Auto-immune hepatitis

Diëten

Chronische autoimmuun hepatitis - een progressieve chronische leverziekte, die wordt gekenmerkt door necrose van levercellen (hepatocyten), inflammatie en fibrose van hepatische parenchym met de geleidelijke ontwikkeling van cirrose en leverfalen, ernstige immuunstoornissen en ook heeft uitgesproken extrahepatische manifestaties en een hoge activiteit van de werkwijze. In de medische literatuur wordt het onder verschillende namen beschreven: actieve juveniele cirrose, lupoïde hepatitis, subacute hepatitis, subacute hepatische necrose, enz.

Over de auto-immune oorsprong van hepatitis wijst op de aanwezigheid van auto-antilichamen en uitgesproken extrahepatische manifestaties. Maar deze tekenen worden niet altijd waargenomen, en daarom wordt in alle gevallen van hepatitis, wanneer virale infectie, erfelijke ziekten, metabole stoornissen en de werking van hepatotoxische stoffen worden uitgesloten, idiopathische hepatitis gediagnosticeerd. De oorzaak van deze hepatitis is vaak onduidelijk (veel van hen zijn waarschijnlijk van een auto-immuunziekte). Vrouwen ontwikkelen auto-immuun hepatitis 8 keer vaker dan mannen. De ziekte komt vooral voor bij meisjes en jonge vrouwen van 15-35 jaar.

etiologie

De etiologie van de ziekte is niet duidelijk. Waarschijnlijk hebben patiënten een erfelijke aanleg voor auto-immuunziekten en selectieve leverbeschadiging is geassocieerd met de werking van externe factoren (verschillende hepatotoxische stoffen of virussen). Er zijn gevallen van de ontwikkeling van chronische auto-immune hepatitis na acute virale hepatitis A of acute virale hepatitis B.

De auto-immuunziekte van de ziekte wordt bevestigd door:

  • de prevalentie van CD8-lymfocyten en plasmacellen in het inflammatoire infiltraat;
  • de aanwezigheid van auto-antilichamen (antinucleaire, thyreostatica, voor het gladstrijken van spieren en andere autoantigenen);
  • hoge prevalentie in patiënten en hun verwanten van andere auto-immuunziekten (b.v. chronische lymfocytische thyroiditis, reumatoïde artritis, auto-immune hemolytische anemie, ulceratieve colitis, chronische glomerulonefritis, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, syndroom van Sjogren);
  • detectie bij patiënten met HLA-haplotypen geassocieerd met auto-immuunziekten (bijvoorbeeld HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 en HLA-DRw4);
  • de effectiviteit van therapie met glucocorticoïden en immunosuppressiva.

pathogenese

De ziekte is geassocieerd met primaire aandoeningen van het immuunsysteem, die zich manifesteren door de synthese van antinucleaire antilichamen, antilichamen gericht tegen gladde spieren (in het bijzonder tegen actine), op verschillende componenten van de levermembranen en op oplosbaar hepatisch antigeen. Naast genetische factoren is de trigger-rol van hepatotrope virussen of hepatotoxische middelen vaak belangrijk voor het optreden van de ziekte.

De invloed op hepatocyten van immuunlymfocyten als een manifestatie van antilichaamafhankelijke cytotoxiciteit speelt een belangrijke rol in de pathogenese van leverschade. Afzonderlijke provocerende factoren, genetische mechanismen en details van pathogenese worden niet goed begrepen. Primaire aandoeningen van het immuunsysteem in auto-immune hepatitis bepalen de algemene aard van de ziekte en de aanwezigheid van een groot aantal extrahepatische manifestaties die systemische lupus erythematosus kunnen lijken op (vandaar de oude naam - "lupoide hepatitis").

Detectie van auto-antilichamen roept interessante vragen op over de pathogenese van auto-immune hepatitis. Patiënten beschreven antinucleaire antilichamen, anti-gladde spier (antilichaam tegen actine) microsomaal antilichaam antigenen levermicrosomen renale antigenen, antilichamen tegen hepatische oplosbaar antigeen en antilichaam aan asialoglikoproteidov ( "hepatisch lectine") en antilichaam tegen het andere membraanreceptoren eiwitten van hepatocyten. Sommige van deze antilichamen zijn van diagnostische waarde, maar hun rol in de pathogenese van de ziekte is onduidelijk.

Extrahepatische manifestaties (artralgie, artritis, huid allergische vasculitis en glomerulonefritis) als gevolg van verminderde humorale immuniteit - blijkbaar, is de afzetting van circulerende immuuncomplexen in de vaatwanden, gevolgd door complement activatie die leidt tot ontsteking en weefselbeschadiging. Als virale hepatitis circulerende immuuncomplexen antigenen van virussen bevatten, is de aard van circulerende immuuncomplexen bij chronische auto-immune hepatitis niet vastgesteld.

Afhankelijk van de prevalentie van verschillende auto-antilichamen, worden drie soorten auto-immune hepatitis onderscheiden:

  • Bij type I worden antinucleaire antilichamen en uitgesproken hyperglobulinemie gedetecteerd. Het komt voor bij jonge vrouwen en lijkt op systemische lupus erythematosus.
  • Bij type II worden antilichamen tegen microsomale antigenen van de lever en de nieren (anti-LKM1) gedetecteerd in de afwezigheid van antinucleaire antilichamen. Het wordt vaak gevonden bij kinderen en komt het meest voor in de Middellandse Zee. Sommige auteurs identificeren 2 varianten van chronische auto-immune hepatitis type II: - Type IIa (eigenlijk auto-immuun) komt vaker voor bij jonge inwoners van West-Europa en het Verenigd Koninkrijk; het wordt gekenmerkt door hyperglobulinemie, hoge anti-LKM1-titer en verbetering in behandeling met glucocorticoïden; - type IIb wordt geassocieerd met hepatitis C en komt vaker voor bij oudere inwoners van de Middellandse Zee; zijn niveau van globulines is normaal, de titer van anti-LKM1 is laag en interferon-alfa wordt met succes voor de behandeling gebruikt.
  • Bij type III zijn er geen antinucleaire antilichamen en anti-LKM1, maar antilichamen tegen een oplosbaar hepatisch antigeen worden gevonden. In de regel zijn vrouwen ziek en het klinische beeld is hetzelfde als bij chronische auto-immuun type I hepatitis.

morfologie

Een van de belangrijkste morfologische kenmerken van chronische auto-immune hepatitis is portale en periportale infiltratie met betrokkenheid van parenchymcellen in het proces. In het vroege stadium van de ziekte wordt een groot aantal plasmacellen gedetecteerd, in de portaalvelden - fibroblasten en fibrocyten - wordt de integriteit van de grensplaat geschonden.

Focale necrose van hepatocyten en dystrofische veranderingen worden relatief vaak gevonden, waarvan de ernst zelfs binnen één lobule kan variëren. In de meeste gevallen is er een schending van de lobulaire structuur van de lever met overmatige fibrogenese en de vorming van cirrose van de lever. Misschien de vorming van macronodulaire en micronodulaire cirrose.

Volgens de meeste auteurs heeft cirrose meestal de kenmerken van macronodulair en wordt vaak gevormd op de achtergrond van de ongedempte activiteit van het ontstekingsproces. Veranderingen in hepatocyten worden weergegeven door hydropische, minder vaak vette dystrofie. Periportale hepatocyten kunnen glandulaire (glandulaire) structuren vormen, zogenaamde rozetten.

symptomen

De rijkste klinische symptomen en het ernstige verloop van de ziekte zijn kenmerkend voor auto-immune hepatitis. Aanwezig in verschillende combinaties zijn uitgesproken dyspeptische, asteno-vegetatieve syndromen, evenals manifestaties van "klein leverfalen", cholestase is mogelijk.

De initiële klinische manifestaties zijn niet te onderscheiden van die bij chronische virale hepatitis: zwakte, dyspeptische stoornissen, pijn in het rechter hypochondrium. Intense geelzucht ontwikkelt zich snel bij alle patiënten. Bij sommige patiënten in het begin van de ziekte openbaarde extrahepatische symptomen: koorts, pijn in botten en gewrichten, hemorragische uitslag op de huid van de benen en voeten, tachycardie, verhoogde ESR tot 45-55 mm / uur - die soms als reden voor een verkeerde diagnose systemische lupus erythematosus dienen, reuma, myocarditis, thyreotoxicose.

De progressie van hepatitis gaat gepaard met een toename van de ernst van de toestand van de patiënten en wordt gekenmerkt door progressieve geelzucht; koorts die 38-39 ° C bereikt en gecombineerd met een toename van de ESR tot 60 mm / uur; gewrichtspijn; terugkerende purpura, gemanifesteerd door hemorrhagische uitslag; nodulair erytheem, etc.

Chronische auto-immune hepatitis is een systemische ziekte. Alle patiënten met endocriene stoornissen: amenorroe, hirsutisme, acne en striae op de huid - de nederlaag van de sereuze membranen en interne organen: pleuritis, myocarditis, colitis ulcerosa, glomerulonefritis, iridocyclitis, letsels van de schildklier. Bloedpathologische veranderingen zijn kenmerkend: hemolytische anemie, trombocytopenie, - gegeneraliseerde lymfadenopathie. Sommige patiënten ontwikkelen pulmonaire en neurologische aandoeningen met episoden van "minder ernstig" leverfalen. Hepatische encefalopathie ontwikkelt zich alleen in de terminale fase.

Bij alle patiënten werd een toename van het niveau van bilirubine (tot 80-160 μmol / l), aminotransferasen en stoornissen van het eiwitmetabolisme waargenomen. Hypergammaglobulinemie bereikt 35-45%. Tegelijkertijd wordt hypoalbuminemie gedetecteerd onder 40% en vertraagt ​​het de retentie van bromsulfaleïne. Trombocytopenie en leukopenie ontwikkelen zich in de late stadia van de ziekte. Bij 50% van de patiënten worden LE-cellen, antinucleaire factor, weefselantistoffen tegen gladde spieren, maagslijmvlies, hepatische tubuluscellen en leverparenchym gevonden.

cursus

Auto-immuun chronische hepatitis wordt vaak gekenmerkt door een continu recidiverend beloop, de snelle vorming van cirrose en de ontwikkeling van leverfalen. Exacerbaties komen vaak voor en gaan gepaard met geelzucht, koorts, hepatomegalie, hemorrhagisch syndroom, enz. Klinische remissie gaat niet gepaard met normalisatie van biochemische parameters. Herhaalde exacerbaties treden op bij minder ernstige symptomen. Bij sommige patiënten kunnen verschijnselen van andere auto-immuunletsels van de lever, primaire biliaire cirrose en (of) primaire scleroserende cholangitis verschijnen, wat gronden geeft om dergelijke patiënten op te nemen in de groep personen die lijden aan kruis (overlap) -syndroom.

Milde vormen van de ziekte, wanneer alleen stapsnecrose wordt gedetecteerd tijdens een biopsie, maar er zijn geen brugnecrose, ze worden zelden cirrose van de lever; spontane remissies afgewisseld met exacerbaties kunnen optreden. In ernstige gevallen (ongeveer 20%), wanneer de activiteit van aminotransferasen meer dan 10 keer hoger is dan de norm, wordt ernstige hyperglobulinemie opgemerkt en tijdens biopsie worden gebrugde en multilobulaire necrose en tekenen van cirrose gevonden, tot 40% van de onbehandelde patiënten overlijdt binnen 6 maanden.

De meest ongunstige prognostische symptomen zijn de detectie van multilobulaire necrose in de vroege stadia van de ziekte en hyperbilirubinemie, die vanaf het begin van de behandeling 2 weken of langer aanhoudt. De doodsoorzaken zijn leverfalen, levercoma, andere complicaties van cirrose van de lever (bijvoorbeeld bloedingen van spataderen) en infecties. Op de achtergrond van cirrose kan hepatocellulair carcinoom ontstaan.

diagnostiek

Laboratoriumstudies. Laboratoriummanifestaties van cytolytische en mesenchymale-inflammatoire, minder vaak cholestatische syndromen worden in verschillende combinaties bepaald. Voor auto-immune hepatitis, een typisch uitgesproken toename van gamma-globuline en immunoglobuline M, evenals de detectie van verschillende antilichamen door de enzymimmuuntestmethode: anti-nucleair en gericht op glad spierweefsel, oplosbaar hepatisch antigeen, hepato-renale microsomale fractie. Bij veel patiënten met auto-immune hepatitis worden LE-cellen en antinucleaire factor gevonden in een lage titer.

Instrumentele diagnostiek. Ultrageluid (VS), computertomografie, scintigrafie toepassen. Een leverbiopsie is vereist om de ernst en aard van morfologische veranderingen te bepalen.

De diagnose. Belangrijke klinische syndromen worden onderscheiden, extrahepatische manifestaties van de ziekte worden aangegeven en, indien nodig, de mate van Child-Pugh-hepatocellulaire disfunctie.

Een voorbeeld van een diagnose: Chronische auto-immuunhepatitis met overwegend cytolytische en mesenchymale-inflammatoire syndromen, acute fase, immuun thyroïditis, polyarthralgie.

reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus, de klinische manifestaties daarvan (arthritis, artralgie, pleura laesies, lever en nieren) kan een oorzaak van foutieve diagnose - differentiële diagnose van chronische virale hepatitis en auto-immuun hepatitis, is levercirrose met bindweefselziekten uitgevoerd.

  • Reumatoïde artritis is, in tegenstelling tot chronische virale hepatitis, een chronische systemische symmetrische laesie van de gewrichten met reumatoïde factor in het bloed. Bij reumatoïde artritis tonen bilateraal symmetrische verlies van metacarpofalangeale, proximale interfalangeale, metatarsofalangeale en anderen. Verbindingen met periarticulaire osteoporose, gewrichtseffusie in drie gebieden, erosie en botontkalking. Extra-articulaire manifestaties zijn mogelijk: reumatoïde knobbeltjes op de huid, myocarditis, exudatieve pleuritis. Leverfunctie is meestal normaal.
  • Systemische lupus erythematosus is een chronische systemische ziekte met onbekende etiologie gekenmerkt door huidveranderingen: erytheem op de wangen en in de achterkant van de neus (vlinder), focussen van discoïde erytheem. Veel patiënten ontwikkelen focale of diffuse veranderingen in het centrale zenuwstelsel: depressie, psychose, hemiparese, enz., - hartletsels: myocarditis en pericarditis, - en nieren: focale en diffuse nefritis. Hypochrome anemie, leukocytose, verhoogde ESR, LE-test, antinucleaire antilichamen worden in het bloed gedetecteerd.
  • Levercirrose is het resultaat van chronische virale hepatitis en wordt gekenmerkt door een schending van de lobulaire structuur met de vorming van pseudo-lobules. Het klinische beeld van de ziekte manifesteert zich, in tegenstelling tot virale hepatitis, door syndromen van portale hypertensie, parenchymale insufficiëntie en hypersplenisme.
  • Primaire biliaire cirrose ontwikkelt zich met langdurige verstoring van de uitstroom van gal uit de lever via het uitscheidingssysteem, gemodificeerd door granulomateus ontstekingsproces dat de interlobulaire galkanalen beïnvloedt. In tegenstelling tot hepatitis leidt biliaire cirrose klinische symptomen jeuk, pijn in de ledematen tijdens de latere stadia van osteoporose en osteomalacie, met botbreuken als gevolg van hypovitaminose D, xanthomatose palmen, billen, benen. De ziekte leidt tot leverfalen of bloedingen, wat de belangrijkste doodsoorzaak van patiënten is.
  • In sommige gevallen moet chronische virale hepatitis worden onderscheiden van goedaardige hyperbilirubinemie: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother-syndroom waarvan de manifestaties hierboven zijn beschreven.

behandeling

Pathogenetische therapie van auto-immune hepatitis is het gecombineerde gebruik van prednison en azathioprine. De basis van de behandeling is glucocorticoïden. Gecontroleerde klinische onderzoeken hebben aangetoond dat bij de benoeming van glucocorticoïden bij 80% van de patiënten de toestand en laboratoriumparameters worden verbeterd, de morfologische veranderingen in de lever worden verminderd; bovendien neemt de overlevingskans toe. Helaas kan behandeling de ontwikkeling van cirrose niet voorkomen.

Het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van patiënten met chronische auto-immune hepatitis is prednison (een prednison-metaboliet gevormd in de lever), dat een breed werkingsspectrum heeft, dat alle soorten metabolisme beïnvloedt en een uitgesproken ontstekingsremmend effect heeft. De afname van de activiteit van hepatitis onder invloed van prednisolon is te wijten aan een directe immunosuppressieve en antiproliferatieve, anti-allergische en antiexudatieve werking.

In plaats van prednisolon, kunt u prednison voorschrijven, wat niet minder effectief is. U kunt beginnen met een dosis van 20 mg / dag, maar in de Verenigde Staten begint u meestal met 60 mg / dag en verlaagt u de dosis geleidelijk tot onderhoud - gedurende de maand - 20 mg / dag. Met hetzelfde succes kunt u een halve dosis prednison (30 mg / dag) in combinatie met azathioprine toedienen in een dosis van 50 mg / dag; de dosis prednison wordt gedurende de maand geleidelijk verlaagd tot 10 mg / dag. Bij gebruik van dit schema gedurende 18 maanden is de frequentie van ernstige, levensbedreigende bijwerkingen van glucocorticoïden verminderd van 66 tot 20% en lager.

Azathioprine heeft een immunosuppressief en cytostatisch effect, onderdrukt de actief prolifererende kloon van immunocompetente cellen en elimineert specifieke ontstekingscellen. Criteria voor de benoeming van immunosuppressieve therapie zijn klinische criteria (ernstig voor hepatitis met geelzucht en ernstige systemische manifestaties), biochemische criteria (verhoogde activiteit van aminotransferasen meer dan 5 keer en het gehalte aan gammaglobulines boven 30%), immunologische criteria (verhoogd IgG-gehalte boven 2000 mg) / 100 ml, hoge titers van antilichamen tegen gladde spieren), morfologische criteria (aanwezigheid van overbrugging of multiforme necrose).

Er zijn twee schema's voor immunosuppressieve behandeling van auto-immune hepatitis.

Het eerste schema. De initiële dagelijkse dosis prednison is 30-40 mg, de duur is 4-10 weken, gevolgd door een geleidelijke verlaging van 2,5 mg per week tot een onderhoudsdosis van 10-15 mg per dag. De dosisvermindering wordt uitgevoerd onder controle van biochemische parameters van activiteit. Als een dosisverlaging een terugval van de ziekte veroorzaakt, wordt de dosis verhoogd. Ondersteunende hormoontherapie moet gedurende een lange tijd (van 6 maanden tot 2 en soms 4 jaar) worden uitgevoerd totdat volledige klinische, laboratorium- en histologische remissie is bereikt. Bijwerkingen van prednisolon en andere glucocorticoïden met langdurige behandeling manifesteren zich door ulceratie van het maagdarmkanaal, steroïde diabetes, osteoporose, Cushing-syndroom, enz. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor het gebruik van prednisolon bij chronische auto-immune hepatitis. Relatieve contra-indicaties kunnen maagzweer en darmzweer, ernstige hypertensie, diabetes, chronisch nierfalen zijn.

Het tweede schema. Vanaf het allereerste begin van de hepatitisbehandeling wordt prednison voorgeschreven in een dosis van 15-25 mg / dag en azathioprine in een dosis van 50-100 mg. Azathioprine kan worden voorgeschreven vanaf het moment dat de dosis prednison wordt verlaagd. Het belangrijkste doel van combinatietherapie is het voorkomen van de bijwerkingen van prednison. Onderhoudsdosis prednison is 10 mg, azathioprine - 50 mg. De behandelingsduur is dezelfde als die voor prednison alleen.
Bijwerkingen:

  • Van de zijkant van het hematopoietische systeem is de ontwikkeling van leukopenie, trombocytopenie, anemie mogelijk; megaloblastische erythrocytose en macrocytose; in zeldzame gevallen - hemolytische anemie.
  • Van de zijkant van het spijsverteringsstelsel zijn misselijkheid, braken, anorexia, cholestatische hepatitis, pancreatitis mogelijk.
  • Sommige patiënten ontwikkelen allergische reacties: artralgie, huiduitslag, spierpijn, drugskoorts. De combinatie van azathioprine met prednison vermindert echter het toxische effect van azathioprine.

Monotherapie met azathioprine en het elke dag innemen van glucocorticoïden zijn niet effectief!

De behandeling helpt patiënten met ernstige chronische auto-immune hepatitis. In een milde en asymptomatische loop is het niet aangetoond en de noodzaak om milde vormen van chronische actieve hepatitis te behandelen is niet vastgesteld. Na een paar dagen of weken van behandeling verdwijnen moeheid en malaise, de eetlust verbetert, geelzucht vermindert. Het duurt weken of maanden om de biochemische parameters te verbeteren (lagere bilirubine en globulines en serumalbumine te verhogen). Aminotransferase-activiteit neemt snel af, maar is niet indicatief voor verbetering. Veranderingen in het histologische beeld (vermindering van infiltratie en necrose van hepatocyten) worden zelfs later, na 6-24 maanden, waargenomen.

Veel deskundigen raden niet aan gebruik te maken van herhaalde leverbiopten om de effectiviteit van de behandeling en de keuze van verdere behandelmethoden te bepalen, waarbij alleen wordt vertrouwd op laboratoriumonderzoek (bepaling van de activiteit van aminotransferasen), maar er moet rekening mee worden gehouden dat dergelijke resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

De behandelingsduur moet minimaal 12-18 maanden zijn. Zelfs met een significante verbetering van het histologische beeld, wanneer slechts tekenen van milde hepatitis achterblijven, treedt bij 50% van de patiënten na het annuleren van de behandeling een terugval op. Daarom wordt in de meeste gevallen een levensondersteunende onderhoudsbehandeling voorgeschreven met prednison / prednison of azathioprine.

Het is mogelijk om hepatoprotectors en multienzym-alvleesklierpreparaten - creon, mezim-forte, festal, enz. In het algemene behandelingscomplex op te nemen: 1 capsule 3 maal daags voor de maaltijd gedurende 2 weken per kwartaal. De effectiviteit van ursofalk om de voortgang van het proces te vertragen, wordt weergegeven.

Met de ineffectiviteit van de behandeling en de ontwikkeling van cirrose met levensbedreigende complicaties, blijft levertransplantatie het enige middel, recidieven van chronische auto-immune hepatitis in de post-transplantatieperiode worden niet beschreven.

vooruitzicht

De prognose voor chronische auto-immuunhepatitis is ernstiger dan die voor patiënten met chronische virale hepatitis. De ziekte vordert snel, cirrose van de lever wordt gevormd en veel patiënten sterven 1-8 jaar na het begin van de ziekte met symptomen van leverfalen.

De grootste sterfte bevindt zich in de vroege, meest actieve periode van de ziekte, vooral bij aanhoudende cholestasis met ascites, episoden van hepatisch coma. Alle patiënten die een kritieke periode overleefden, ontwikkelden cirrose van de lever. De gemiddelde levensverwachting is 10 jaar. In sommige gevallen is het mogelijk om een ​​stabielere remissie te bereiken, en dan is de prognose gunstiger.

De eerste symptomen van auto-immune hepatitis, diagnose en behandelingsregime

Auto-immune hepatitis is een inflammatoire aandoening van de lever van onzekere etiologie, met een chronisch beloop, vergezeld van de mogelijke ontwikkeling van fibrose of cirrose. Deze laesie wordt gekenmerkt door bepaalde histologische en immunologische symptomen.

De eerste vermelding van een dergelijke leverbeschadiging verscheen in de wetenschappelijke literatuur in het midden van de twintigste eeuw. Toen werd de term "lupoïde hepatitis" gebruikt. In 1993 stelde de International Disease Study Group de huidige pathologienaam voor.

Wat is het?

Auto-immune hepatitis is een ontstekingsziekte van het leverparenchym van onbekende etiologie (oorzaak), vergezeld van het verschijnen in het lichaam van een groot aantal immuuncellen (gammaglobulines, autoantilichamen, macrofagen, lymfocyten, enz.)

Oorzaken van ontwikkeling

Er wordt aangenomen dat vrouwen meer kans hebben op auto-immune hepatitis; piekincidentie treedt op op de leeftijd van 15 tot 25 jaar of de menopauze.

De basis van de pathogenese van auto-immune hepatitis is de productie van auto-antilichamen, waarvan het doel levercellen zijn - hepatocyten. De oorzaken van ontwikkeling zijn onbekend; theorieën die het voorkomen van de ziekte verklaren, gebaseerd op de aanname van de invloed van genetische predispositie en triggerfactoren:

  • infectie met hepatitis virussen, herpes;
  • verandering (schade) van leverweefsel door bacteriële toxinen;
  • het nemen van medicijnen die een immuunreactie of -verandering induceren.

De start van de ziekte kan worden veroorzaakt door zowel een enkele factor als door hun combinatie, maar de combinatie van triggers maakt de cursus zwaarder en draagt ​​bij tot de snelle voortgang van het proces.

Vormen van de ziekte

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis:

  1. Het komt voor in ongeveer 80% van de gevallen, vaker bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door een klassiek klinisch beeld (lupoïde hepatitis), de aanwezigheid van ANA- en SMA-antilichamen, gelijktijdige immuunpathologie in andere organen (auto-immune thyroiditis, colitis ulcerosa, diabetes, enz.), Een trage loop zonder gewelddadige klinische manifestaties.
  2. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met die van hepatitis type I, het belangrijkste onderscheidende kenmerk is de detectie van SLA / LP-antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen.
  3. Het heeft een maligne loop, een ongunstige prognose (op het moment van diagnose, cirrose van de lever is al bij 40-70% van de patiënten ontdekt), ook vaker bij vrouwen. Gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van LKM-1-antilichamen tegen cytochroom P450, antilichamen LC-1. Extrahepatische immuunmanifestaties zijn meer uitgesproken dan in type I.

Momenteel wordt het bestaan ​​van auto-immune hepatitis type III in twijfel getrokken; er wordt voorgesteld om het niet als een onafhankelijke vorm te beschouwen, maar als een speciaal geval van een ziekte van het type I.

De verdeling van auto-immune hepatitis in typen heeft geen significant klinisch belang, wat een grotere wetenschappelijke waarde vertegenwoordigt, omdat het geen veranderingen met zich mee brengt in termen van diagnostische maatregelen en behandelingsmethoden.

Symptomen van auto-immune hepatitis

Manifestaties zijn niet specifiek: er is geen enkel teken dat het op unieke wijze categoriseert als een exact symptoom van auto-immune hepatitis. De ziekte begint in de regel geleidelijk aan met dergelijke algemene symptomen (in 25-30% van de gevallen treedt een plotseling debuut op):

  • hoofdpijn;
  • een lichte toename van de lichaamstemperatuur;
  • geel worden van de huid;
  • winderigheid;
  • vermoeidheid;
  • algemene zwakte;
  • gebrek aan eetlust;
  • duizeligheid;
  • zwaarte in de maag;
  • pijn in het rechter en linker hypochondrium;
  • vergrote lever en milt.

Met de progressie van de ziekte in de latere stadia worden waargenomen:

  • bleekheid van de huid;
  • bloeddruk verlagen;
  • pijn in het hart;
  • roodheid van palmen;
  • het verschijnen van telangiectasia (spataderen) op de huid;
  • verhoogde hartslag;
  • hepatische encefalopathie (dementie);
  • levercoma.

Het ziektebeeld wordt aangevuld met symptomatologie van comorbiditeiten; meestal zijn dit migrerende pijnen in spieren en gewrichten, een plotselinge toename van de lichaamstemperatuur en een maculopapulaire uitslag op de huid. Vrouwen kunnen klachten hebben over menstruele onregelmatigheden.

diagnostiek

De diagnostische criteria voor auto-immune hepatitis zijn serologische, biochemische en histologische markers. Volgens internationale criteria is het mogelijk om te spreken over auto-immune hepatitis als:

  • het niveau van γ-globulines en IgG overschrijdt de normale niveaus met 1,5 keer of meer;
  • significant verhoogde activiteit van AST, ALT;
  • een geschiedenis van gebrek aan bloedtransfusie, het nemen van hepatotoxische medicijnen, alcoholmisbruik;
  • markers van actieve virale infectie (hepatitis A, B, C, etc.) worden niet in het bloed gedetecteerd;
  • antilichaamtiters (SMA, ANA en LKM-1) voor volwassenen boven 1:80; voor kinderen vanaf 1:20.

Een leverbiopsie met een morfologisch onderzoek van een weefselmonster onthult een beeld van chronische hepatitis met tekenen van uitgesproken activiteit. De histologische tekenen van auto-immune hepatitis zijn bruggen of getrapte necrose van het parenchym, lymfoïde infiltratie met een overvloed aan plasmacellen.

Behandeling van auto-immune hepatitis

De basis van de therapie is het gebruik van glucocorticosteroïden - geneesmiddelen-immunosuppressiva (immuniteit onderdrukken). Hiermee kunt u de activiteit van auto-immuunreacties die levercellen vernietigen, verminderen.

Momenteel zijn er twee behandelingsregimes voor auto-immune hepatitis: combinatie (prednison + azathioprine) en monotherapie (hoge doses prednison). Hun effectiviteit is ongeveer hetzelfde, beide schema's stellen je in staat om remissie te bereiken en het overlevingspercentage te verhogen. De combinatietherapie wordt echter gekenmerkt door een lagere incidentie van bijwerkingen, die 10% is, terwijl met alleen prednisonbehandeling dit cijfer 45% bereikt. Daarom verdient de eerste optie met een goede verdraagbaarheid van azathioprine de voorkeur. Vooral de combinatietherapie is geïndiceerd voor oudere vrouwen en patiënten die lijden aan diabetes, osteoporose, zwaarlijvigheid en verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel.

Monotherapie wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen, patiënten met verschillende neoplasmata, die lijden aan ernstige vormen van cytopenie (tekort aan bepaalde soorten bloedcellen). Bij een behandelingsduur van maximaal 18 maanden worden geen uitgesproken bijwerkingen waargenomen. Tijdens de behandeling wordt de dosis prednison geleidelijk verlaagd. De duur van de behandeling van auto-immune hepatitis is van 6 maanden tot 2 jaar, in sommige gevallen wordt de behandeling gedurende het hele leven uitgevoerd.

Chirurgische behandeling

Deze ziekte kan alleen worden genezen door een operatie, die bestaat uit een levertransplantatie (transplantatie). De operatie is vrij ernstig en moeilijk voor patiënten om te dragen. Er zijn ook een aantal nogal gevaarlijke complicaties en ongemakken veroorzaakt door orgaantransplantaties:

  • de lever kan niet settelen en wordt afgewezen door het lichaam, ondanks het constante gebruik van medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken;
  • het constante gebruik van immunosuppressoren is moeilijk voor het lichaam om te tolereren, omdat het in deze periode mogelijk is om een ​​infectie te krijgen, zelfs de meest voorkomende ARVI, die kan leiden tot de ontwikkeling van meningitis (ontsteking van de hersenvliezen), pneumonie of sepsis in omstandigheden van depressieve immuniteit;
  • Een getransplanteerde lever kan zijn functie misschien niet vervullen, en vervolgens ontstaat acuut leverfalen en overlijden.

Een ander probleem is om een ​​geschikte donor te vinden, het kan zelfs enkele jaren duren en het kost niet veel geld (vanaf ongeveer 100.000 dollar).

Handicap met auto-immune hepatitis

Als de ontwikkeling van de ziekte heeft geleid tot cirrose van de lever, heeft de patiënt het recht contact op te nemen met het ITU-bureau (de organisatie die het medisch en sociaal onderzoek uitvoert) om de veranderingen in dit orgaan te bevestigen en hulp van de staat te ontvangen.

Als de patiënt vanwege zijn gezondheidstoestand gedwongen wordt van werkplek te veranderen, maar een andere functie met een lagere beloning kan uitoefenen, heeft hij recht op een derde groep arbeidsongeschiktheid.

  1. Wanneer de ziekte een discontinu recidiverend beloop heeft, ervaart de patiënt: matige en ernstige leverstoornissen, beperkt vermogen tot zelfbediening, werk is alleen mogelijk in speciaal gecreëerde arbeidsomstandigheden, met behulp van hulptechnische middelen, en vervolgens wordt de tweede groep beperkingen aangenomen.
  2. De eerste groep kan worden verkregen als het verloop van de ziekte snel verloopt en de patiënt ernstig leverfalen heeft. De efficiëntie en het vermogen van de patiënt om zelfzorg te verlenen is zo klein dat artsen in de medische documenten van de patiënt schrijven over het volledige onvermogen om te werken.

Het is mogelijk om te werken, leven en deze ziekte te behandelen, maar toch wordt het als zeer gevaarlijk beschouwd, omdat de oorzaken van het voorkomen ervan nog niet volledig worden begrepen.

Preventieve maatregelen

Bij auto-immune hepatitis is alleen secundaire profylaxe mogelijk, wat bestaat uit het uitvoeren van activiteiten zoals:

  • regelmatige bezoeken aan een gastro-enteroloog of hepatoloog;
  • constante monitoring van het niveau van activiteit van leverenzymen, immunoglobulinen en antilichamen;
  • naleving van een speciaal dieet en zachte behandeling;
  • het beperken van emotionele en fysieke stress, het nemen van verschillende medicijnen.

Tijdige diagnose, correct voorgeschreven medicatie, kruidengeneeskunde, folk remedies, naleving van preventieve maatregelen en doktersvoorschrift zal de patiënt met een diagnose van auto-immune hepatitis in staat stellen om effectief om te gaan met deze ziekte die gevaarlijk is voor de gezondheid en het leven.

vooruitzicht

Als het niet behandeld wordt, gaat de ziekte gestaag verder; spontane remissies komen niet voor. Het resultaat van auto-immune hepatitis is cirrose van de lever en leverfalen; 5-jaars overleving is niet hoger dan 50%.

Met behulp van tijdige en goed uitgevoerde therapie is het mogelijk om bij de meeste patiënten remissie te bereiken; het overlevingspercentage voor 20 jaar is echter meer dan 80%. Levertransplantatie levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met door geneesmiddelen bereikte remissie: bij 90% van de patiënten is een prognose van 5 jaar gunstig.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis is een progressieve chronische hepatocellulaire laesie die optreedt met tekenen van periportale of meer uitgebreide ontsteking, hypergammaglobulinemie en de aanwezigheid van serum-hepatisch-geassocieerde auto-antilichamen. Klinische manifestaties van auto-immune hepatitis omvatten asthenovegetatieve aandoeningen, geelzucht, pijn in het rechter hypochondrium, huiduitslag, hepatomegalie en splenomegalie, amenorroe bij vrouwen en gynaecomastie bij mannen. De diagnose van auto-immune hepatitis is gebaseerd op de serologische detectie van antinucleaire antilichamen (ANA), anti-weefselfactor gladde spier (SMA), antilichamen tegen nier- en lever- microsomen et al., Hypergammaglobulinemie verhoogde titer van IgG en leverbiopsie. De basis van de behandeling van auto-immune hepatitis is immunosuppressieve therapie met glucocorticosteroïden.

Auto-immune hepatitis

In de structuur van chronische hepatitis in gastro-enterologie is het aandeel auto-immuun leverbeschadigingen verantwoordelijk voor 10-20% van de gevallen bij volwassenen en 2% bij kinderen. Vrouwen ontwikkelen auto-immuun hepatitis 8 keer vaker dan mannen. De piek op de eerste leeftijd van de incidentie treedt op de leeftijd van 30 jaar, de tweede op - in de periode na de menopauze. Het beloop van auto-immune hepatitis is van een snel progressieve aard, waarbij cirrose van de lever tamelijk vroeg ontstaat, portale hypertensie en leverfalen leidend tot de dood van patiënten.

Oorzaken van auto-immune hepatitis

De etiologie van auto-immune hepatitis is niet goed begrepen. Aangenomen wordt dat de basis voor de ontwikkeling van auto-immune hepatitis adhesie is met bepaalde antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (menselijke HLA) - DR3- of DR4-allelen, gedetecteerd bij 80-85% van de patiënten. De vermeende triggerfactoren die auto-immuunreacties in genetisch gepredisponeerde individuen veroorzaken, kunnen Epstein-Barr-virussen, hepatitis (A, B, C), mazelen, herpes (HSV-1 en HHV-6) zijn, evenals sommige medicijnen (bijvoorbeeld interferon). ). Bij meer dan een derde van de patiënten met auto-immune hepatitis worden ook andere auto-immuunsyndromen zoals thyroïditis, ziekte van Graves, synovitis, colitis ulcerosa, de ziekte van Shegren, enz. Ontdekt.

De basis van de pathogenese van auto-immune hepatitis immuunregulatie deficiëntie: vermindering subpopulatie van T-suppressor lymfocyten, wat leidt tot ongecontroleerde synthese B-cel IgG en vernietiging van membranen van de levercellen - hepatocyt verschijningskarakteristiek van serum antilichamen (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Soorten auto-immune hepatitis

Afhankelijk van de geproduceerde antilichamen worden auto-immune hepatitis I (anti-ANA, anti-SMA-positief), II (anti-LKM-l-positief) en III (anti-SLA-positief) -typen onderscheiden. Elk van de onderscheiden typen van de ziekte wordt gekenmerkt door een eigenaardig serologisch profiel, stromingseigenschappen, respons op immunosuppressieve therapie en prognose.

Auto-immuun hepatitis type I treedt op bij de vorming en circulatie van antinucleaire antilichamen (ANA) in het bloed bij 70-80% van de patiënten; antilichamen tegen glad spierweefsel (SMA) bij 50-70% van de patiënten; antilichamen tegen het cytoplasma van neutrofielen (pANCA). Auto-immuunhepatitis type I ontwikkelt zich vaak tussen de leeftijd van 10 tot 20 jaar en na 50 jaar. Het wordt gekenmerkt door een goede respons op immunosuppressieve therapie, de mogelijkheid om in 20% van de gevallen een stabiele remissie te bereiken, zelfs na het stoppen van corticosteroïden. Indien onbehandeld, wordt levercirrose binnen 3 jaar gevormd.

Bij auto-immuun hepatitis type II in het bloed bij 100% van de patiënten zijn er antilichamen tegen microsomen van de lever en nieren van type 1 (anti-LKM-l). Deze vorm van de ziekte ontwikkelt zich in 10-15% van de gevallen van auto-immune hepatitis, voornamelijk in de kindertijd, en wordt gekenmerkt door een hoge biochemische activiteit. Auto-immuunhepatitis type II is beter bestand tegen immunosuppressie; met de afschaffing van medicijnen treedt vaak terugval op; cirrose van de lever ontwikkelt zich 2 keer vaker dan bij auto-immuunhepatitis type I.

Autoimmuun hepatitis type III antilichamen tegen de oplosbare vorm en pechenochio lever pancreas (anti- SLA en anti-LP). Vaak, wanneer dit soort gedetecteerde ASMA, reumatoïde factor, mitochondriale antilichamen (AMA), antilichamen tegen lever membraanantigenen (antiLMA).

Voor uitvoeringsvormen atypische autoimmuun hepatitis omvatten kruis syndromen zijn verschijnselen van primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis, chronische virale hepatitis.

Symptomen van auto-immune hepatitis

In de meeste gevallen manifesteert zich auto-immune hepatitis plotseling en verschilt de klinische manifestatie niet van acute hepatitis. Aanvankelijk gaat het met ernstige zwakte, gebrek aan eetlust, intense geelzucht, het uiterlijk van donkere urine. Binnen enkele maanden vindt de auto-immuun hepatitis kliniek plaats.

Zelden is het begin van de ziekte geleidelijk; in dit geval, asthenovegetatieve aandoeningen, malaise, zwaarte en pijn in het rechter hypochondrium, overleeft lichte geelzucht. Bij sommige patiënten begint auto-immuunhepatitis met koorts en extrahepatische manifestaties.

Periode ingezet auto-immune hepatitis symptomen omvatten ernstige zwakte, een gevoel van zwaarte en pijn in de rechter bovenbuik, misselijkheid, jeuk, lymfadenopathie. Voor niet-constante karakteristiek autoimmune hepatitis, erger tijdens perioden van exacerbaties geelzucht, een vergrote lever (hepatomegalie) en milt (splenomegalie). Een derde van de vrouwen met auto-immune hepatitis ontwikkelen amenorroe, hirsutisme; jongens kunnen gynaecomastie hebben.

Typische huidreacties: haarvaten, en palmar erythema lupus, purpura, acne, telangiectasia op het gezicht, hals en handen. Tijdens periodes van verergering van auto-immune hepatitis kan worden waargenomen verschijnsel van voorbijgaande aard ascites.

Systemische manifestaties van autoimmuun hepatitis betrekking heeft migreren relapsing artritis die grote gewrichten, maar leidt niet tot de vervorming. Heel vaak, auto-immune hepatitis optreedt in combinatie met colitis ulcerosa, myocarditis, pleuritis, pericarditis, glomerulonefritis, thyroiditis, vitiligo, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, iridocyclitis, het syndroom van Sjögren, syndroom van Cushing, fibrotische alveolitis, hemolytische anemie.

Diagnose van auto-immune hepatitis

De diagnostische criteria voor auto-immune hepatitis zijn serologische, biochemische en histologische markers. Volgens internationale criteria is het mogelijk om te spreken over auto-immune hepatitis als:

  • een geschiedenis van gebrek aan bloedtransfusie, het nemen van hepatotoxische medicijnen, alcoholmisbruik;
  • markers van actieve virale infectie (hepatitis A, B, C, etc.) worden niet in het bloed gedetecteerd;
  • het niveau van γ-globulines en IgG overschrijdt de normale niveaus met 1,5 keer of meer;
  • significant verhoogde activiteit van AST, ALT;
  • antilichaamtiters (SMA, ANA en LKM-1) voor volwassenen boven 1:80; voor kinderen vanaf 1:20.

Een leverbiopsie met een morfologisch onderzoek van een weefselmonster onthult een beeld van chronische hepatitis met tekenen van uitgesproken activiteit. De histologische tekenen van auto-immune hepatitis zijn bruggen of getrapte necrose van het parenchym, lymfoïde infiltratie met een overvloed aan plasmacellen.

Instrumentele onderzoeken (lever-echografie, lever-MRI, enz.) Bij auto-immune hepatitis hebben geen onafhankelijke diagnostische waarde.

Behandeling van auto-immune hepatitis

Pathogenetische therapie van auto-immune hepatitis bestaat uit het uitvoeren van immunosuppressieve therapie met glucocorticosteroïden. Deze aanpak maakt het mogelijk om de activiteit van pathologische processen in de lever te verminderen: om de activiteit van T-suppressors te verhogen, om de intensiteit van auto-immuunreacties die hepatocyten vernietigen te verminderen.

Typisch immunosuppressieve therapie bij autoimmune hepatitis uitgevoerd prednisolon of methylprednisolon bij de initiële dosering van 60 mg (1e week), 40 mg (2 weken), 30 mg (3-4 weken w) met een reductie tot 20 mg in een onderhoud doseren. De afname van de dagelijkse dosis wordt langzaam uitgevoerd, gezien de activiteit van het klinische verloop en de serum markers. De patiënt moet de onderhoudsdosering nemen totdat de klinische, laboratorium- en histologische indicatoren volledig zijn genormaliseerd. Behandeling van auto-immune hepatitis kan duren van 6 maanden tot 2 jaar, en soms gedurende het hele leven.

Met de ineffectiviteit van monotherapie, de introductie in het circuit van autoimmune hepatitis behandeling azathioprine, chloroquine, cyclosporine. Bij uitvallen van immunosuppressieve behandeling van autoimmune hepatitis in meer dan 4 jaar, meerdere recidieven, de bijwerkingen van de behandeling van de vraag en levertransplantatie.

Prognose voor auto-immune hepatitis

Bij afwezigheid van behandeling van auto-immuunhepatitis, verloopt de ziekte gestaag; spontane remissies komen niet voor. Het resultaat van auto-immune hepatitis is cirrose van de lever en leverfalen; 5-jaars overleving is niet hoger dan 50%. Met behulp van tijdige en goed uitgevoerde therapie is het mogelijk om bij de meeste patiënten remissie te bereiken; het overlevingspercentage voor 20 jaar is echter meer dan 80%. Levertransplantatie levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met door geneesmiddelen bereikte remissie: bij 90% van de patiënten is een prognose van 5 jaar gunstig.

Autoimmuun hepatitis alleen secundaire preventie, waarbij regelmatig toezicht MDL (hepatologist), de controle van leverenzymen, γ-globuline inhoud autoantilichamen te winnen tijdig of hervatting van de behandeling. Patiënten met een auto-immune hepatitis aanbevolen zachte behandeling met de restrictie-emotionele en fysieke stress, dieet, het verwijderen van preventieve vaccinatie, het beperken van medicatie.

Auto-immune hepatitis

In 1975.D.P. Stevens en I.R. Mackai opgenomen in de groep van immuungemedieerde leverziekten:
I. Chronische auto-immuunhepatitis:
1) auto-immuun (lupoid)
2) vanwege HBV
3) medicinaal
4) cryptogeen
II. primaire biliaire cirrose
III-cryptogene cirrose
EM Op basis van klinische en epidemiologische observaties, beschouwde Tareev auto-immune hepatitis als een van de varianten van chronische auto-immune hepatitis van virale etiologie, wat vaker voorkomt bij vrouwen, gekenmerkt door een zeldzame detectie van HBsAg en het overwinnen van paravirus (auto-immuun) syndromen.

Classificatie van auto-immune hepatitis
(door serum autoantibody profiel)

Auto-antilichamen gevonden bij chronische hepatitis van verschillende etiologieën

etiologie

autoantilichamen

ANA, SMA, antiactine-antilichamen

ANA, SMA, LKM-1, anti-GOR

ANA, SMA, antiactine-antilichamen

Auto-antilichamen met auto-immune hepatitis

  • Een afname in titer of verdwijning van auto-antilichamen hangt samen met verbeterde laboratoriumtests en histologische gegevens.
  • autoantilichaamtiter, zowel bij de opening als tijdens het verloop van de ziekte, weerspiegelt niet de ziekteactiviteit en prognose

Het algemene schema van de pathogenese van auto-immune hepatitis

De belangrijkste factor in de pathogenese van auto-immuunhepatitis is genetische predispositie (immunoreactiviteit tegen auto-antigenen), die echter op zich niet voldoende is.
Triggers worden verondersteld noodzakelijk te zijn voor de implementatie van het proces, waaronder virussen, medicijnen en andere omgevingsfactoren worden overwogen.

Pathogenese van auto-immune hepatitis

· Uiterlijk en persistentie van "verboden klonen" van autoreactieve cellen

· Effecten van triggers die de immunologische tolerantie voor autoantigenen verstoren

- hepatotrope virussen (A, B, C, D, E, G)

-niet-hepatrofische virussen (EBV, HSV-I)

Auto-immuunziekten bij HCV-infectie

  • ANA, SMA
  • LKM-1
  • cryoglobulins
  • anti-GOR-virus-specifieke antilichamen Aan het COR-epitoop van hepatocyten

Vormen van chronische hepatitis

Chronische virale hepatitis

Met de persistentie van het virus en de ondergeschikte rol van auto-immuunziekten

Auto-immuunreacties in afwezigheid van persistentiemiddel, die echter de rol van activerende factoren kunnen spelen

Chronische virale hepatitis met auto-immuunziekten

De persistentie van het middel veroorzaakt auto-immuunziekten (auto-antilichamen)

Variantvorm van auto-immune hepatitis - een combinatie van chronische virale hepatitis en auto-immune hepatitis

Uitgesproken auto-immuunreacties met agentpersistentie

De rol van geneesmiddelen bij de ontwikkeling van auto-immune hepatitis

  • Tikrinofen (diureticum)
  • Nemolin (behandeling van multiple sclerose)
  • Minocycline (acnebehandeling)
  • Hydralazine (antihypertensivum)

anti-CYP1A2

  • Thienylzuur

anti-CYP2C9

  • Halothaan (anesthesie)

anti-CYP2E1

  • anti-epileptica

anti-CYP3A

  • α-interferon *

Klinische karakterisatie van auto-immune hepatitis

  • Preventieve nederlaag van vrouwen (M: W = 1: 4)
  • Bipolaire incidentie distributie
  • Een breed scala aan klinische manifestaties: van asymptomatische tot ernstige, soms fulminante hepatitis, met of zonder extrahepatische manifestaties
  • mogelijke spontane of opkomende ontwikkeling tijdens de zwangerschap van een afname van de ziekteactiviteit (tot remissie)
  • bij het eerste onderzoek worden bij 25% van de patiënten klinische symptomen van cirrose gevonden; bij de eerste biopsie wordt bij 85% van de patiënten levercirrose gedetecteerd.

Laboratoriumveranderingen bij auto-immune hepatitis

  • Syndroom van cytolyse, cholestase
  • cytopenie
  • eosinofilie
  • Coombs positieve hemolytische anemie
  • LE-cel test
  • Hyper--globulinemiya
  • Verhoogd IgG-niveau
  • ESR-verhoging
  • Auto-antilichamen (inclusief RF)

Morfologische veranderingen in de lever bij auto-immune hepatitis

zijn karakteristiek maar niet-specifiek

  • Chronische hepatitis (in de regel) met een hoge mate van activiteit (periportale necrose, porto-portaal of centro-portaalbrugnecrose), minder vaak - portale of lobulaire hepatitis
  • overwegend lymfocytische infiltratie met een groot aantal plasmacellen
  • vorming van de uitlaat

Extrahepatische manifestaties van auto-immune hepatitis

  • koorts
  • huidvasculitis
  • artralgie en artritis
  • spierpijn
  • polymyositis
  • lymfadenopathie
  • pnevomnit
  • fibroserende alveolitis
  • primaire pulmonale hypertensie
  • pleuris
  • pericarditis
  • myocardiet
  • polyneuropathie
  • Hashimoto-thyreoïditis
  • graven ziekte
  • hypofysitis
  • microscopische polyangiitis
  • ANCA-geassocieerde snel progressieve glomerulonefritis
  • glomerulonefritis
  • tubulo-interstitiële nefritis
  • Sjögren-syndroom
  • colitis ulcerosa
  • tselialkiya
  • diabetes mellitus
  • diabetes insipidus
  • hemolytische anemie
  • idiopathische trombocytopenie
  • hypereosinofiel syndroom
  • vitiligo
  • koortsachtige panniculitis
  • gemengde bindweefselziekte
  • antifosfolipidensyndroom

Balscoresysteem voor het diagnosticeren van Auto-immune Hepatitis

Differentiële diagnose van auto-immune hepatitis

  • Chronische virale hepatitis B: de aanwezigheid van markers van serum en weefsel van HBV
  • Chronische virale hepatitis C: de aanwezigheid van serum- en weefselmarkers van HCV
  • Wilson-Konovalov-ziekte: Kaiser-Fleischner-ringvermindering van serum ceruloplasmine
  • drug hepatitis: nemen van oxyfenisatin, dopegita, nitrofuranton, isoniazid, propylthiouracil
  • primaire biliaire cirrose: hoge titers AMA; soms alleen met behulp van corticosteroïdtherapie (maar niet effectief bij deze ziekte
  • primaire scleroserende cholangitis: resultaten van endoscopische retrograde cholangiografie
  • alcoholische leverziekte: anamnese, tekenen van chronisch alcoholisme, leverbiopsie
  • niet-alcoholische steatohepatitis: leverbiopsie

Behandeling van auto-immune hepatitis

  • Immunosuppressiva: prednison (per os en / of pulstherapie) en / of azathioprine, cyclosporine A, cyclofosfamide, tacrolimus, bdesonide, methotrexaat (Burak K.W. et al. J.Hepatol. 1998; 29 (6): 990-993)
  • Ursodeoxycholic zuur
  • Orthotope levertransplantatie. Indicaties voor orthotope levertransplantatie: gebrek aan respons op behandeling in combinatie met tekenen van decompensatie van levercirrose. 5-jaars overlevingspercentage: 92% (recidieven in het transplantaat zijn zeldzaam, er is een hoog risico op recidief na transplantatie van HLA DR3-negatief donororgaan HLA DR3-positieve ontvanger).

Standaardbehandeling voor auto-immune hepatitis

  • Prednisolon 30-40 mg / dag, gevolgd door het bereiken van het effect van verlaging van de dosis tot 15-10-5 mg / dag.
  • Prednisolon 10-20 mg / dag + azathioprine 50-100 mg / dag, gevolgd door verlaging van de dosis tot onderhoud (10-5 mg / dag en 50-25 mg / dag, respectievelijk).

Behandeling van auto-immune hepatitis op hoog niveau

30 mg - eerste week

60 mg - eerste week

20 mg - tweede week

40 mg - tweede week

15 mg - 3 en 4 weken

30 mg - 3 en 4 weken

10 mg - onderhoudsdosis

20 mg - lang

Azathioprine 50 mg vanaf de tweede week

Controle tijdens therapie

Duur van de behandeling

minstens 2 jaar om remissie te bereiken op alle criteria

Behandelstrategie voor patiënten met auto-antilichamen en virale markers

Behoud van patiënten met een combinatie van tekenen van auto-immuunziekten en actieve virale infectie

  • Met het overwicht van auto-immune of virale componenten worden immunosuppressiva of antivirale geneesmiddelen voorgeschreven.
  • In gevallen waarbij het moeilijk is om de overheersende component te bepalen, wordt aanbevolen om de behandeling met immunosuppressiva te starten: prednison wordt voorgeschreven in dagelijkse doses van 10-20 mg in combinatie met azathioprine 50 mg gedurende 3-6 maanden. Bij patiënten met ernstige ziekte is het raadzaam immunosuppressiva voor te schrijven. Patiënten die niet verbeteren, is een aanbevolen behandeling met interferon.

Toekomstige behandeling van auto-immune hepatitis

Immunoadsorptie (antihumaan IgG in de kolom). De effectiviteit van de methode wordt weergegeven in het voorbeeld van gedilateerde cardiomyopathie (antilichamen tegen bèta-receptoren).

Behandeling van auto-immune hepatitis Cyclosporine A
(2-3 mg / kg / dag)

Vereisten: de ontwikkeling van bijwerkingen van glucocorticosteroïden en / of cytotoxische geneesmiddelen. Bij 10% van auto-immune hepatitis, ongevoelig voor standaardbehandeling.

Onderzoek naar tijdelijke handicaps bij leveraandoeningen

Tijdelijke invaliditeit vindt plaats in de actieve fase van de ziekte, met de ontwikkeling van complicaties. De duur hangt af van het stadium, de mate van activiteit, de ernst van leverdisfunctie, portale hypertensie, systemische manifestaties, de effectiviteit van de behandeling. Gemiddeld genomen met CVH (B, C, D) met matige activiteit - 15-28 dagen, hoge activiteit na 30-45 dagen (tot 2-3 maanden), met een exacerbatie in de beginfase van de CPU 35-40 dagen; ingezet - 60 dagen of meer.

K70.1 Alcoholische hepatitis 26-35 dagen.
K70.3 Alcoholische cirrose 36-40 dagen.
K73.0 Chronische actieve hepatitis 40-45 dagen.
K74.3 PBC 60-90 dagen., ITU K74.6 Cirrose 45-60 dagen.

Gecontra-indiceerde typen en arbeidsomstandigheden:
Werk in verband met ernstige fysieke stress, hoge vooraf ingestelde tempo, geforceerde houding, trillingen, blootstelling aan toxische agentia, hoge of lage temperaturen.

Indicaties voor doorverwijzing van patiënten naar het ITU-kantoor:
- progressieve aard van de ziekte; - ernstige leverstoornissen en portale hypertensie, waardoor de vitale activiteit wordt beperkt; -de behoefte van patiënten aan rationeel werk

Vereiste minimumenquête bij verzending naar het ITU-kantoor:
- bloedonderzoek, urine - ECG, R OGK - h / b bloed: AST, ALT, alkalische fosfatase, GGTP, cholesterol, bilirubine, eiwit- en eiwitfracties, fibrinogeen, PTI, suiker, creatinine - echografie van lever en milt. - EFGDS - leverelastometrie - leverbiopsie (indien aangegeven)

Handicap criteria:
Het stadium, de aard van de kuur, de frequentie van exacerbaties, de mate van activiteit, de duur van de remissie, de mate van verminderde leverfunctie, de ernst van extrahepatische laesies, de ernst van portale hypertensie en hypersplenie; sociale factoren

Groep III handicap - patiënten met chronische fase 2 CGG met acute exacerbaties 1-2 keer per jaar, matige leverdisfunctie - patiënten met chronische levercirrose (klasse A op Child-Pugh), acuut 1-2 keer per jaar, matige leverdisfunctie, niet uitgesproken hyperspleniesyndroom zonder hemorragische manifestaties, EP van de 2e fase - werken in gecontra-indiceerde typen en arbeidsomstandigheden, vanwege de noodzaak om over te gaan naar een andere baan.

Groep II-beperking - patiënten met chronische hepatitis 2 en fase 3 met tussenpozen - recidiverend beloop met 3-4 keer per jaar verergering, ernstige leverfunctiestoornissen en extrahepatische manifestaties - patiënten met chronische levercirrose (Child-Pugh klasse B) met exacerbaties 3-4 keer per jaar, ernstige manifestaties van hypersplenismasyndroom, EP 2-fase.
Patiënten kunnen worden aanbevolen om in speciale gecreëerde omstandigheden (thuis) te werken met behulp van hulpapparatuur. fondsen of met behulp van andere personen.

Ik ben een gehandicaptengroep
- patiënten met chronische fase 3 van een snel progressief, continu recidiverend beloop, met activiteit van graad 3, ontwikkeling van ernstig leverfalen, systemische laesies - patiënten met chronische levercirrose (klasse C volgens Child-Pugh) met ernstig gestoorde leverfuncties, hypersplenismasyndroom, EP 3- 4 fasen.

Gastro-enteroloog Nikolaeva Nadezhda Yuryevna.