Maak een afspraak:

Metastasen

Voorschriften voor de afgifte van ambulante patiëntendossiers en hun wettelijke vertegenwoordigers!

BEPALING INZAKE DE VERKRIJGING EN VERDELING VAN AMBULATORKAARTEN (MEDISCHE KAART VAN AMBULATORIUMPATIËNT) EN ANDERE MEDISCHE DOCUMENTATIE MET GEZONDHEIDSGEGEVENS VAN DE PATIËNTEN (PERSOONLIJK)

Gebaseerd op de federale wet van de Russische Federatie van 11/21/2011. Nr. 323-FZ "Over de beginselen van gezondheidsbescherming van burgers in de Russische Federatie" Art. 4 "Basisprincipes van gezondheidsbescherming", artikel 13 "Naleving van medische geheimen", artikel 22 "Informatie over gezondheidsstatus" Artikel 54 "Rechten van minderjarigen op het gebied van gezondheidsbescherming", Brieven van het ministerie van gezondheidszorg en sociale ontwikkeling van de Russische Federatie nr. 734 / MZ-14 van 4 april 2005 "Over de procedure voor het opslaan van een ambulante kaart", Order van het Ministerie van Gezondheidszorg en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 nr. 255 "Over de procedure voor het verlenen van primaire gezondheidszorg aan burgers die in aanmerking komen om een ​​pakket sociale voorzieningen te ontvangen", federale wet van 27 juli 2006 N 152-ФЗ "Over persoonlijke gegevens" (met wijzigingen en toevoegingen)

6. De eis van de medisch ambtenaar van een medische polis voor het uitgeven van een polikliniekkaart is legitiem op basis van de interne voorschriften van de staatsbegroting-gezondheidsinstelling "Children's Polyclinic No. 4".

Waarom ambulante kaarten in poliklinieken niet worden uitgedeeld

Vaak is er een misverstand tussen patiënten en medisch personeel bij registers in de kliniek: de eersten maken zich zorgen over de weigering van het register om een ​​polikliniekkaart in handen te geven, en deze zijn het zat om uit te leggen dat het verbieden van de opslag van het originele medische document buiten de kliniek niet hun eigen beslissing is.

Een andere klacht van de wettelijke vertegenwoordiger van een van de patiënten, die een beroep deed op de kinderkliniek, de medische kaart van het kind nam voor een bezoek aan een arts in een andere instelling en werd geweigerd. "Vroeger kon ik een kaart maken om een ​​geschiedenis van de zaak te lezen," zegt de vrouw, "toen ik me aanmeldde, schreef ik me in een speciaal dagboek in." Het verbod op de afgifte van het originele document in het register verklaarde het besluit van het ministerie van Volksgezondheid van RNO-Alania. Mam werd aangeboden om een ​​kopie van de medische kaart te maken, maar ze moest drie dagen wachten.

Op de vraag waarom medische voorzieningen geen kaarten op hun handen uitgeven, reageerde de kliniek duidelijk: "De redenen voor de weigering zijn de wetgeving van de Russische Federatie op het gebied van gezondheidszorg, en daarom het decreet van het ministerie van Volksgezondheid van RNO-Alania". En ze boden een lijst met wetten aan van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie, die volgens de administratie van de polikliniek alle vragen zullen beantwoorden.

De eerste wet die elke patiënt moet kennen, is "Over de beginselen van de gezondheidsbescherming van burgers in de Russische Federatie" (21 november 2011 N 323-ФЗ). Volgens het document heeft iedereen recht op informatie over zijn gezondheidstoestand, de aanwezigheid van de ziekte, de vastgestelde diagnose, de prognose van de ontwikkeling van de ziekte, de resultaten van medisch onderzoek en methoden voor medische zorg.

Iedereen heeft recht op informatie over zijn gezondheidstoestand, de aanwezigheid van de ziekte, de vastgestelde diagnose, de prognose voor de ontwikkeling van de ziekte, de resultaten van medisch onderzoek en methoden voor medische zorg.

Het zegt ook dat de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger het recht heeft om medische documenten te ontvangen die de staat van gezondheid, hun kopieën en uittreksels uit medische documenten weergeven op basis van een geschreven aanvraag. Daarom, als u een uittreksel van de medische kaart of de kopie ervan wordt geweigerd, aarzel dan niet om naar artikel 22 van de wet te verwijzen.

De regels voor de opslag van poliklinische patiëntendossiers worden uiteengezet in de volgorde van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 N 255 "De procedure voor het verlenen van eerstelijnsgezondheidszorg aan burgers die in aanmerking komen voor een pakket sociale diensten." Volgens de bestelling heeft de medische kaart betrekking op de belangrijkste medische basisdocumenten en moet deze bij de receptie worden bewaard: in de klinieken - in de gebieden en in de straten, huizen, appartementen; in de ziekenhuizen in het centrale district en op landelijke ambulancestations - door nederzettingen en het alfabet.

Volgens de bestelling heeft de medische kaart betrekking op de belangrijkste medische basisdocumenten en moet deze bij de receptie worden bewaard: in de klinieken - in de gebieden en in de straten, huizen, appartementen; in de ziekenhuizen in het centrale district en op landelijke ambulancestations - door nederzettingen en het alfabet.

Na te hebben geweigerd om moeder de originele medische gegevens te geven, had het registerpersoneel gelijk. De medische kaart is eigendom van de kliniek, het is het wettelijke en financiële document dat de medische instelling verplicht is na de dood van de patiënt gedurende 25 jaar te bewaren. Bovendien is de hoofdarts van de polikliniek persoonlijk verantwoordelijk voor de veiligheid van medische documenten, de voorwaarden en voorwaarden voor opslag ervan.

Ondanks de noodzaak om een ​​polikliniekkaart in de kliniek op te slaan, moet het ziekenhuis een uittreksel van de polikliniekkaart of een kopie van de polikliniekkaart overleggen, hiervoor moet de patiënt een verklaring schrijven die is geadresseerd aan de hoofdarts van de kliniek. Kopie of uittreksel wordt kosteloos gemaakt. Geld vragen - opnieuw verwijzen naar de wet "Op basis van de bescherming van de gezondheid van burgers in de Russische Federatie." U ontvangt binnen drie dagen een verklaring of een kopie, waarna u de kopie met het origineel kunt verifiëren zonder de kaart van de medische instelling te nemen.

Registratie van een poliklinische medische kaart (p.1)

REGISTRATIE VAN DE MEDISCHE KAART VAN AMBULATOIRE PATIËNT

Praktische vaardigheden bij de registratie van medische dossiers, hun

trainen en consolidatie is een van de hoofdrichtingen van het onderwijsproces op de afdeling poliklinische therapie.

Het belangrijkste document van de polikliniek arts is de "Medische kaart van de polikliniekpatiënt", goedgekeurd als modelnummer 000 / y.

Dit document is een medisch paspoort dat de staat en de dynamiek van de menselijke gezondheid gedurende een lange periode weerspiegelt, waardoor u een holistisch beeld van de patiënt krijgt en adequate medische beslissingen kunt nemen voor artsen van verschillende specialismen die deze patiënt hun hele leven gebruiken. De verantwoordelijkheid voor de juistheid van het ontwerp en het onderhoud van een "poliklinische medische kaart" ligt bij polikliniekbeoefenaars en, in de eerste plaats, bij de districtsarts.

Een poliklinisch medisch dossier als een goedgekeurd (d.w.z. verplicht, uniform) formulier heeft de volgende secties: paspoortgedeelte; blad voor het opnemen van definitieve (gespecificeerde) diagnoses; gegevens van de anamnese en toevoegingen aan de anamnese; bladen voor het opnemen van medische onderzoeken.

De tijd die is verstreken sinds de goedkeuring van formulier nr. 000 / y toonde de noodzaak om het aan te vullen met een aantal rubrieken die de werkelijke vereisten van praktische volksgezondheid weerspiegelen. Daarom heeft de "polikliniek medische kaart" momenteel de volgende structuur:

· Een blad voor het opnemen van definitieve (gespecificeerde) diagnoses;

· Een lijst met preventieve onderzoeken met onderzoeksgegevens en inspectie;

· Kaartrekening van preventieve vaccinaties;

· Gegevens over preventieve gynaecologische onderzoeken bij vrouwen;

· Een lijst met radiologische onderzoeken;

· Gegevens van de anamnese en toevoegingen aan de anamnese;

· Bladen voor het opnemen van medische onderzoeken.

De resultaten van laboratoriumtests (compleet bloedbeeld, urinetest, biochemisch bloedonderzoek, enz.) En instrumentele onderzoeken (elektrocardiogram, spirogram, echografie, enz.), Conclusies van specialisten uit poliklinieken en diagnostische centra, ziekenhuisopnames Polikliniekkaarten of medische dossiers ter plaatse.

Achternaam, voornaam

Telefoon (thuis, dienst)

Plaats van werkzaamheden (naam en aard van de productie)

Groepspecialistische observatie. Geef voor groep D III de ziekte op.

Dit blad bevat informatie over de belaste allergologische geschiedenis, virale hepatitis, de houding ten opzichte van de groep van bevoorrechte categorieën van burgers (ongeldig uit de Tweede Wereldoorlog, gehandicapten van groepen I, II, concentratiekampgevangenen, enz.) Met het nummer van het document waaruit de uitkering blijkt. De medische dossiers van eenzame ouderen en ouderen registreren de coördinaten van hun naaste verwanten, kennissen of medewerkers van de afdeling sociale bijstand aan de burgers die hen zijn toegewezen.

BLAD VOOR OPNAME VAN DE LAATSTE (GEACTUALISEERDE) DIAGNOSE

De datum (dag, maand, jaar) van de referentie is aangegeven, de definitieve (gespecificeerde) diagnose is kort geformuleerd, het plusteken is de eerste die moet worden gediagnosticeerd, gecertificeerd door een leesbare arts.

De informatie in dit blad maakt het mogelijk om de pathologie te achterhalen waarmee de patiënt zich heeft aangemeld, en ook om te beslissen of de statistische coupon moet worden ingevuld (herinner eraan dat de statistische coupon is ingevuld voor alle gevallen van acute ziekten en slechts één keer per jaar voor chronische pathologie).

PROFYLACTISCH INSPECTIEPLAAT MET POLLINGGEGEVENS EN INSPECTIEGEGEVENS

Het wordt ingevuld op basis van de resultaten van een patiëntenonderzoek (één deel) en na een persoonlijk onderzoek van de patiënt door de arts (het andere deel) met de datum van het onderzoek (minstens één keer per jaar).

In dit gedeelte kan de arts de systematiek (regelmatigheid) van het profylactische onderzoek van de patiënt controleren en niet zijn wacht verliezen, vooral in termen van vroege detectie van kanker.

ACCOUNTSBLOK VOOR PREVENTIEVE EN GYNAECOLOGISCHE INSPECTIES VOOR VROUWEN

Informatie over vaccinaties tegen tetanus en difterie wordt vermeld op de preventievaccinatiekaart: de datum van vaccinatie en hervaccinatie, de dosis en naam van het geneesmiddel, reeks, lokale en algemene reactie op het geneesmiddel (indien aanwezig) zijn aangegeven. De controle op de polikliniek wordt gemaakt door de verpleegkundige in de vaccinatiekamer en in het geval van een reactie op de vaccinatie - door de behandelende arts.

Voor vrouwen bevat dit blad ook informatie verkregen uit de onderzoekskamer: de datum van een routineonderzoek, diagnose, resultaten van cytologie, de handtekening van een arts of verloskundige.

LIJST VAN BOEKHOUDING VAN TIJDELIJK ONBOORBAARHEID

Het geeft alle gevallen van tijdelijke invaliditeit van de patiënt weer (datum van afgifte en datum van sluiting van het certificaat van arbeidsongeschiktheid (LN), diagnose), en telt ook het aantal dagen invaliditeit voor elk geval.

Aanvullende invoer van deze informatie in een onafhankelijke sectie (ondanks het feit dat LN moet worden opgenomen in de medische onderzoeksrecord), stelt de arts in staat snel te navigeren door de frequentie en duur van tijdelijke handicaps bij een bepaalde patiënt, vergemakkelijkt de aanwijzing van een verwijzing naar MEDNC (indien nodig) en het opstellen van een rapport over tijdelijke handicap.

ACCOUNTLIJST VAN X-RAY ONDERZOEKEN

Er wordt informatie gegeven over alle soorten röntgenonderzoeken die op de patiënt zijn uitgevoerd (datum en type onderzoek, dosis röntgenblootstelling, handtekening van de arts).

Dit is nodig om het probleem van de multipliciteit en de mogelijkheid van herhaalde röntgenonderzoeken aan te pakken, rekening houdend met de dosis röntgenblootstelling van de patiënt.

DATA ANAMNESE EN TOEVOEGINGEN AAN ANAMNESE

Informatie wordt gegeven uit de woorden van de patiënt over bestaande en vroegere ziekten en operaties, over erfelijkheid en bestaande allergische reacties, over bestaande risicofactoren (roken, alcoholmisbruik, psycho-emotionele stress, hypercholesterolemie, hypodynamie, enz.), Over de professionele geschiedenis (schadelijk en gevaarlijk). arbeidsomstandigheden), evenals beknopte informatie over de onderliggende ziekte (hoe lang is het ziek geweest, de waarschijnlijke oorzaak van de ziekte, de frequentie van exacerbaties en de onderliggende factoren, de uitgevoerde behandeling en de efficiëntie, ziekenhuisopnames en spa-behandeling, is de vraag of de apotheek en op welk tijdstip).

Dit blad wordt ingevuld en ondertekend door de behandelend arts met vermelding van de datum waarop de anamnese is verzameld.

Aanvullingen op de anamnese worden ingevuld in het geval dat er na verloop van tijd nieuwe patiëntgegevens en nieuw ontdekte omstandigheden verschijnen: allergische reacties, veranderingen in werk- en leefomstandigheden, enz. De datum van de aanvulling wordt noodzakelijkerwijs genoteerd.

BLADEN VOOR OPNAME VAN MEDISCHE INSPECTIES ("dagboeken")

Het aantal vellen voor het opnemen van medische onderzoeken, de zogenaamde dagboeken, is niet hetzelfde voor verschillende patiënten en hangt af van de frequentie van bezoeken, de duur van elk ziektegeval, enz.

De structuur van het medisch dossier: het specificeren van de datum van behandeling (dag, maand, jaar), de naam van de specialiteit van de arts die het onderzoek uitvoert, het type onderzoek (poliklinisch of thuis), primair of herhaald, een beschrijving van de klachten van de patiënt, eerste major, dan minor. Vooral significante symptomen zijn gedetailleerd. Geeft informatie over de duur van de ziekte, de relatie met eventuele factoren, de uitgevoerde behandeling (aangegeven drugs, "populaire" betekent, enz.) En de effectiviteit ervan.

Een objectieve studie van de patiënt wordt uitgevoerd in overeenstemming met het schema bepaald door de propedeutica van interne ziektes, het wordt echter kort beschreven in poliklinische settings. Geeft de resultaten van een objectieve studie met een gedetailleerde beschrijving van de pathologische veranderingen en de toestand van die organen en systemen die relevant zijn voor de diagnose. Het is noodzakelijk om de temperatuur, hartslag (HR), bloeddruk (BP), ademfrequentie (RR) en, indien mogelijk, lengte en lichaamsgewicht te meten. Op basis van de resultaten van de ziekte anamesis en inspectiegegevens, wordt een diagnose geformuleerd volgens de huidige classificaties. Geef indien nodig het plan van laboratorium - instrumentele onderzoeken aan. De voorgeschreven therapeutische maatregelen worden genoteerd: aanbevelingen over het regime, voeding, over medische behandeling (geneesmiddelen die de dosis en frequentie van toediening aangeven) en niet-medicamenteuze methoden (fytotherapie, fysiotherapie, oefentherapie, enz.). Als het nodig is om een ​​LN uit te geven, aan het einde van de record zijn nummer, de datum van uitgifte en de datum van de volgende verschijning voor inspectie (waarop de LF kan worden gesloten of verlengd, die ook wordt vastgelegd). Het verslag van het medisch onderzoek wordt bevestigd door de persoonlijke handtekening van de arts.

1. Khursa en de inhoud van het werk van de districtstherapeut: methode. recomm. - 2e van., Ext. en pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

MINISTERIE VAN GEZONDHEID EN SOCIALE ONTWIKKELING

AUTONOMOUS EDUCATIEVE INSTELLING

SECUNDAAT REGIONAAL ONDERZOEK TYUMEN

TYUMEN MEDISCHE COLLEGE

MEDISCHE KAART VAN AMBULATOIRE PATIËNT

Polikliniek Patiëntenkaart

Elke patiënt heeft het recht te verwachten gekwalificeerde medische zorg te ontvangen, aangezien dit recht onder meer in ons, in de burgers van de Russische Federatie, in de Grondwet is verankerd (artikel 41).

Patiëntenkaart ambulant: uniform formulier

De verenigde vorm van de polikliniek patiënt / patiënt is goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 15 december 2014 Nr. 834n "Na goedkeuring van gestandaardiseerde vormen van medische documentatie gebruikt in medische organisaties die medische zorg verlenen in poliklinische omstandigheden en procedures om deze in te vullen" (verder - volgnr. 834). Opgemerkt moet worden dat dit besluit relatief kort van kracht werd (9 maart 2015), het werd voorafgegaan door Order No. 255 van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie van 22 november 2004 "Over de procedure voor het verlenen van primaire medische en sanitaire hulp aan in aanmerking komende burgers Werving van sociale diensten ", waarin de eerder gebruikte vormen van een poliklinische patiëntkaart werden goedgekeurd.

Dienovereenkomstig zijn, als gevolg van de goedkeuring van een nieuwe verordening voor de wetgever, de vormen van medische documentatie veranderd.

Naast de uniforme formulieren die zijn vastgesteld door de bovengenoemde bevelen van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland, worden de formulieren goedgekeurd door de Orde van het Ministerie van Volksgezondheid van de USSR van 04.10.1980 Nr. 1030 ook toegepast (op het moment dat het alleen wordt gebruikt omdat de regelgevende wetten een aantal van de door het USSR vastgestelde vormen vervangen) niet geaccepteerd en het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland deze bestelling werd aanbevolen voor gebruik).

Typen polikliniekkaarten

Over de verenigde vorm gesproken, is het belangrijk om te verduidelijken dat het concept van een ambulante patiëntenkaart niet uitsluitend beperkt is tot het concept van een verenigde vorm van een ambulante patiëntenkaart. Medische organisaties van een bepaald type behouden hun eigen gespecialiseerde vormen van ambulante kaarten.

In dit verband noemen we een voorbeeld van dergelijke gespecialiseerde kaarten als: controlekaart met dispensary observation (formulier nr. 030 / y), sanatoriumkaart (formulier nr. 072 / y), sanatorium en resortkaart voor kinderen (formulier nr. 076 / y), medische orthodontische patiëntenkaart (formulier nr. 043-1 / y), inschrijvingsformulier nr. 030-1 / y-02 "Kaart met verzoek om psychiatrische (medicamenteuze) zorg" en een aantal andere.

Regels en procedures voor het invullen van ambulante medische dossiers

Uw medisch dossier is meer dan een verzameling informatie, het is uw medische geschiedenis (de kaart geeft de aard van het verloop van de ziekte weer (verwondingen, vergiftiging), evenals alle diagnostische en therapeutische maatregelen uitgevoerd door de behandelende arts, vastgelegd in hun volgorde).

Dat is de reden waarom dit medische document moet worden ingevuld in overeenstemming met bepaalde vulregels. In de meeste normatieve rechtshandelingen die verenigde vormen van medische rapportage bevatten, worden punten in de volgorde van invullen van het formulier voor medische kaart afzonderlijk gemarkeerd. In orde nr. 834 voor formuliernr. 025 / y "Medische kaart voor een patiënt die medische zorg in ambulante omstandigheden ontvangt" (bijlage nr. 1 bij genoemde volgorde), wordt bijvoorbeeld de procedure voor het invullen van dit registratieformulier (aanhangsel nr. 2 bij de genoemde volgorde) vastgesteld.

Een poliklinisch patiëntendossier is het belangrijkste medische dossier voor een medische organisatie en dient als een geschreven document als basis voor het ontstaan, de wijziging en de beëindiging van de wettelijke relaties tussen een patiënt en een medische organisatie, tussen een medische organisatie en verzekeringsmaatschappijen (en in het algemeen, medische dossiers). medische kaarten inbegrepen).

Een poliklinische patiëntenkaart wordt ingevuld voor elke patiënt die eerst door zijn behandelende arts (medische hulpverleners met een middelbaar beroepsonderwijs, die als zelfstandige werken, een patiëntenregister invullen) voor de polikliniek een aanvraag indient. Invoer in de polikliniekkaart gebeurt in het Russisch, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties op de kaart worden onmiddellijk uitgevoerd, bevestigd door de handtekening van een arts of andere medische professional die de kaart invult (in dit geval is het mogelijk om de namen van geneesmiddelen in het Latijn vast te leggen). Er wordt slechts één polikliniekkaart op elke patiënt geplaatst, ongeacht het aantal behandelend artsen. Dienovereenkomstig worden polikliniekkaarten voor patiënten die poliklinische zorg hebben aangevraagd, niet bewaard in gespecialiseerde medische organisaties of hun structurele onderverdelingen in de standaardvorm nr. 025 / y, aangezien er voor hen andere wettelijk voorgeschreven vormen zijn vastgelegd. De titelpagina van de polikliniekkaart, waarop het volgende moet worden vermeld: de volledige naam van de medische organisatie in overeenstemming met de samenstellende documenten, de OGRN-code, het kaartnummer - het individuele kaartnummer (vastgesteld door de medische organisatie), wordt ingevuld door de ambtenaar van het register.

Hetzelfde geldt voor de kwestie van 'medisch handschrift', maar ook voor allerlei soorten mispieces, flush-cleaners en andere zaken. Medische organisaties die betrokken zijn bij het proces, is het noodzakelijk om te begrijpen dat medische dossiers dienen als een uitstekende bewijsbasis in het gerechtelijk proces, maar onder de voorwaarde dat het passend en correct is. Ontoereikende voltooiing van medische dossiers maakt het haar vaak onmogelijk om het bewijsmateriaal dat haar wordt voorgelegd naar behoefte te gebruiken en verkleint de kansen op haar succes in de uitkomst van de zaak dramatisch.

Structuur en inhoud van de polikliniekkaart van de patiënt

Informatie over de structuur en inhoud van de polikliniekkaart van de patiënt kan worden verkregen bij dezelfde bestelling nummer 834. Zoals elk ander document heeft de polikliniekkaart van de patiënt een voorblad. Verder, in overeenstemming met formulier nr. 025 / y van de genoemde volgorde, de gegevens van de respectieve specialisten, de gegevens over medische observatie in dynamica, de stadiumepicrisis van de patiënt, overleg met het hoofd van de afdeling, conclusie van de medische commissie, dispensary observatiegegevens, informatie over hospitalisaties, informatie over chirurgische ingrepen (zogenaamde operaties) op poliklinische basis, informatie over de resultaten van functionele onderzoeksmethoden en, natuurlijk, de laatste epicrisis. Het is belangrijk op te merken dat de kaart zorgvuldig elke fase van de functionele behandeling van de patiënt weerspiegelt, en daarom eindigt deze in een epicrisis die de behandelingszaak (behandelingscyclus) samenvat.

Poliklinisch patiëntendossier: het belangrijkste

Geïnformeerde vrijwillige toestemming van de patiënt voor medische interventie (hierna: IDS)

vertegenwoordigt het hulpmiddel waarmee u de grenzen van samenwerking tussen arts en patiënt kunt identificeren.

CID in het huidige stadium van medische zorgverlening is niet alleen een noodzakelijke voorwaarde voor medische tussenkomst, maar behoort ook tot een van de belangrijkste vormen van medische documentatie, die acties regelt die verband houden met het verlenen van medische zorg. Daarnaast heeft op basis van CID onderzoek uitgevoerd naar het oordeel van de expert. We herinneren ons ook dat een medische interventie niet aan een patiënt kan worden verstrekt zonder geïnformeerde vrijwillige toestemming van hem of zijn wettelijke vertegenwoordiger (artikel 20 van de federale wet van 21.11.2011 nr. 323 - "Over de beginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie").

Deze regel in de nieuwe vorm van de kaart betekent hoogstwaarschijnlijk de noodzaak om daarin de details van de IDS op te geven die met de patiënt is opgesteld (naam, uitgavedatum). CID's worden meestal op aparte formulieren schriftelijk verstrekt voor verschillende medische interventies in overeenstemming met de vereisten van artikel 20 van federale wet nr. 323. U kunt meer lezen over dit onderwerp in onze andere "toestemming van de patiënt en weigering van medische tussenkomst: regels voor registratie".

De bevindingen van de dood van de patiënt

In geval van overlijden van de patiënt worden de datum en de doodsoorzaak geregistreerd in het medisch dossier van de ambulante patiënt op het moment dat de overlijdensakte wordt afgegeven. De doodsoorzaak is de ziekte of het letsel dat de ketting van pijnlijke processen heeft veroorzaakt die tot de dood hebben geleid, of de omstandigheden van het ongeval of de daad van geweld die het dodelijke letsel hebben veroorzaakt. Na correcte registratie van de gegevens, wordt de polikliniekkaart van de patiënt ingediend bij het archief van de medische organisatie. Ook wordt in het geval van de dood van de patiënt een postume epicrisis gemaakt, die alle ziekten, verwondingen, operaties en postume einddiagnose weergeeft; Het geeft de gegevens van de medische overlijdensakte weer, evenals alle doodsoorzaken die erin zijn vastgelegd.

Recordblad van definitieve (gespecificeerde) patiëntdiagnoses

Het wordt ingevuld door artsen van alle specialismen voor elke ziekte waarover de patiënt in het verslagjaar op deze medische organisatie heeft gesolliciteerd (als er verschillende ziekten zijn en deze niet aan elkaar gerelateerd zijn, worden ze ook op het blad vermeld). Wanneer de behandelende arts van de patiënt geen nauwkeurige diagnose kan stellen wanneer hij voor het eerst van toepassing is, wordt de bedoelde diagnose op de kaart geregistreerd, alleen de datum van het eerste bezoek wordt op het registratieformulier ingevoerd voor bijgewerkte diagnoses. De diagnose past nadat deze is opgehelderd.

Dosisrapportblad

Het is een aanvullende documentatie voor de poliklinische kaart van de patiënt met betrekking tot de procedures die hem werden toegewezen en die door hem binnen een bepaald tijdsbestek werden uitgevoerd. Bijvoorbeeld, in de lijst met dosisbelastingen voor röntgenonderzoeken, wordt de hoeveelheid röntgenstraling tijdens een enkele procedure en de periode van passage ervan gereflecteerd.

De conclusie van de medische commissie en de conclusie van de raadpleging van artsen

In overeenstemming met artikel 48 van de federale wet van 21.11.2011, nr. 323-ФЗ "Over de beginselen van de bescherming van de gezondheid van de burgers in de Russische Federatie"):

  • Een medische commissie wordt in een medische organisatie opgericht om de organisatie van medische zorg te verbeteren, besluitvorming in de moeilijkste en conflictgevallen met betrekking tot preventie, diagnose, behandeling en medische revalidatie, bepaling van het werkvermogen van de burger en professionele geschiktheid van bepaalde categorieën werknemers, kwaliteitsbeoordeling, redelijkheid en effectiviteit therapeutische en diagnostische maatregelen, waaronder het voorschrijven van geneesmiddelen, het verstrekken van recept en Behandeling van de behandeling om rekening te houden met de gegevens van patiënten bij het verstrekken van geneesmiddelen, transplantatie (transplantatie) van menselijke organen en weefsels, medische revalidatie en besluitvorming over andere medische kwesties.
  • Een consultatie van artsen is een vergadering van meerdere artsen van een of meerdere specialiteiten, die wordt gehouden om de gezondheidstoestand van de patiënt vast te stellen, de diagnose te stellen, de prognose en tactiek van medisch onderzoek en behandeling vast te stellen en de haalbaarheid van verzending naar gespecialiseerde afdelingen van een medische organisatie of andere medische organisatie te bepalen.
  • De conclusie van zowel de medische commissie als de artsenraadpleging zou in de polikliniekkaart moeten worden weerspiegeld.

De criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van medische zorg in verband met het juiste beheer van medische dossiers:

In verband met de tamelijk brede reikwijdte van het concept van "criteria voor het verlenen van medische zorg", dat ook een vrij gestroomlijnde inhoud als geheel heeft, moeten we nog een subreglementaire wetgevingshandeling noemen - Besluit van het ministerie van Volksgezondheid van 07.07.2015 № 422ан, dat de gespecificeerde criteria aangeeft.

In overeenstemming met clausule 3 van de genoemde volgorde wordt het volgende criterium vastgesteld voor het verlenen van medische zorg op poliklinische basis: het bijhouden van medische dossiers - een medische kaart van een patiënt die medische zorg ontvangt op een poliklinische basis, die ook het invullen omvat van alle secties voorzien door een polikliniekkaart en het bevestigen van de verplichte aanwezigheid van een geïnformeerde persoon vrijwillige toestemming voor medische tussenkomst. Naast het juiste beheer van de polikliniekkaart van de patiënt, omvatten deze criteria ook het uitvoeren van een primair onderzoek van de patiënt, het verwerken van de resultaten van niet alleen de primaire, maar ook heronderzoeken van de patiënt; documentatie van de diagnose, inclusief alle stadia van de ontwikkeling van ziekten; het formuleren van een goed behandelplan met voorgeschreven medicijnen; registratie van het protocol van de beslissing van de medische commissie van de medische organisatie; het uitvoeren van klinisch onderzoek op de voorgeschreven manier. Laten we hieraan toevoegen dat, gelet op de wettelijke verplichting van een medische organisatie met betrekking tot het juiste beheer van een ambulante kaart, alle bovengenoemde criteria indirect verband houden met deze taak, omdat alle informatie met betrekking tot het behandelingsproces van de patiënt op zijn kaart moet worden vermeld.

De waarde van de polikliniekkaart van de patiënt in de proef

Een ambulant patiëntendossier is de basis voor het uitvoeren van een forensisch medisch onderzoek (hierna FMSE genoemd) in een aantal civiele zaken (bijvoorbeeld voor vergoeding van schade aan de gezondheid) en strafzaken (bijvoorbeeld voor het veroorzaken van ernstig letsel of de dood door nalatigheid). Het is mogelijk om een ​​FEM uit te voeren zonder te worden onderzocht op basis van volledige gegevens over de aard van de verwondingen, hun klinisch beloop en andere informatie in medische documenten (paragraaf 67 van de Procedure voor het organiseren en produceren van forensisch medische onderzoeken in openbare medische instellingen, goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van 12.05.2010 Nr. 346n) Naast de informatie over de patiënt op zijn polikliniekkaart zijn er natuurlijk ook de resultaten van aanvullende onderzoeken die buiten de medische organisatie zijn uitgevoerd, waarbij een ambulante kaart (bijvoorbeeld röntgenfoto's of MRI-resultaten) aan de patiënt was bevestigd, die als bewijs kan worden gebruikt in deze of gene rechtszaak.

We herinneren er ook aan dat in de volgorde van medische berekeningen, het bewijs van de implementatie als geheel precies de gegevens zal zijn die zijn opgenomen in de polikliniekkaart van de patiënt. Bovendien is, met bewijskracht, medische documentatie, inclusief een ambulante patiëntendossier, bijna het meest zwaarwegende bewijs ten gunste van een of andere kant van het gerechtelijk proces.

Poliklinisch patiëntendossier: beschrijving, vorm, monster en ontslag

Iedereen moest waarschijnlijk naar medische instellingen, waar een van de belangrijkste documenten de medische kaart van de polikliniek is. Noch de dokter, noch de patiënt kan zonder.

Waarvoor is een polikliniekkaart?

Omdat de juistheid van dit document is ingevuld, kan het lot van de patiënt worden bepaald in de context van een mogelijke strafzaak in verband met zijn strafrechtelijke of civiele zaak.

Een uittreksel uit een ambulante kaart is vereist:
⦁ bij de uitvoering van forensisch onderzoek;
⦁ betalingen voor het verlenen van medische zorg op grond van verplichte medische verzekeringsovereenkomsten af ​​te wikkelen;
⦁ voor het uitvoeren van medische en economische onderzoeken om de kwaliteit van de uitgevoerde medische diensten te controleren.

Wat is een poliklinische patiëntkaart?

De federale wet nr. 323, goedgekeurd in november 2011, die de bescherming van de gezondheid van onze landgenoten regelt, bevat niet zoiets als medische documentatie.

De medische encyclopedie verwijst ernaar een systeem van documenten met een vaste vorm, waarvan het doel is om informatie te registreren over maatregelen voor preventie, behandeling, diagnose en hygiënische hygiëne.

Medische dossiers zijn boekhouding, rapportering en boekhouding en afwikkeling. Een poliklinisch medisch dossier behoort tot de eerste categorie. Het beschrijft de diagnoses, de huidige toestand van de patiënt, de aanbevolen behandelingssuggesties.

Introductie van een bijgewerkt formulier

Order nr. 834 van december 2014 van het Russische ministerie van Volksgezondheid heeft bijgewerkte verenigde vormen van documentatie in de circulatie van ambulante medische instellingen goedgekeurd. Het geeft ook aan hoe ze zijn gevuld.

Dit is een belangrijke stap in de richting van het creëren van een elektronisch medisch dossier, aangezien de invoering van uniforme normen bij het uitvoeren van records zorgt voor wederzijdse continuïteit tussen medische instellingen.

In het bijzonder werd het formulier №025 / y - "Medische kaart van de patiënt met ambulante houding" - ontwikkeld en gedetailleerd beschreven hoe het moet worden ingevuld. Bovendien werd een couponmonster van een patiënt goedgekeurd met de juiste vulprocedure.

De bovengenoemde volgorde van deze kaart krijgt de status van het belangrijkste medische dossier van de instelling die medische zorg biedt voor volwassenen die poliklinische condities gebruiken.

Wat is het verschil met de oude vorm?

In het nieuwe accountformulier wordt de informatie-inhoud aanzienlijk verhoogd, vulpositie wordt gedetailleerder gespecificeerd. In de vorige versie kon de arts naar eigen goeddunken aantekeningen maken, nu zijn ze verenigd.

Zorg ervoor dat u informatie opneemt:
⦁ over consultaties van nauwe medische specialisten en afdelingshoofd;
⦁ het resultaat van de WCC-bijeenkomst;
⦁ over het uitvoeren van röntgenfoto's;
⦁ over de formulering van diagnostiek volgens de 10e internationale kwalificatie van ziekten.

Voor elke gespecialiseerde medische instelling of hun gespecialiseerde structurele gebieden in de tandheelkunde, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie en narcologie, is een eigen polikliniekkaart ontwikkeld. Vorm nr. 043-1 / y, bijvoorbeeld, is gevuld voor orthodontische patiënten, nummer 030 / y is bedoeld voor een follow-up-controlekaart.

Het formulier №030-1 / y-02 staat op personen die lijden aan psychiatrische ziekten en drugsverslaving. Het werd goedgekeurd in de Orde van het Ministerie van Gezondheid van de Russische Federatie 2002 nr. 420.

Hoe is het gevuld?

Tijdens het eerste beroep van een persoon op de kliniek, zal het register de gegevens invullen op de voorpagina. Maar een poliklinische patiëntkaart kan alleen door artsen worden ingevuld.

Als de patiënt tot de categorie van federale begunstigden behoort, wordt "L" op het kaartnummer aangebracht. De arts moet een gepaste registratie maken van het bezoek van elke patiënt aan de kliniek.

Polikliniekkaart weerspiegelt:
⦁ hoe de ziekte verloopt;
⦁ welke diagnostische en therapeutische maatregelen consequent worden uitgevoerd door de behandelende arts.

De opname wordt netjes, in het Russisch, in de juiste sectie zonder afkortingen uitgevoerd. Indien nodig, iets om te repareren, het wordt gedaan onmiddellijk na de fout en moet worden gecertificeerd door een medische handtekening.
Latijn kan worden gebruikt om de namen van medicijnen te schrijven.

De gezondheidswerker vult het eerste blad in het register in op basis van de gegevens uit de identiteitsdocumenten van de patiënt. Grafieken van de werkplek en posities worden geregistreerd volgens de patiënt. Op het formulier staan ​​aanbevelingen voor het invullen van elke sectie.

Vulprincipes

Wanneer een polikliniekkaart is voltooid, moeten enkele basisprincipes in gedachten worden gehouden.

Het moet in chronologische volgorde worden beschreven:
⦁ in welke toestand de patiënt naar een dokter is gekomen;
⦁ welke diagnostische en therapeutische procedures zijn uitgevoerd;
⦁ behandelingsresultaten;
⦁ omstandigheden van fysieke, sociale en andere aard die de patiënt beïnvloeden tijdens pathologische veranderingen in zijn welzijn;
⦁ de aard van de aanbevelingen aan de patiënt, afgegeven aan het einde van het onderzoeks- en behandelingsproces.

De arts moet alle wettelijke aspecten naleven bij het invullen van het formulier.

Een polikliniekkaart bestaat uit formulieren waarop lange- en operationele informatie wordt vastgelegd.

De informatie voor de lange termijn die op de te verlijmen vellen staat, omvat:
Informatie gekopieerd van een identiteitsdocument;
⦁ bloedgroep met Rh-factor;
⦁ informatie over vroegere infectieziekten en allergische reacties;
⦁ definitieve diagnoses;
⦁ resultaten van preventieve onderzoeken;
⦁ lijst met voorgeschreven verdovende middelen.

Operationele informatie wordt ingevoerd op de inserts, waar de resultaten van de initiële behandeling en secundaire bezoeken van de districtsarts, smal profielartsen en overleg met het hoofd van de afdeling worden vastgelegd.

Extract van ambulante kaart

De verklaring verwijst naar het medische gezondheidscertificaat voor formulier 027 / y, dat tot de tweede groep medische dossiers behoort. Het bevat informatie over ziekten in het verleden tijdens de ambulante behandeling.

Het doel, evenals alle documentatie van deze groep, is de implementatie van operationele gegevensuitwisseling over de gezondheid van patiënten, wat helpt om de individuele stadia van sanitaire, preventieve en therapeutische maatregelen met elkaar te verbinden.

Een uittreksel kan door de patiënt aan de werkgever worden verstrekt om informatie te verschaffen over het verloop van de ambulante behandeling. Het is niet onderworpen aan betaling, maar wordt samen met de ziektelijst gegeven, als de laatste wordt afgegeven voor meer dan een maand.

Met dit document kunt u vrij van werk in onderwijsinstellingen.

Het uittreksel bevat informatie over de patiënt, met vermelding van het aantal medpolen, vermelding van zijn klachten, de symptomen van de ziekte, de resultaten van medische onderzoeken en onderzoeken, evenals de primaire diagnose.

Alle informatie moet volledig overeenstemmen met degene die de polikliniekkaart bevat.

Het uittreksel kan worden gebruikt om verdere medische procedures toe te wijzen.

Documenten aan het kantoor 2003 / Instructies voor het poliklinisch invullen van de medische kaartpatiënt

en sociale ontwikkeling

gedateerd 22/11/2004 N 255

OVER HET INVULLEN VAN BOEKHOUDFORMULIER N 025 / U-04

"MEDISCHE KAART VAN AMBULATOIRE PATIËNT"

Het 'poliklinisch medisch dossier' (hierna te noemen de kaart) is het belangrijkste primaire medische document van de patiënt die wordt behandeld als een polikliniek of thuis, en wordt bij alle patiënten ingevuld op het eerste verzoek om medische hulp in deze medische instelling.

Voor elke patiënt in de kliniek wordt één medische kaart bijgehouden, ongeacht of deze door een of meerdere artsen wordt behandeld.

Kaarten worden bijgehouden in alle instellingen die poliklinische opname uitvoeren, algemeen en gespecialiseerd, stedelijk en landelijk, met inbegrip van EHBO-posten (hierna FAP genoemd), medische en medische hulpposten, Kaarten bevinden zich in het register volgens het wijkbeginsel, Kaarten van burgers die in aanmerking komen voor rekrutering sociale voorzieningen zijn gemarkeerd met de letter "L".

De titelpagina van de kaart wordt ingevuld in het register van de medische instelling wanneer de patiënt eerst medische hulp zoekt (consultatie).

De volledige naam van de medische instelling wordt op de titelpagina van de kaart aangebracht in overeenstemming met het registratiedocument en de OGRN-code.

Het kaartnummer wordt ingevoerd - het individuele nummer van de kaartrekening die door de medische instelling is vastgesteld.

In regel 1 "Verzekeringsgeneeskundige organisatie" staat de naam van de verzekeringsmaatschappij die de zorgverzekering OMS heeft afgegeven.

Lijn 2 past het OMS nummer van de medische verzekering in overeenstemming met de vorm van het ingediende beleid.

In regel 3 is de voordeelcode aangebracht.

In regel 4, het verzekeringsnummer van een individuele persoonlijke rekening (SNILS) van een burger in het Pensioenfonds van de Russische Federatie, die is gevormd in het federaal register van personen die in aanmerking komen voor sociale bijstand van de staat in de vorm van een reeks sociale diensten (federale wet van 17.07.1999 N 178-FZ "O sociale bijstand door de staat "; Collected Legislation of the Russian Federation, 2004, N 35, Art. 3607).

De achternaam, voornaam, familienaam van de burger, zijn geslacht, geboortedatum, adres van permanent verblijf in de Russische Federatie worden ingevuld in overeenstemming met het identiteitsbewijs.

Als de burger geen vaste verblijfplaats in de Russische Federatie heeft, moet het adres van de inschrijving op de plaats van verblijf worden vermeld.

Telefoonnummers (thuis en werk) worden vastgelegd op basis van de woorden van de patiënt.

In regels 13 "Document dat het recht op preferentiële beveiliging certificeert (naam, nummer, serie, datum, door wie uitgegeven)" en 14 "handicap" wordt op het ingediende document vermeld.

In regel 14 past de groep van beperkingen die aanwezig is in de patiënt.

In regel 15 wordt een markering gemaakt over de werkplek, positie. Als het adres of de werkplaats wijzigt, is paragraaf 16 ingevuld.

Vervolgens wordt de kaart ingevuld door een medische professional (plaatselijke arts, specialist-arts, medisch assistent bij het eerstehulppost, huisarts) die patiëntbewaking uitvoert.

De tabel van paragraaf 17 "Ziekten onder voorbehoud van apotheekobservatie" geeft de ziekten aan die in deze medische instelling aan een apotheek worden onderworpen, met de datum van staging en deregistratie, de positie en handtekening van de arts die de dispensary observatie van de patiënt uitvoert.

Invoer in deze tabel vindt plaats op basis van de "Follow-up Checklist" (boekhoudformulier N 030 / y-04).

Lijn 18 wordt gevuld in overeenstemming met de resultaten van laboratoriumonderzoeken.

Lijn 19 wordt ingevuld volgens de medische dossiers van de geïdentificeerde geneesmiddelintolerantie of volgens de patiënt.

In het geval van ziekenhuisopname van de patiënt in het ziekenhuis, gecombineerd met de kliniek, wordt de kaart overgebracht naar het ziekenhuis en opgeslagen in de medische kaart van de patiënt. Na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis of zijn overlijden, keert de medische kaart van de polikliniek met de epicrisis van de behandelende arts van het ziekenhuis terug naar de polikliniek.

In geval van overlijden van de patiënt, gelijktijdig met het afgeven van een medische overlijdensakte, wordt een registratie van de datum en de doodsoorzaak op de kaart gemaakt.

Medische dossiers van overledenen worden verwijderd uit het bestaande kaartbestand en overgebracht naar het archief van de medische instelling, waar ze 25 jaar worden bewaard.

Een patiënt kan in verschillende specialisten worden geobserveerd voor dezelfde ziekte (bijvoorbeeld in het geval van een maagzweer, chronische cholecystitis bij een therapeut en een chirurg), in de tabel van paragraaf 17 wordt deze ziekte eenmaal geregistreerd door een specialist die hem voor het eerst klinisch onder toezicht heeft geplaatst. Als de patiënt wordt geconstateerd voor verschillende etiologisch niet-gerelateerde ziektes bij een of meerdere specialisten, wordt elk van hen op de titelpagina geplaatst.

Als de patiënt de aard van de ziekte verandert (bijvoorbeeld hart-en vaatziekten en hypertensie), wordt een nieuwe diagnose zonder een registratiedatum op de voorpagina geplaatst en wordt het oude record doorgehaald.

Speciale aandacht moet worden besteed aan de vermeldingen op het blad van de definitieve (gespecificeerde) diagnoses, waarbij de artsen van alle specialismen de diagnoses registreren die zijn gemaakt tijdens het eerste bezoek aan de kliniek en voor thuiszorg in een bepaald kalenderjaar, ongeacht wanneer de diagnose werd gesteld: tijdens de eerste of volgende bezoeken of in voorgaande jaren.

In gevallen waarin de arts geen nauwkeurige diagnose kan stellen wanneer hij de patiënt voor het eerst bezoekt, wordt de voorgestelde diagnose vastgelegd op de huidige observatiepagina en wordt alleen de datum van het eerste bezoek op het registratieformulier ingevoerd voor bijgewerkte diagnoses. De diagnose past nadat deze is opgehelderd.

In het geval dat de diagnose gemaakt en vastgelegd op het "blad" wordt vervangen door een andere, wordt de "verkeerde" diagnose doorgehaald en wordt de nieuwe diagnose ingevoerd zonder de datum van het eerste beroep te wijzigen.

Als een patiënt gelijktijdig of achtereenvolgens verschillende ziekten heeft ontdekt die niet etiologisch gerelateerd zijn aan elkaar, worden ze allemaal op de "lijst" gezet. In het geval van overgang van de ziekte van de ene fase naar de andere (met hypertensie, etc.), wordt de geregistreerde diagnose opnieuw herhaald, wat een nieuwe fase aangeeft.

Als een ziekte wordt ontdekt wanneer een patiënt wordt behandeld, waarover de patiënt nog niet eerder een aanvraag heeft ingediend bij een medische instelling, wordt een dergelijke ziekte voor het eerst als gedetecteerd en wordt op het "blad" gemarkeerd met een "+" (plus) -teken.

Ziekten die meerdere malen bij één persoon kunnen voorkomen (angina, acute ontsteking van de bovenste luchtwegen, abcessen, verwondingen, enz.), Worden telkens bij een nieuwe gebeurtenis voor het eerst geïdentificeerd en gemarkeerd op het "blad" -teken "+" (plus ).

Alle andere vermeldingen in het medisch dossier worden door de behandelende artsen op de voorgeschreven manier gemaakt, in de volgorde van de huidige waarnemingen.

Raadplegingen van specialisten, medische commissies, enz. Worden hier ook vastgelegd.

Medische dossiers van de ambulante patiënt, de geschiedenis van de ontwikkeling van het kind worden opgeslagen in het register: in poliklinieken - op stations en in de gebieden langs straten, huizen, appartementen; in de ziekenhuizen in het centrale district en op landelijke ambulancestations - door nederzettingen en het alfabet.

REGELS VOOR HET INVULLEN VAN UITVOERKAART

(Formulier 025 / y)

1. Een polikliniekkaart is een wettelijk document, dus alle gegevens moeten duidelijk en gemakkelijk leesbaar zijn.

2. Een polikliniekkaart moet de volgende secties bevatten: paspoortgedeelte, levensloop, een lijst met bijgewerkte diagnoses, een klinisch onderzoeksformulier.

3. In geval van verdenking / opsporing / diagnose / vaststelling van een geval van tuberculose of een contactpersoon bij hem vult de districts tuberculose specialist van de territoriale apothekersafdeling een polikliniekkaart in.

4. Paspoortinformatie wordt geregistreerd op de voorkant van de ziekte van de polikliniekkaart.

5. Voor elk doktersverslag wordt een header gemaakt met de reden voor het zoeken naar gespecialiseerde hulp: verdenking van de ziekte, diagnose en bepaling van het geval van de ziekte, onderzoek van een contactpersoon, raadpleging van een specialist, huidige ontvangst, ontvangst van een certificaat en anderen.

Primaire status.

6. Registraties moeten informatief zijn en gegevens bevatten die van klinisch belang zijn. Geeft de behandelingsdatum aan, in sommige gevallen het uur van de behandeling.

7. Het wordt aangegeven door wie en wanneer de patiënt werd gestuurd om gespecialiseerde zorg te ontvangen, en voor welk doel (instelling en datum).

8. Klachten over de onderliggende ziekte worden verder beschreven, klachten over gelijktijdige ziekte.

9. De verschijningsdatum, de aard en duur van de symptomen, de volgorde van hun verschijning en de samenhang met bepaalde feiten (hypothermie, ontmoeting met een besmettelijke patiënt, een bezoek aan een medische instelling, in MLS zijn, observatie in de dispensariumgroep, stress, enz.) Zijn aangegeven.

10. Beschrijft de acties van een zieke persoon (zelfmedicatie, medische hulp zoeken, behandeling van genezers, enz.).

11. Als er geen actie wordt ondernomen door de patiënt, worden de redenen voor het late verzoek om medische zorg aangegeven. De mogelijke oorzaken van een lage therapietrouw bij de detectie en behandeling van tuberculose door de patiënt worden onderzocht.

12. Data en resultaten van laboratorium- en instrumentele onderzoeken, therapeutische maatregelen die aan de patiënt zijn uitgevoerd tijdens deze episode van de ziekte in een medische instelling worden beschreven. De instelling waar de behandeling werd uitgevoerd, is aangegeven. In het geval van een kuur met niet-specifieke therapie, geeft u de tijd, de duur en de naam van het geneesmiddel op.

13. De data en resultaten van de röntgenfoto's van de borstorganen vóór deze episode van de ziekte zijn aangegeven, bij kinderen de datum en het resultaat van de Mantoux-test.

14. De duur vanaf het begin van de symptomen tot het bezoek aan de huisarts en het onderzoek van de fytotherapeut wordt geregistreerd.

15. Het (de) feit (en) van de vorige tuberculoseziekte is geïndiceerd: begin- en einddatum, klinische vorm, proceslokalisatie, aanwezigheid van bacteriële excretie, resultaten van bacteriologisch onderzoek en DST, categorie, schema en duur van de behandeling, plaats van behandeling, uitkomst van de behandeling, revalidatieperiode, follow-up-periode en verwijdering uit de apotheekgroep. Chirurgische interventie. De aanwezigheid van de kwijtingverklaring.

16. In het geval van het vaststellen van contact met een patiënt met tuberculose, wordt aangegeven: de aard en duur van het contact (familie, werk, medische faciliteit, MLS, enz.), Een beschrijving van de contactpersoon (klinische vorm, lokalisatie van het proces, de aanwezigheid van bacteriële excretie, gevoeligheid voor PTP, behandeling en outcome).

17. In de algemene geschiedenis worden gegevens over het verloop van de huidige ziekte of de beïnvloeding van de tactieken van het patiëntmanagement weerspiegeld. Het is noodzakelijk om informatie te verstrekken over de aanwezigheid van allergische reacties, epidemiologische geschiedenis, eerdere bloedtransfusies, voorbije seksueel overdraagbare aandoeningen, virale hepatitis, HIV-infectie.

18. Beschrijft de verblijfplaats van de patiënt en een lijst van familieleden met wie hij samenleeft. Soortgelijke informatie wordt verzameld over de werkplaats. Het gemiddelde inkomen per gezinslid wordt geregistreerd.

19. Het is verplicht om de gegevens van de verzekeringsgeschiedenis aan te geven: sinds wanneer de patiënt een doorlopend certificaat van arbeidsongeschiktheid heeft gehad.

20. De gegevens van de eerste inspectie worden kort ingevuld op alle organen en systemen die ter inzage liggen. Geïdentificeerde pathologische veranderingen worden in detail beschreven, met een indicatie van de karakteristieke symptomen van de auteurs.

21. De diagnose is geformuleerd volgens de standaardclassificatie, het geeft de aanwezigheid en de ernst van complicaties aan, de mate van functionele beperking (bestelnr. 245).

22. De lijst met onderzoeken en consulten is vastgelegd in een logische volgorde voor de diagnose van tuberculose: basis en aanvullend.

23. Beschrijft therapeutische en recreatieve activiteiten.

24. Er wordt een melding gemaakt over de counseling en de patiënt wordt geïnformeerd over de voorgeschreven onderzoeken en recepten. De data afgesproken met de patiënt zijn aangegeven. Er wordt een notitie gemaakt over het geven van instructies aan de patiënt over de regels voor het uitvoeren van de procedure (sputumcollectie, NCL, enz.).

Latere bezoeken

25. Elk volgend bezoek wordt door de arts beschreven in termen van de dynamiek van de ziekte en de effectiviteit van de behandeling.

26. De structuur van de record is standaard: klachten, objectieve gegevens, diagnose, bestemming.

27. Naarmate ze worden ontvangen, worden de resultaten van diagnostische en controlelaboratoria en instrumentele onderzoeken die tijdens de observatie zijn uitgevoerd, vastgelegd in dagboeken.

Onderzoek van tijdelijke handicaps

28. Registratie van primaire medische documentatie tijdens het onderzoek van tijdelijke invaliditeit bij ambulante opname (naast de gegevens van de vorige sectie).

29. De behandelend arts bepaalt de tekenen van tijdelijke invaliditeit op basis van:

· Gezondheidsbeoordeling

· Aard en arbeidsomstandigheden

30. De diagnose geeft de manifestaties van de ziekte weer, veroorzaakt tijdelijke invaliditeit, een vermelding van de tijdelijke handicap van de patiënt, bepaalt de voorwaarden ervan, rekening houdend met de individuele kenmerken van het beloop van de ziekte. Een overzicht van de afgifte van een blad met tijdelijke handicaps met de reeks en de datum van het volgende bezoek aan de dokter. Daaropvolgende onderzoeken weerspiegelen de dynamiek van de ziekte, de effectiviteit van de behandeling en rechtvaardigen de verlenging of sluiting van de invaliditeitslijst, verwijzing naar de commissie van klinische deskundigen, ziekenhuisopname.

31. In geval van langdurige arbeidsongeschiktheid wordt een verwijzing naar een medische adviescommissie (ISC / CACCC) opgesteld, die de presentatie van de behandelende arts, het doel van de verwijzing, klachten, objectieve gegevens, een diagnose met functionele beperkingen, het aantal dagen met tijdelijke handicaps, de geschatte klinische en arbeidsprognose omvat. Het protocol geeft aanbevelingen over het onderzoek, de behandeling en de uitbreiding van een blad tijdelijke invaliditeit met een gunstige arbeidsprognose of de noodzaak om een ​​patiënt door te verwijzen voor een medisch-sociaal onderzoek.

32. In het medisch dossier van de patiënt in de polikliniek, op passende wijze (met vermelding van de datum, achternaam en handtekening van de medische werker) moeten de volgende gegevens zijn vastgelegd:

· Uitgifte van een invaliditeitscertificaat

· Besluit (conclusie) van KEK

· Verwijzing van de patiënt naar de medisch-sociale expertcommissie (MSEC)

· Verwijzing van een patiënt naar ziekenhuisopname

· Verwijzing van een patiënt naar een sanatorium-resortbehandeling

· Voorkeurrecept extraheren.

Bijlage № 12

REGELS VOOR OPEN PROTOCOLLEN

Protocol van de autopsie en zijn deel

1. De tijdens de autopsie verkregen gegevens worden vastgelegd in het protocol, dat wordt voorgeschreven door een procureur of wordt vastgelegd onmiddellijk nadat de autopsie is voltooid; U kunt ook een voicerecorder gebruiken, zodat het protocol in de toekomst opnieuw wordt afgedrukt. In het autopsie-protocol zijn er verschillende onderdelen: paspoort, beschrijvende, autopsie-diagnose en anatomie van de klinische pathologie.

Paspoort gedeelte

2. De achternaam, voornaam en familienaam van de overledene, zijn leeftijd, het aantal medische voorgeschiedenis, informatie over het beroep en de specialiteit worden in de rubriek vermeld. Vermeld de afdeling waarin de patiënt ligt, de datum van opname en overlijden, de diagnose is leidend, voorlopig en klinisch, de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Het omvat de onderliggende ziekte, de complicaties en de bijbehorende ziekten met de verplichte vermelding van de datum van hun vestiging. Ditzelfde deel van het protocol bevat een korte geschiedenis, klinische gegevens, informatie over het verloop van de ziekte, laboratoriumtests, behandelingsmethoden en uitgevoerde operaties.

Autopsie gegevens

3. In het beschrijvende deel van het protocol, in detail, consistent en objectief presenteren de gegevens: op de kleur van de huid, de ernst van rigor mortis; de locatie van de interne organen, hun kleur, massa, textuur, grootte; de aanwezigheid of afwezigheid in de holtes van vloeistoffen en hun aard; de aanwezigheid van vreemde lichamen en andere veranderingen gevonden tijdens de autopsie. De beschrijving moet op een bepaald systeem worden uitgevoerd: van boven naar beneden, zoals door een autopsie, of door orgaansystemen (ademhalingswegen, spijsvertering, bloedsomloop), of holten (thoracale organen, hun halsorganen, dan de buikholte en het bekken). ). Als de dissectie volgens de methode van Shor is uitgevoerd, worden eerst de organen van het achterste oppervlak van het organencomplex beschreven en daarna de anterieure. Aan het einde van het protocol wordt informatie gegeven over de hersen- en schedelholten. Maar de klassieke vorm van het protocol voor de pathoanatomische studie van een lijk omvat externe onderzoeksgegevens, en vervolgens, tijdens de autopsie, beschrijven we organen en systemen en hun veranderingen in de volgende volgorde:

· Huid, onderhuids weefsel, bij vrouwen - borstklieren;

· Hoofdhuid: het zenuwstelsel - de hersenen en de membranen en, om klinische redenen, het ruggenmerg, perifere zenuwen, het sympathische zenuwstelsel; de zintuigen: de oogbol, de oogzenuwen, het buitenste, middelste, binnenoor;

· De positie van de interne organen, nek, borstkas en buikholte, de hoogte van het diafragma;

· Ademhalingsorganen: neusholten, neusbijholten, strottenhoofd, luchtpijp, longen, borstvlies;

· Bloedsomlooporganen: hart-, romp- en perifere bloedvaten;

· Spijsverteringsorganen: mondholte, farynx, palatine amandelen, farynx, slokdarm, maag, darmen, pancreas, lever, galwegen, galblaas, volgens indicaties - speekselklieren;

· Urine-organen: nieren, urineleiders, blaas, in geval van klinische indicaties - urethra;

· Geslachtsdelen: bij mannen, de prostaatklier, testikels, volgens indicaties, zaadblaasjes, zaadleider; bij vrouwen, de vagina, baarmoeder, buizen, eierstokken, volgens indicaties - externe geslachtsorganen;

· Hematopoëtische organen: toestand van het beenmerg en bloed, milt, lymfeklieren, volgens indicaties - thoracale lymfevaten;

· Endocriene klieren: hypofyse, schildklier en bijschildklieren, bijnieren, struma, volgens indicaties - schildklier, paraganglia;

· Musculoskeletaal systeem: de conditie van spieren, botten en gewrichten.

4. Neem tijdens de autopsie stukjes weefsel van organen voor histologische, bacteriologische, virologische, biochemische en andere studies van materialen die uit het lijk zijn verwijderd.