorzaken van het voorkomen ervan nog niet volledig worden begrepen.

Preventieve maatregelen

Bij auto-immune hepatitis is alleen secundaire profylaxe mogelijk, wat bestaat uit het uitvoeren van activiteiten zoals:

  • regelmatige bezoeken aan een gastro-enteroloog of hepatoloog;
  • constante monitoring van het niveau van activiteit van leverenzymen, immunoglobulinen en antilichamen;
  • naleving van een speciaal dieet en zachte behandeling;
  • het beperken van emotionele en fysieke stress, het nemen van verschillende medicijnen.

Tijdige diagnose, correct voorgeschreven medicatie, kruidengeneeskunde, folk remedies, naleving van preventieve maatregelen en doktersvoorschrift zal de patiënt met een diagnose van auto-immune hepatitis in staat stellen om effectief om te gaan met deze ziekte die gevaarlijk is voor de gezondheid en het leven.

vooruitzicht

Als het niet behandeld wordt, gaat de ziekte gestaag verder; spontane remissies komen niet voor. Het resultaat van auto-immune hepatitis is cirrose van de lever en leverfalen; 5-jaars overleving is niet hoger dan 50%.

Met behulp van tijdige en goed uitgevoerde therapie is het mogelijk om bij de meeste patiënten remissie te bereiken; het overlevingspercentage voor 20 jaar is echter meer dan 80%. Levertransplantatie levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met door geneesmiddelen bereikte remissie: bij 90% van de patiënten is een prognose van 5 jaar gunstig.

Symptomen en behandeling van auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis (AIG) is een niet-opgelost ontstekingsproces van chronische aard in de lever. De etiologie van de ziekte is onbekend. De ziekte wordt gekenmerkt door periportale of meer uitgebreide ontsteking, de aanwezigheid van autoantilichamen in het weefsel, hypergammaglobulinemie.

overwicht

Auto-immune hepatitis is een zeldzame ziekte. In Noord-Amerika en Europa zijn de incidentiecijfers 50-200 gevallen per miljoen inwoners. In deze regio's wordt AIH gediagnosticeerd bij elke vijfde persoon met chronische hepatitis. In Japan wordt auto-immune hepatitis bevestigd bij 85% van de patiënten met de chronische vorm van de ziekte.

pathogenese

De ziekte treft vooral het lichaam van jonge vrouwen: de geslachtsratio is 8 tot 1. AIH is geassocieerd met histocompatibiliteitscomplexantigenen (HLA, MHC), die betrokken zijn bij immunoreguleringsprocessen. De associatie van HLA-allelen is vastgesteld: Al, C4AQ0, DR3, DQ2, B8, DR4, B14.

Er is bewijs voor de significantie van het defect van de transcriptiefactor in het proces van de ontwikkeling van AIH, namelijk de rol ervan met betrekking tot immunologische tolerantie. Aangezien auto-immune hepatitis niet voorkomt in alle dragers van deze allelen, onderzoeken wetenschappers de rol van andere triggerfactoren die verantwoordelijk zijn voor het auto-immuunproces.

Onder deze factoren:

  • hepatitis virussen (herzien A, B, C);
  • herpes-virussen (HSV-1, HHV-6);
  • Epstein-Barr-virus;
  • geneesmiddel metabolieten.

Pathologisch proces in AIG betekent gebrek aan immunoregulatie. Er is een afname van de T-suppressorpopulatie van lymfocyten, de opkomst van antinucleaire antilichamen tegen het lipoproteïne van de lever en gladde spieren in het bloed en de weefsels. Auto-immune hepatitis wordt "lupoïde hepatitis" genoemd vanwege de frequente detectie van een LE-celverschijnsel met ernstige systemische laesies, zoals bij lupus erythematosus.

symptomen

Bij de helft van de patiënten verschijnen de symptomen eerst in het bereik van 10-30 jaar, de volgende piek treedt op in de postmenopauzale periode. Bij een derde van de patiënten komt auto-immuunhepatitis plotseling voor, terwijl het klinische beeld niet te onderscheiden is van acute hepatitis. De ziekte is zelfs vele maanden na de start van het proces nog niet opgelost. Bij sommige patiënten vindt auto-immune hepatitis zonder duidelijke symptomen plaats en de enige uitingen van de ziekte zijn algemene malaise en benauwende sensaties in het rechter hypochondrium.

Wanneer AIG leverbeschadiging en symptomen van auto-immuunziekten waarneemt:

  • geelzucht;
  • hepatomegalie, splenomegalie;
  • amenorroe;
  • colitis ulcerosa;
  • huiduitslag;
  • specifieke ulcera;
  • myocarditis, pericarditis;
  • aminotransferasen worden geactiveerd, dysproteïnemie, hypergammaglobulinemie komt tot uiting.
  • positieve serologische tests die antinucleaire lichamen detecteren, LE-cellen, weefselantilichamen tegen cellen van het maagslijmvlies, schildklier, niertubuli en gladde spieren worden vaak opgemerkt.

Er zijn drie soorten AIG:

  • Type 1 (anti-SMA, anti-ANA-positief);
  • Type 2 (anti-LKM-l positief);
  • Type 3 (anti-SLA positief).

Type 1 wordt gekenmerkt door de circulatie van antinucleaire auto-antilichamen (in 70-80% van de gevallen) en auto-antilichamen die geen gladde spieren zijn (in 50-70% van de gevallen), vaak in combinatie met p-type cytoplasmatische antineutrofiele antilichamen. Type 1 kan op elke leeftijd voorkomen, maar het wordt gekenmerkt door leeftijdspieken (tussen 10 en 20 jaar en in de postmenopauzale periode). Indien onbehandeld, ontwikkelt meer dan 40% van de gevallen cirrose gedurende een periode van 3 jaar. In de meeste gevallen is er een goed resultaat van corticosteroïdtherapie. Bij een vijfde van de patiënten werd aanhoudende remissie waargenomen na het staken van immunosuppressiva.

Voor type 2 is de aanwezigheid van anti-LKM-l in nier- en levermicrosomen kenmerkend. Soms zijn ook antilichamen tegen anti-LC-1 (hepatisch cytosolisch antigeen) aanwezig. Het verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door hoge histologische en biochemische activiteit. De vorming van cirrose over een periode van 3 jaar komt twee keer zo vaak voor als bij AIG type 1. Bij type 2 is de immunosuppressiebestendigheid hoger dan bij type 1. Annulering van geneesmiddelen leidt tot herhaling van hepatitis.

Type 3 is opmerkelijk voor de aanwezigheid van antilichamen tegen het pancreas- en hepatisch antigeen (anti-LP) en leverantigeen (anti-LKM-l).

Naast de traditionele typen AIG zijn er nosologische vormen, zoals cross-autoimmuunsyndromen. Samen met de klassieke symptomen, worden ze gekenmerkt door de kenmerken van PSC (primaire scleroserende cholangitis), PBC (primaire biliaire cirrose) of virale hepatitis in een chronische vorm.

De redenen voor de vorming van cross-syndromen blijven onbekend. Er is een aanname van een schending van de immunologische tolerantie voor autoantigenen bij mensen met een genetische aanleg, als er triggerfactoren zijn. Er wordt rekening gehouden met twee pathogenetische hypotheses. De eerste versie veronderstelt de aanwezigheid van triggers die afzonderlijk ontstane auto-immuunziekten induceren, die later het karakter van kruissyndroom krijgen. Volgens de tweede versie is de scheidende factor van het kruisesyndroom de genetische achtergrond.

De vraag naar de juiste interpretatie van chronische hepatitis C met een uitgesproken auto-immuuncomponent, als een atypische manifestatie van auto-immune hepatitis, is niet opgelost. Er zijn gevallen waarin verscheidene jaren na de stroom van PBC, zonder precipiterende factoren genoemd: een verhoging van transaminasen, het voorkomen van hoge-titer ANA, verdwijnen AMA (mitochondriale antilichamen). Er zijn ook gevallen waarin auto-immune hepatitis wordt omgezet in PSC.

De associatie tussen chronische hepatitis C en extrahepatische manifestaties is bestudeerd. Voor de meeste ziektebeelden en ziekten die worden opgemerkt bij een HCV-infectie, wordt immuunpathogenese het meest waarschijnlijk geacht. Veel van de mechanismen zijn echter niet volledig vastgesteld. Componenten van de vermeende en bewezen immuunmechanismen zijn:

  • polyklonale lymfocyt proliferatie;
  • het voorkomen van auto-antilichamen;
  • cytokine secretie;
  • afzetting van immuuncomplexen.

Bij chronische hepatitis C komen immuun-gemedieerde ziektebeelden en ziekten voor in 23% van de gevallen. Auto-immuunmanifestaties zijn kenmerkend voor het HLA DR4-haplotype. Dit laatste gaat gepaard met extrahepatische symptomen en auto-immune hepatitis. Dit is een bevestiging van het triggerende effect van het virus op de ontwikkeling van auto-immuunprocessen bij mensen met een genetische aanleg. De relatie tussen het genotype van het virus en de regelmatigheid van auto-immuun manifestaties werd niet gedetecteerd.

diagnostiek

Diagnostische maatregelen zijn gericht op het identificeren van:

  • anti-LKM - antilichamen tegen nier- en levermicrosomen;
  • ANA - antinuclear antilichamen;
  • LP - antilichamen tegen oplosbare lever-pancreas-antigenen;
  • SLA - antilichamen tegen oplosbare antigenen van de lever;
  • SMA - antilichamen tegen gladde spiercellen;
  • antilichamen tegen hepatocytmembraanantigenen.

Voor de verklaring van de diagnose is het complex van factoren noodzakelijk:

  • geen geschiedenis van alcoholisme, het nemen van hepatotoxische geneesmiddelen;
  • gebrek aan bloedtransfusies, serummarkers van virale infectie;
  • 1,5 maal hoger dan normale niveaus van IgG en gamma-globulinen;
  • LKM-1, SMA, ANA titers - 1:88 bij volwassenen en meer dan 1:20 bij kinderen;
  • een significante toename van de activiteit van AlAT en AsAT en een zwakkere uitgesproken toename van alkalische fosfatase.

In 95% van de gevallen is AMA de primaire diagnostische marker bij PBC-patiënten. ANA wordt gevonden in 71% van de gevallen en SMA en andere auto-antilichamen worden gevonden in 37%. Meestal wordt het syndroom gedefinieerd als een auto-immuun cholangitis zonder specifieke kenmerken, wat de reden is voor de uitscheiding van AMA in hoeveelheden die vooraf zijn vastgesteld.

Echt cross-syndroom heeft een gemengd beeld van beide ziekten en wordt waargenomen bij 9% van de patiënten met PBC.

De diagnose "kruissyndroom" bij patiënten met bewezen PBC wordt gesteld als 2 van de 4 criteria aanwezig zijn:

  • 5 of meer standaarden van ALT;
  • 2 of meer IgG-standaarden;
  • SMA in titer> 1: 40;
  • in biopsie - necrose (periportale stap).

De associatie van het AIG / PBC-syndroom met DR4, DR3 en HLA B8 is vastgesteld. In serum worden auto-antilichamen gedetecteerd met een combinatie van SMA, AMA, ANA. De frequentie van detectie van AMA bij patiënten met auto-immune hepatitis is 25%, terwijl hun titer zelden op het niveau van diagnostische waarden ligt. AMA bij auto-immune hepatitis heeft geen specificiteit voor PBC, maar de productie van antilichamen tegen de antigenen van mitochondriale M2-binnenmembranen wordt soms opgemerkt.

Er is een mogelijkheid van een vals-positief onderzoek naar AMA als de indirecte immunofluorescentie techniek wordt gebruikt, omdat er een vergelijkbaar fluorescentiepatroon is met anti-LKM-l.

De combinatie van PBC en auto-immune hepatitis wordt voornamelijk waargenomen bij volwassenen en het kruissyndroom wordt voornamelijk bij kinderen vastgesteld.

De beginfase van AIG / PSC wordt aangegeven door de biochemische en klinische kenmerken van auto-immune hepatitis en PSC-symptomen worden later toegevoegd. In de ontwikkelde fase, samen met de histologische en serologische symptomen van AIG, wordt fibreuze pathologie van de galkanalen gedetecteerd in de leverbiopsie en het biochemische cholestase-syndroom.

Zoals bij de geïsoleerde PAF, diagnose cholangiografie procedure (percutane transhepatische, endoscopische retrograde, Magnetic Resonance Imaging), waardoor op multifocale ringstructuur extrahepatische en intrahepatische galkanalen te vinden. Omdat het cholangiografische beeld met de geïsoleerde aard van de laesie van de kleine kanalen normaal zou moeten zijn, is leverbiopsie cruciaal. De pathologie van het kleine intrahepatische kanaal aan het begin van de ziekte ligt in proliferatie en oedeem in de portaaltrajecten, vaak met fibroserende pericholangitis. Periportale hepatitis met gebrugde of getrapte necrose en lymfomacrofage infiltratie van de periportale of portaalgebieden wordt ook waargenomen.

Criteria voor de diagnose van auto-immuunhepatitis cross-primary / primary sclerosing cholangitis:

  • de associatie met colitis ulcerosa komt minder vaak voor dan in het geval van PSC;
  • zeer zeldzame associatie met de ziekte van Crohn;
  • verhoogde concentratie van IgG;
  • toename van AST, ALT,
  • de groei van alkalische fosfatase (in 50% van de gevallen);
  • detectie van SMA, ANA, serum pANCA;
  • histologisch beeld van primaire scleroserende cholangitis en, minder vaak, auto-immune hepatitis, of een combinatie van symptomen.

In AIH onthult histologisch onderzoek meestal een beeld van chronische hepatitis. Typische symptomen: hoge niveaus van plasmacellen bij de infiltratie van de poortaanleggingen en foci van hepatocytenecrose, evenals necrose van het parenchym. Lymfocyten creëren vaak lymfoïde follikels in de portaaltrajecten, glandulaire structuren worden gevormd door periportale hepatocyten. Veranderingen in hepatocyten manifesteren zich in vette of hydropische degeneratie.

Het ware kruisesyndroom wordt gekenmerkt door stapsgewijze necrose samen met vernietiging van de galkanalen en periductulaire infiltratie van de portaaltrajecten.

Detectie van serum auto-antilichamen (in 40-68% van de gevallen) is een weerspiegeling van het fenomeen van auto-immuniteit dat optreedt tijdens HCV-infectie. Auto-antilichamen omvatten anti-LKM-1, SMA, ANA, pANCA, antifosfolipide, anti-ASGP-R, thyreostatica, reumafactor en andere. Kenmerkend zijn de titers van deze antilichamen minder diagnostische waarden voor immuunpathologieën.

De studie van antilichamen tegen HCV wordt uitgevoerd met behulp van een enzymimmuuntest van de tweede generatie (of hoger). Het is wenselijk om de gegevens te bevestigen door recombinante immunoblotting.

behandeling

Absolute indicaties die aangeven dat AIG moet worden behandeld, zijn onder andere:

  • klinische symptomen;
  • ontwikkeling van het pathologische proces;
  • gamma-globulinen> 2 normen;
  • AsAT> 5 normen;
  • ALAT> normen;
  • histologische detectie van multilobulaire of brugnecrose.

Relatieve indicaties zijn onder meer:

Bij echte cross-syndroom zijn corticosteroïd-geneesmiddelen effectief, die, bij een onzekere diagnose, het voorschrijven (gedurende 3-6 maanden) van Prednisolon mogelijk maakt in hoeveelheden die worden gebruikt voor de behandeling van auto-immune hepatitis. Bewezen hoge prestaties door prednisolon te combineren met UDCH (Ursosan), wat leidt tot volledige remissie.

Na het begin van de inductie van remissie is ondersteunende behandeling van UDCH (10-15 mg / kg per dag) en Prednisolon (10-15 mg) voor een oneindig lange periode noodzakelijk. Annulering van geneesmiddelen wordt uitgevoerd met het verdwijnen van tekenen van de ziekte. In het geval van falen van prednisolon-therapie voorgeschreven azathioprine.

De effectiviteit van immunosuppressiva bij de behandeling van het AIG / PSC-syndroom wordt betwist. Recente studies geven aan dat bij immunosuppressieve therapie het sterftecijfer of de transplantatiesnelheid meer dan 30% bedraagt ​​(bij geïsoleerde auto-immune hepatitis 8%).

Het gebruik van azathioprine en corticosteroïden bij patiënten met PSC is beperkt omdat ze een verhoogd risico hebben op galflora en osteoporose.

UDCA is voorgeschreven voor AIH / PSC-syndroom in een hoeveelheid van 15-20 mg / kg. Het is mogelijk om Ursosan te combineren met prednison. Bij afwezigheid van het effect dient Prednisolon te worden afgeschaft en dient de dosering van UDCX te worden verhoogd.

De behandeling van een geverifieerde HCV-infectie met een ernstige auto-immuuncomponent is moeilijk. Het gebruik van interferon, dat een oorzaak is van auto-immuunreacties, kan een verslechtering van het welzijn van de patiënt veroorzaken en kan leiden tot fulminant leverfalen.

Sommige onderzoekers bevelen corticosteroïden aan met SMA- of ANA-titers van 1: 320 en met een lage ernst van de auto-immuuncomponent en de aanwezigheid van serum-HCV-RNA wordt interferon geadviseerd. Andere auteurs wijzen op goede resultaten van het gebruik van immunosuppressiva (Azathioprine en Prednisolon) in het geval van een geïdentificeerde HCV-infectie en een auto-immuuncomponent.

Behandelingsregimes voor HCV-infectie met een auto-immuuncomponent impliceren dus coördinatie met autoantilichaamtiters en immunosuppressieve therapie om de auto-immuuncomponent en het daaropvolgende gebruik van interferon te onderdrukken.

Als besloten wordt om met interferontherapie te beginnen, worden patiënten behorende tot risicogroepen gedurende de gehele behandelingsperiode gemonitord. Interferon-therapie kan, zelfs bij patiënten met een gebrek aan een auto-immuuncomponent, leiden tot het optreden van auto-immuunsyndromen.

De ernst van syndromen varieert van het asymptomatische optreden van auto-antilichamen tot het volledige klinische beeld van auto-immuunziekten in de klassieke interpretatie. Bij 33-87% van de patiënten met chronische hepatitis C, als gevolg van interferontherapie, verschijnt ten minste één type autoantilichaam. De meest voorkomende (20-25% van de gevallen) consequentie is een overtreding van de functionaliteit van de schildklier, gemanifesteerd als hyper- of hypothyreoïdie.

Bij afwezigheid van behandeling heeft auto-immune hepatitis een slechte prognose: het overlevingspercentage voor 5 jaar is niet hoger dan 50% en voor een periode van 10 jaar is het 10%. Vroegtijdige behandeling kan het overlevingspercentage in het licht van 20 jaar tot 80% verhogen.