Hoofdstuk 5. Auto-immuun hepatitis

Behandeling

Definition. Auto-immune hepatitis (AIG) is een chronische leveraandoening met onbekende etiologie, gekenmerkt door periportale of meer uitgebreide ontsteking, en treedt op bij significante hypergammaglobulinemie en het verschijnen van een breed spectrum van auto-antilichamen in serum.

Zoals uit de bovenstaande definitie volgt, blijft de oorzaak van de ziekte onverklaarbaar, daarom kenmerkt het concept van "auto-immuun" de etiologie, maar de pathogenese niet. Verschillende middelen worden beschouwd als potentiële kandidaten voor etiologische factoren, in het bijzonder virussen (hepatitis C, herpes simplex, enz.), Maar tot nu toe zijn er geen overtuigend bewijs voor hun oorzakelijke rol verkregen.

Classificatie. Volgens het spectrum van gedetecteerde auto-antilichamen is AIG van het 1e en 2e type geïsoleerd (sommige auteurs onderscheiden ook het 3e type). Type 1 is overheersend (85% van het totale aantal patiënten), het aandeel van type 2 is goed voor niet meer dan 10-15% van de gevallen. Bovendien wordt het pathologische proces bij sommige patiënten gekenmerkt door de aanwezigheid van biochemische en histologische kenmerken van zowel AIG als primaire biliaire cirrose (PBC), wat grond oplevert voor plaatsing in de groep personen met kruis (overlap) -syndroom.

Morfologie. Vanuit histologisch oogpunt is AIH een ontsteking van leverweefsel van onbekende aard, gekenmerkt door de ontwikkeling van portale en periportale hepatitis met stapsgewijze of overbrugde necrose, significante lymfomacrofage infiltratie in de portaal- en periportale zones, evenals in lobules (Fig. 5.1). Vaak heeft de samenstelling van het infiltraat een aanzienlijk aantal plasmacellen. In de meeste gevallen is er een schending van de lobulaire structuur van de lever met overmatige fibrogenese en de vorming van cirrose van de lever. Volgens de meeste auteurs heeft cirrose meestal de kenmerken van macronodulair en wordt vaak gevormd op de achtergrond van de ongedempte activiteit van het ontstekingsproces. Veranderingen in hepatocyten worden weergegeven door hydropische, minder vaak vette dystrofie. Periportale hepatocyten kunnen ijzeren structuren vormen - rozetten.

Fig. 5.1. Auto-immuun hepatitis leverbiopsie, kleuren g / e, x 400. Aanzienlijke infiltratie van de lymfoïde cellen van het portaalkanaal en de periportale zone van de lobben

Pathogenese. Volgens moderne concepten behoort een sleutelrol in de pathogenese van AIG tot een verminderde immunoregulatie, onder invloed van oplossingsfactoren die leiden tot het verschijnen van "verboden" klonen van lymfocyten die gevoelig zijn voor autoantigenen van de lever en die schade aan hepatocyten veroorzaken.

Antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (HLA). AIG wordt gekenmerkt door een nauwe relatie met een aantal HLA-antigenen die betrokken zijn bij immuunregulerende processen. Aldus wordt het A1 B8 DR3 haplotype gedetecteerd in 62-79% van de patiënten, vergeleken met 17-23% in de controle. DR4 is een ander vaak voorkomend antigeen in een AIH en komt vaker voor in Japan en Zuidoost-Azië. Het verloop van AIG geassocieerd met HLA DR4 wordt gekenmerkt door late debuut, frequente systemische manifestaties en relatief zeldzame recidieven op de achtergrond van immunosuppressie.

Autoantigenen doelwit. Bij type 1 YIG behoort de rol van het belangrijkste autoantigeen tot een hepatisch-specifiek eiwit, waarvan het hoofdbestanddeel, als een doelwit voor auto-immuunreacties, de asylog-glycoproteïne-receptor (ASGP-R) is. Sensitisatie voor ASGP-R van zowel antilichamen als T-lymfocyten wordt waargenomen, waarbij de antilichaamtiter afneemt tegen de achtergrond van immunosuppressieve therapie en de toename ervan voorafgaat aan de ontwikkeling van terugval. Bij chronische virale hepatitis wordt anti-ASGP-R ofwel niet geproduceerd ofwel wordt het tijdelijk en in lage titer geproduceerd.

In het geval van AIG type 2 is het doelwit van immuunreacties een microsoomantigeen van de lever en de nieren (lever-nier microsomen, LKM1), dat is gebaseerd op cytochroom P450 IID6. In tegenstelling tot chronische hepatitis C, waarbij 10% van de patiënten ook anti-LKM1 produceren, worden antilichamen in AIH gedetecteerd in hoge titers, worden ze gekenmerkt door homogeniteit en reageren ze met strikt gedefinieerde lineaire epitopen. Ondanks de onmiskenbare diagnostische waarde is de pathogenetische rol van anti-LKM1 in de ontwikkeling van AIG echter nog steeds niet duidelijk.

Antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (oplosbaar leverantigeen, SLA), die dienen als een diagnostisch criterium voor AIG type 3, zijn antilichamen tegen cytokeratinen 8 en 18. Hun rol in de pathogenese is nog niet vastgesteld.

Immunoregulatiedefect. In tegenstelling tot ziekten met een bekende etiologie, wordt de oorzaak van auto-immuunprocessen beschouwd als een schending van de interactie van lymfocyt-subpopulaties, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van een immuunrespons tegen antigenen van zijn eigen weefsels. Tegelijkertijd is het onduidelijk of deze schending primair of secundair is, als gevolg van een verandering in de antigene eigenschappen van weefsels onder invloed van een niet-geïdentificeerde factor.

Toen AIG constateerde:

  • onbalans van CD4 / CD8-lymfocyten ten gunste van de eerste subpopulatie;
  • een toename van het aantal T-helpercellen van het eerste type dat pro-inflammatoire cytokinen produceert (IFN-g, IL-2, TNF-a);
  • hyperactiviteit van antilichaamproducerende B-cellen;
  • sensibilisatie van K-lymfocyten die antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit uitvoeren;
  • verhoogde expressie van HLA klasse II op het oppervlak van hepatocyten.

Dit alles weerspiegelt de hyperimmune status van het organisme, waarvan de implementatie leidt tot schade aan het leverweefsel.

Op basis van de kennis die tot nu toe is verzameld, kan de pathogenetische keten van auto-immuun leverschade als volgt worden weergegeven:

genetische gevoeligheid voor de ontwikkeling van een auto-immuunproces (verzwakking van immunologische surveillance van autoreactieve klonen van lymfocyten) ® effect van niet vastgestelde resolving factor ® verhoogde expressie van hepatische autoantigenen en HLA klasse II activering van autoreactieve klonen T, B en K-lymfocyten ® productie van ontstekingsremmers ontwikkeling van systemische ontsteking.

Klinische schilderijen. De verhouding van vrouwen tot mannen onder de zieke is 8: 1. Bij meer dan de helft van de patiënten verschijnen de eerste symptomen tussen de leeftijd van 10 en 20 jaar. De tweede piek van de incidentie is postmenopauzaal. Meestal ontwikkelt de ziekte zich geleidelijk en manifesteert zich in de opening door niet-specifieke symptomen: zwakte, gewrichtspijn, geelheid van de huid en sclera. Bij 25% van de patiënten lijkt het debuut van de ziekte op een beeld van acute virale hepatitis met ernstige zwakte, anorexia, misselijkheid, ernstige geelzucht en soms koorts. Ten slotte zijn er varianten met dominante extrahepatische manifestaties die optreden onder het masker van systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, systemische vasculitis, enz.

De geavanceerde fase van AIG wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van het asthenisch syndroom, geelzucht, koorts, gewrichtspijn, spierpijn, buikklachten en verschillende huiduitslag. Intense pruritus is niet typerend en doet de diagnose twijfelen. Een objectieve studie onthulde "spataderen", felroze striae op de buik en dijen, hemorrhagische en acne huiduitslag, cushingoïde herverdeling van vet (zelfs voordat glucocorticoïden werden gebruikt), pijnlijke vergroting van de lever, splenomegalie. In het stadium van cirrose zijn er aanwijzingen voor portale hypertensie (ascites, dilatatie van de vena saphena in de buik) en hepatische encefalopathie (asterixis, leverademhaling uit de mond).

Gekenmerkt YAG diverse systemische manifestaties: cutane vasculitis, artritis, polymyositis, lymfadenopathie, longontsteking, fibrotische alveolitis, pleuritis, pericarditis, myocarditis, Hashimoto's thyroiditis, glomerulonefritis (met inbegrip van met de maatregelen lupoïde), tubulo-interstitiële nefritis, syndroom van Sjögren, ulceratieve colitis, diabetes mellitus, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenie, hypereosinofiel syndroom.

Laboratoriumstudies. Bloedonderzoeken onthullen: verhoogde ESR, matige leukopenie en trombocytopenie. Bloedarmoede is meestal gemengd - hemolytisch en herverdelend, zoals blijkt uit de resultaten van de directe Coombs-test en ijzermetabolisme testen.

Bilirubine nam 2-10 maal toe, voornamelijk als gevolg van de directe fractie bij 83% van de patiënten. Transaminasen kunnen 5-10 of meer toenemen, de Ritis-coëfficiënt (AST / ALT-verhouding) is minder dan 1.

Het niveau van alkalische fosfatase nam enigszins of matig toe. Tegen de achtergrond van hoge activiteit kunnen symptomen van voorbijgaand leverfalen optreden: hypoalbuminemie, een afname van de protrombin index (PI), een toename van de protrombinetijd.

Gekenmerkt door hypergammaglobulinemie met overschrijding van de norm met 2 of meer keren, gewoonlijk polyklonaal met een overwegende toename van IgG.

Niet-specifieke positieve resultaten van verschillende immunoserologische reacties komen vaak voor: de detectie van antilichamen tegen bacteriën (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) en virussen (mazelen, rodehond, cytomegalovirus). Misschien een toename van alfa-fetoproteïne, gecorreleerd met biochemische activiteit. In de cirrotische fase nemen de indices van de synthetische functie van de lever af.

Auto-immune hepatitis

Kop ICD-10: K75.4

inhoud

Definitie en algemene informatie [bewerken]

Auto-immune hepatitis (AIH) - is een chronische inflammatoire en necrotische leverziekte van onbekende etiologie met auto pathogenese en een progressief verloop, het resultaat van cryptogene cirrose en tenzij virale, alcoholische en medicinale leverlaesies, evenals autoimmune cholestatische aandoeningen (primaire biliaire cirrose - PBC en primaire scleroserende cholangitis - PSC), hepatocerebrale dystrofie (de ziekte van Wilson) en leverschade bij hemochromatose en aangeboren deficiëntie a1-antitrypsine.

AIG treedt alleen op als een chronische ziekte en daarom wordt het volgens de internationale classificatie van chronische hepatitis (Los Angeles, 1994) aangeduid als "auto-immune hepatitis" zonder de definitie van "chronisch".

Volgens gezaghebbende hepatoloog A.J. Czaja, "AIG is een niet-opgelost ontstekingsproces in de lever van onbekende etiologie."

AIH is een relatief zeldzame ziekte. De detectiefrequentie van AIG varieert sterk: van 2,2 tot 17 gevallen per 100 duizend inwoners per jaar. Onder patiënten met AIG overheersen vrouwen aanzienlijk (tot 80%). AIH wordt voor het eerst gediagnosticeerd op elke leeftijd, maar er zijn twee leeftijdsgerelateerde "pieken" van de ziekte: 20-30 en 50-70 jaar oud.

Etiologie en pathogenese [bewerken]

De etiologie van AIH is nog niet opgehelderd.

De pathogenese van AIH is geassocieerd met auto-immunisatieprocessen. Auto-immunisatie wordt veroorzaakt door de reactie van het immuunsysteem op weefselantigenen. Het manifesteert zich door de synthese van auto-antilichamen en het verschijnen van gesensibiliseerde immunocompetente cellen - lymfocyten. Synoniemen voor de term "autoimmunisatie" zijn:

Bij AIG bestaat er een gespannen balans tussen auto-agressie en tolerantie.

Klinische manifestaties [bewerken]

Algemene klinische symptomen: vermoeidheid; spier- en gewrichtspijn (myalgie, artralgie); vermindering van de arbeidscapaciteit; soms - subfebrile.

Aanvullende symptomen van AIG: ongemak (ongemak) in het rechter hypochondrium en overbuikheid; verminderde eetlust; misselijkheid; amenorrhea (bij vrouwen).

Objectieve gegevens: hepato- en splenomegalie; telangiectasia; palma erytheem; in een bepaalde fase - geelzucht.

Specifiek voor AIG klinische symptomen bestaan ​​niet.

Er zijn 3 soorten AIG:

• AIG type 1 is de "klassieke" versie van de ziekte; meestal jonge vrouwen worden getroffen. Het komt voor in 70-80% van alle gevallen van AIH. Er is een hoog effect van immunosuppressieve therapie. Na 3 jaar wordt de ontwikkeling van CP niet vaker waargenomen dan bij 40-43% van de patiënten met AIH. De eerste variant van AIG wordt gekenmerkt door: hyper-γ-globulinemie, hoge ESR, de aanwezigheid van antinucleaire (ANA) en anti-gladde spier (SMA) -antistoffen in het bloed. Het belangrijkste autoantigeen in type 1 AIG is een specifiek levereiwit (lever-specifiek eiwit - LSP), dat het doelwit is voor auto-immuunreacties.

• Type II IIH ontwikkelt zich het vaakst in de kindertijd (de tweede "piek" van de incidentie wordt gevonden in 35-65 jaar). Vaker zijn meisjes ziek (60%). De ziekte is meestal ongunstig, met een hoge activiteit van het pathologische proces in de lever. Vaak is er een snel verloop van AIH met snelle vorming van CP: na 3 jaar bij 82% van de patiënten. Immunosuppressieve therapie is vaak niet voldoende effectief. In het bloed van patiënten worden in 100% van de gevallen auto-antilichamen tegen microsomen van de lever en de nieren van het 1e type (lever-nier microsomen - LKM1) gevonden.

• Type III AIG is onlangs beschouwd als een afhankelijke vorm van de ziekte. Misschien is dit een atypische variant van AIG type 1. Vooral jonge vrouwen zijn ziek. In het bloed van patiënten wordt de aanwezigheid van autoantilichamen tegen SLA / LP bepaald, maar in 84% van de gevallen worden ook de ANA- en SMA-auto-antilichamen die kenmerkend zijn voor type AIG aangetroffen.

We achten het nodig nogmaals op te merken dat de vorming van auto-antilichamen bij AIG niet van toepassing is op manifestaties van immuunreactiviteit. Ze moeten niet worden beschouwd als een pathogenetische factor van leverschade in AHI, maar als het gevolg daarvan. De definitie van auto-antilichamen tegen de structurele elementen van de lever is hoofdzakelijk niet pathogenetisch, maar van zuiver diagnostische waarde.

Morfologisch onderzoek van het leverweefsel (biopsie) bij patiënten met AIH onthult:

• dichte mononucleaire (lymfoplasmacytische) inflammatoire infiltratie van de periportale velden met schending van de grenzen van de lobben in de lever en de integriteit van de grensplaat;

• penetratie van cellulaire inflammatoire infiltraten in de lobules van de lever met de vorming van getrapte, lobulaire en overbruggende necrose.

Dus het grootste deel van cellulaire infiltraten op T-lymfocyten (voornamelijk CD4 + -helpery Inductors en in mindere mate - CD8 + -supressory een cytotoxisch effect), maar deze veranderingen kunnen niet worden beschouwd als strikt specifiek voor AIH.

Auto-immune hepatitis: diagnose [bewerken]

Laboratoriumgegevens. In het bloed van patiënten met AIG bepalen ze: een verhoogd niveau van aminotransferasen (AlAT, AsAT): 5-10 maal; hyper-γ-globulinemie: 1,5-2 maal; verhoogde niveaus van immunoglobulines, vooral IgG; hoge ESR (tot 40-60 mm / h). Soms (met cholestatische variant van AIG) neemt het gehalte aan alkalische fosfatase (alkalische fosfatase) en g-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) matig toe.

In het terminale stadium van AIG ontwikkelt zich cryptogene levercirrose (CP) met symptomen van portale hypertensie, oedemateus ascitesyndroom, spataderen van de slokdarm en maag en bloedingen daarvan; hepatische encefalopathie en coma.

Bij de diagnose van AIG is herhaald (noodzakelijk!) Detectie in het bloed van auto-antilichamen tegen leverweefsels in hoge concentraties (meer dan 1:80) met een gelijktijdige toename (5-10 keer) van het niveau van aminotransferasen (AlAT, AsAT) noodzakelijk. Bepaal tegelijkertijd de aanwezigheid van auto-antilichamen:

• Type 1 lever- en niermicrosomen (LKM1);

• aan hepatocyten-kernen (ANA);

• de gladde spierelementen van de lever (SMA);

• aan oplosbaar hepatisch antigeen (SLA / LP);

• hepatisch-specifiek eiwit (LSP), etc.

Typische markers van AIG zijn ook histocompatibiliteits-antigenen van het HLA-systeem: B8, DR3 en DR4, vooral onder de bevolking van Europese landen (immunogenetische factor).

Onlangs gevonden hoge diagnostische waarde YAG detectie in bloed antineutrofielencytoplasmatische antilichaam P-type (atypische-p-ANCA) gedetecteerd door indirecte immunofluorescentie microscopie, - zij definiëren AIH patiënten in 81% van de gevallen [27]. Om de circulerende auto-antilichamen in het bloed te identificeren, gebruikt u de volgende reacties: precipitatie; passieve hemagglutinatie; bindend complement en fluorescentie.

De aanwezigheid van sensibilisatie van cellen wordt bepaald door de reactie van blasttransformatie van lymfocyten (RBTL) en remming van leukocytenmigratie (IML).

De diagnose van AIG is een diagnose van uitsluiting.

Een internationale AIG-studiegroep ontwikkelde een scoresysteem voor het beoordelen van diagnostische criteria die de herkenning van AIG vergemakkelijken. Criteria voor het diagnosticeren van AIG omvatten de volgende punten, score:

• geslacht (meestal vrouwelijk);

• biochemisch immuno-inflammatoir syndroom (verhoogd niveau van immunoglobulinen, vooral IgG, verhoogde respons van BTL op PHA, enz.);

• histologische veranderingen (inflammatoire infiltraten, stap necrose, enz.);

• hoge titer van antihepatische auto-antilichamen (ANA, SMA, LKM1, etc.: meer dan 1:80);

• hyper-γ-globulinemie;

• aanwezigheid van haplotypen van het HLA-systeem (B8, DR3, DR4) die kenmerkend zijn voor AIG;

• effect van immunosuppressieve therapie.

Met een betrouwbare diagnose van AIG is het aantal punten groter dan 17; met waarschijnlijke AIG - varieert van 12 tot 17.

In sommige gevallen kan AIG worden gecombineerd met andere aandoeningen van de auto-immune aard: met primaire biliaire cirrose (PBC) of met primaire scleroserende cholangitis (PSC), die "kruissyndroom" (overlap syndroom) wordt genoemd

Differentiële diagnose [bewerken]

Met de voorgestelde diagnose van AIG is het noodzakelijk om te bewijzen:

• afwezigheid (in de geschiedenis) van indicaties voor bloedtransfusie;

• de afwezigheid van chronisch alcoholmisbruik (om patiënten te identificeren die alcoholmisbruik verbergen, gebruik van vragenlijsten CAGE, FAST, enz.);

• gebrek aan aanwijzingen voor langdurig gebruik van hepatotrope geneesmiddelen (NSAID's, paracetamol, tetracycline, antimetabolieten, isoniazide, halothaan, enz.).

Auto-immune hepatitis: behandeling [bewerken]

In alle soorten AIG is de basis van de behandeling immunosuppressieve therapie. Het doel van de behandeling: het bereiken van volledige klinische en biochemische remissie.

Het is belangrijk om te benadrukken: AIG moet worden behandeld! - het verlengt het leven en verbetert de kwaliteit van leven van patiënten. In wezen is het een therapie om het leven te redden en te redden.

Allereerst worden voor de behandeling van AIG glucocorticosteroïden gebruikt: prednison, methylprednisolon, budesonide.

Prednisolon wordt voorgeschreven in een initiële dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag met een geleidelijke maar relatief snelle dosisverlaging. Gewoonlijk beginnen ze met een dosis van 60-80 mg / dag en verlagen deze vervolgens met 10 mg / week tot 30 mg / dag, en vervolgens wordt de dosis prednisolon met 5 mg / week verlaagd tot onderhoud: 5-10 mg / dag, die nog steeds wordt ingenomen continu voor 2-4 jaar.

In geval van een twijfelachtige ("waarschijnlijke") diagnose van AIG wordt een "proefkuur met de behandeling" met prednison in een dosis van 60 mg / dag gedurende 7 dagen aanbevolen. In de aanwezigheid van positieve klinische effect en het verminderen van laboratoriumwaarden immuuninflammatoire proces-activiteit (duidelijke vermindering aminotransferase - AST, ALT, hyper γ -globulinemii etc.) voorlopige diagnose bevestigd YAG (diagnose therapeutische diagnose).

Wanneer de opnieuw verhogen snel aminotransferase (AST, ALT) werd waargenomen na een tijdsverloop van glucocorticoïden wordt aanbevolen opdracht (naast prednisolon) cytostatische azathioprine (6-mercaptopurine derivaat) in een dosis van 1 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Azathioprine heeft antiproliferatieve activiteit. Beide geneesmiddelen (prednison en azathioprine) versterken de werking van elkaar. De meeste auteurs zijn echter van mening dat azathioprine niet als AIG-monotherapie mag worden gebruikt. Bijwerkingen van azathioprine: leukopenie; risico op het ontwikkelen van kwaadaardige tumoren.

Met de gecombineerde behandeling van AIG type 1 met prednison en azathioprine, wordt in 90% van de gevallen klinische en laboratoriumafscheiding bereikt.

Methylprednisolon wordt gebruikt als een alternatief voor prednison; het gebruik ervan verdient de voorkeur, omdat het gepaard gaat met een kleiner aantal bijwerkingen als gevolg van het ontbreken van mineralcorticoïde activiteit. Houd er bij de berekening van de dosis rekening mee dat 24 mg metipred overeenkomt met 30 mg prednison.

Nieuw glucocorticoïde geneesmiddel budesonide wordt voorgeschreven met AIG bij een orale dosis van 6-9 mg / dag. Onderhoudsdosis is 2-6 mg / dag; behandelingskuur - 3 maanden

Bij langdurige behandeling van AIH met prednison en azathioprine in adequate doses (20 jaar of meer), is het in sommige gevallen mogelijk om langdurige klinische en laboratoriumremissie te bereiken, bij te dragen aan het behoud van een normale levensstijl met minimale bijwerkingen, en ook om levertransplantatie te voorkomen of uit te stellen.

Als het verloop van de behandeling met AIG echter niet voldoende wordt onderbouwd, komen immunosuppressiva al na 6 maanden terug bij 50% van de patiënten en na 3 jaar in 80%. Naast immunosuppressieve therapie worden een aantal auxiliaire farmacologische middelen gebruikt bij de behandeling van AIG.

Cyclosporine A is een zeer actieve remmer van de fosfataseactiviteit van calciumneurine. Omdat het een selectief blokker van de T-celcomponent van de immuunrespons is, onderdrukt cyclosporine A de activiteit van de cytokine "cascade", maar het heeft veel bijwerkingen (chronisch nierfalen, arteriële hypertensie, verhoogd risico op kwaadaardige tumoren). De dosis cyclosporine A wordt individueel gekozen: oraal 75-500 mg, 2 maal per dag; intraveneus infuus - 150-350 mg / dag.

Tacrolimus is een IL-2-receptorremmer. Sommige auteurs beschouwen tacrolimus als de "gouden standaard" in de behandeling van AIG, omdat het de cyclus van celproliferatie, voornamelijk van cytotoxische T-lymfocyten, schendt. Met de benoeming van tacrolimus is er een duidelijke afname van het niveau van aminotransferasen (AsAT, AlAT), het histologische beeld van het leverweefsel verbetert (biopsie).

Een bijzonder hoog effect van behandeling met AIC tacrolimus werd opgemerkt toen het werd voorgeschreven na de afschaffing van glucocorticoïden. Dosis: 2 mg 2 maal daags gedurende 12 maanden. Bijwerkingen worden niet beschreven.

Cyclofosfamide (uit de groep van cytostatica) wordt voornamelijk gebruikt voor onderhoudstherapie van AIG in een dosis van 50 mg / dag (om de andere dag) in combinatie met prednison 5-10 mg / dag gedurende een lange tijd.

Van groot belang is het nieuwe medicijn mycofenolaat mofeten, dat een krachtig immunosuppressivum is. Bovendien remt het de proliferatie van lymfocyten als gevolg van een schending van de synthese van purinenucleotiden. Het wordt aanbevolen voor vormen van AHG die resistent zijn tegen immunosuppressieve therapie. Het is beter dan tacrolimus. Het wordt toegepast in een dosis van 1 mg / kg 2 keer per dag gedurende een lange tijd, alleen samen met prednison.

Ursodeoxycholzuurpreparaten worden hoofdzakelijk gebruikt voor AIG, die optreedt met tekenen van intrahepatische cholestase (hyperbilirubinemie, pruritus, geelzucht, verhoogde cholestatische enzymen - alkalische fosfatase), gt-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) en de LAPa en de LAPa;

Ademethionine speelt een ondersteunende rol bij de behandeling van AIG. Ademethionine wordt gesynthetiseerd uit methionine en adenosine; neemt deel aan de processen van transmethylering en transsulfatie; heeft ontgiftende, antioxiderende en anti-cholestatische effecten; vermindert de manifestaties van het asthenisch syndroom; vermindert de ernst van biochemische veranderingen in AIG. Begin de behandeling met intramusculaire of intraveneuze (zeer langzaam!) Toediening in een dosis van 400-800 mg, 2-3 weken met de daaropvolgende overgang naar orale toediening: 800 - 1600 mg / dag gedurende 1,5 - 2 maanden.

Bij afwezigheid van een effect van immunosuppressieve therapie, meestal in de terminale fase van AIH en de vorming van CP (levercirrose), is er behoefte aan een levertransplantatie.

Volgens het Europese register van levertransplantatie (1997), de overleving van patiënten met AIG na levertransplantatie: tot 1 jaar - 75%, tot 5 jaar - 66%.

Bij 10-20% van de patiënten met AIH is levertransplantatie de enige manier om het leven te verlengen.

Auto-immune hepatitis

Auto-immune hepatitis (AIG) is een chronische necrotisch-inflammatoire leverziekte met onbekende etiologie, gekenmerkt door een periportaal of meer uitgebreid ontstekingsproces in de lever, de aanwezigheid van hypergammaglobulinemie en het verschijnen van een breed spectrum aan auto-antilichamen.

ICD-10: K73.2

Algemene informatie

etiologie
AIG ontwikkelt zich in dragers van hoofd-histocompatibiliteitscomplexantigenen, in het bijzonder HLA-Al, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 en andere betrokken bij immuunregulerende processen. Een belangrijke rol in de ontwikkeling van AIG wordt gespeeld door de transcriptiefactor - "type 1 auto-immuunregelaar". Bij de ontwikkeling van de ziekte is belangrijk een combinatie van verschillende factoren die bij patiënten in één of andere combinatie voorkomen: genetische predispositie; invloed van hepatitis A, B, C, D, G virussen, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus; invloed van medicijnen, omgevingsfactoren.
Afhankelijk van de genetisch bepaalde respons van de gastheer, kunnen hepatitis-virussen de ontwikkeling van verschillende vormen van chronische hepatitis veroorzaken: virale etiologie (B, C, D, G) - met viruspersistentie en een minder belangrijke rol van auto-immuunziekten; met uitgesproken auto-immuunreacties in afwezigheid van persistentie van het virus (markers van actieve infectie HBV, HAV, HCV, HDV worden niet bepaald); met uitgesproken auto-immuunreacties in combinatie met virale replicatie met de aanwezigheid van auto-immune en virale leverschade.
AIH is een ernstige chronische leveraandoening die leidt tot de ontwikkeling van cirrotische veranderingen en invaliditeit van patiënten.
pathogenese
De sleutelrol in de pathogenese van AIH behoort tot het defect van immunoregulatie, wat tot uitdrukking komt in het verlies van tolerantie voor zijn eigen antigenen. Onder invloed van scheidende factoren leidt dit tot het verschijnen van "verboden" klonen van lymfocyten die zijn gesensibiliseerd voor auto-antigenen van de lever en het uitvoeren van schade aan de hepatocyten. Onder de gevolgen van verzwakte immuunregulatie, het direct uitvoeren van de vernietiging van leverweefsel, is de meest waarschijnlijke de dominante waarde van T-cel cytotoxiciteit.

Auto-immune hepatitis (K75.4)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving


Momenteel wordt autoimmune hepatitis (AIH) gedefinieerd als "persistente (onoplosbare) leverontsteking van onbekende etiologie vooral gekenmerkt periportale hepatitis of uitgebreidere ontstekingsproces gepaard met hypergammaglobulinemie, aanwezigheid weefsel van autoantilichamen in het serum en in de meeste gevallen verantwoordelijk is voor immunosuppressieve therapie".

classificatie


1. Overlapsyndroom van AIG en primaire biliaire cirrose (zie "Primaire biliaire cirrose" - K74.3):

1.1. De histologische tekenen van AIG zijn positief en tegelijkertijd is de serologische diagnose van primaire biliaire cirrose (anti-mitochondriale antilichamen (AMA)) ook positief.
1.2. Histologische tekenen van primaire biliaire cirrose en serologische resultaten van AIG (ANA of SMA-positief, AMA-negatief) zijn aanwezig. Deze vorm wordt soms beschouwd als een auto-immuun cholangitis of AMA-negatieve primaire biliaire cirrose.


2. Syndroom van overlap van AIG en primaire scleroserende cholangitis (zie "Cholangitis" - K83.0): er zijn serologische tekenen van AIG, maar de histologische resultaten en stoornissen die worden geïdentificeerd door cholangiografie zijn kenmerkend voor primaire scleroserende cholangitis.

Etiologie en pathogenese


Histologische veranderingen waargenomen in AIG zijn niet pathognomonisch, maar tamelijk typisch.
Er is een round-cel infiltratie van poortvelden van verschillende dichtheid (voornamelijk T-lymfocyten). Ontstekingsinfiltraten niet houden galwegen of vasculaire systeem, maar kan dringen door de basisplaat om de hepatische lobe, waardoor otshnurovku vernietiging en hepatocyten individuele of kleine groepen (stap necrose, vaak aangeduid als hepatitis begrenzing (interface hepatitis)).
In het geval dat de paden van necrose verbonden zijn met vergelijkbare gebieden van de naburige periportale velden, spreken ze van bruggen-necrose. Ze kunnen zich uitbreiden tot de centrale delen van de lob van de lever.
Aldus wordt AIH gekenmerkt door een omgeving van periportale en lobulaire hepatitis.


In de gevorderde stadia worden de foci van necrose vervangen door bindweefsel en ontwikkelt cirrose zich met parenchymale eilanden en regenererende knopen van verschillende groottes. Veranderingen in de galwegen, granulomen, ophopingen van ijzer en koper zijn afwezig.
De nederlaag van de galwegen werd eerder beschouwd als een mogelijk teken van het histologische patroon van AIG-1. Momenteel is deze diagnose niet van toepassing en duidt dit op biliaire cirrose. Al het bovenstaande geldt voor koperafzetting wordt waargenomen voor alle vormen van cholestase en certificaat van cholestatische ziekten (biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis) of cross-syndroom, maar niet YAG (definitie van de Internationale Studiegroep autoimmune hepatitis, IAIHG).

Chronische hepatitis, niet elders geclassificeerd (K73)

Uitgesloten: hepatitis (chronisch):

  • alcoholisch (K70.1)
  • medicijn (K71.-)
  • granulomateuze NKDR (K75.3)
  • reactief niet-specifiek (K75.2)
  • viraal (B15-B19)

In Rusland werd de Internationale Classificatie van Ziekten van de 10e revisie (ICD-10) aangenomen als een enkel regelgevingsdocument om rekening te houden met de incidentie, de oorzaken van openbare telefoontjes naar medische instellingen van alle afdelingen, de oorzaken van overlijden.

De ICD-10 is in 1999 in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 27 mei 1997 in de praktijk van de gezondheidszorg op het hele grondgebied van de Russische Federatie geïntroduceerd. №170

De release van een nieuwe revisie (ICD-11) is gepland door de WHO in 2017 2018.

Auto-immune hepatitis

Wat is auto-immune hepatitis -

Auto-immune hepatitis (AIG) is een chronisch inflammatoir niet-opgelost proces in de lever van onbekende aard, gekenmerkt door periportale of meer uitgebreide ontsteking, de aanwezigheid van hypergammaglobulinemie en autoantilichamen in het weefsel.

Wat triggert auto-immune hepatitis:

De etiologie van deze ziekte is onbekend.

De prevalentie. AIH is een zeldzame ziekte: in Europa en Noord-Amerika is de incidentie tussen 50 en 200 gevallen per miljoen inwoners. Volgens de Europese en Noord-Amerikaanse statica, vormen patiënten met auto-immune hepatitis tot 20% van alle patiënten met chronische hepatitis. In Japan wordt AIH gediagnosticeerd in 85% van alle gevallen van chronische hepatitis.

Pathogenese (wat gebeurt er?) Tijdens auto-immune hepatitis:

Meestal zijn vrouwen op jonge leeftijd ziek. De verhouding tussen vrouwen en mannen bij de patiënten is 8: 1. Voor auto-immune hepatitis wordt gekenmerkt door een nauwe relatie met een aantal antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (MHC; HLA bij mensen) die betrokken zijn bij immuunregulerende processen. In het bijzonder zijn HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0-allelen geassocieerd. Er is bewijs van de significantie van het defect van de transcriptiefactor (AIRE-1) bij de ontwikkeling van auto-immune hepatitis (de rol ervan bij de vorming en instandhouding van immunologische tolerantie wordt verondersteld). Vanwege het feit dat auto-immune hepatitis zich niet in alle dragers van deze allelen ontwikkelt, wordt de rol van additionele trigger (trigger) factoren die het auto-immuunproces activeren, waaronder de hepatitis A, B, C, herpes virussen (HHV-6 en HSV-1), besproken., Epstein-Barr, reactieve metabolieten van geneesmiddelen, etc. De essentie van het pathologische proces wordt gereduceerd tot een gebrek aan immunoregulatie. Bij patiënten wordt in de regel een afname van de T-suppressor-subpopulatie van lymfocyten waargenomen, later in het bloed en de weefsels verschijnen antinucleaire antilichamen tegen gladde spieren, tot een specifiek leverlipoproteïne. De frequente detectie van een LE-celverschijnsel met de aanwezigheid van gemarkeerde systemische (extrahepatische) laesies kenmerkend voor systemische lupus erythematosus heeft J. Mackay redenen gegeven om deze ziekte "lupoïde hepatitis" te noemen.

Symptomen van auto-immune hepatitis:

Kenmerken van klinische manifestaties:

Bij meer dan de helft van de patiënten verschijnen de eerste symptomen tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar, de tweede piek komt voor in de postmenopauzale periode. Bij ongeveer 1/3 van de mensen begint de ziekte plotseling en is klinisch niet te onderscheiden van acute hepatitis, die zelfs enkele maanden na het begin van het pathologische proces nog niet is verdwenen. Bij sommige patiënten vindt de ziekte ongemerkt plaats, is er een hevigheid in het rechter hypochondrium, malaise, de eerste symptomen kunnen extrahepatische systemische verschijnselen zijn. Een combinatie van leverschade en tekenen van immuunstoornissen is kenmerkend voor auto-immune hepatitis. De meest voorkomende is geelzucht, hepatomegalie en splenomegalie. 1/3 van de vrouwen heeft amenorroe. Meer dan 1/4 van de patiënten heeft huiduitslag, colitis ulcerosa, pericarditis, myocarditis, thyroïditis, specifieke ulcera. De activiteit van aminotransferasen neemt 5-10 maal toe, dysproteïnemie, hypergammaglobulinemie verschijnen, sedimentmonsters worden veranderd. Zeer vaak zijn er positieve serologische reacties die LE-cellen, antinucleaire antilichamen, weefselantistoffen tegen gladde spieren, maagslijmvlies, schild detecteren. prominente klier, niertubulaire cellen.

Er zijn 3 soorten auto-immune hepatitis, die elk niet alleen een uniek serologisch profiel hebben, maar ook kenmerken van het natuurlijke beloop, evenals een reactie op immunosuppressieve therapie en prognose. Afhankelijk van de geïdentificeerde auto-antilichamen zenden:

  • type 1 (anti-SMA, anti-ANA positief);
  • type 2 (anti-LKM-l positief);
  • type 3 (anti-SLA positief).

Type 1 wordt gekenmerkt door het circuleren van antinucleaire (ANA) autoantilichamen bij 70-80% van de patiënten en / of antigladkomyshechnyh autoantilichamen (SMA) in 50-70% vaak in combinatie met antineutrofielencytoplasmatische antilichaam van p-type (pANCA). Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, hoewel typische leeftijdspieken typisch zijn (10-20 jaar en postmenopauzale periode). Bij 43% van de patiënten zonder pathogenetische behandeling wordt cirrose binnen 3 jaar gevormd. De meerderheid van de patiënten in deze groep heeft een goede respons op de behandeling met corticosteroïden, terwijl er bij 20% sprake is van aanhoudende remissie na de annulering van immunosuppressiva.

Type 2 met antilichamen tegen levermicrosomen en niertype 1 (anti-LKM-l) wordt bepaald bij 100% van de patiënten, soms in combinatie met anti-LKM-3 en antilichamen tegen hepatisch cytosolisch antigeen (anti-LC-l). Het wordt veel minder vaak waargenomen (10-15% van de patiënten met AIG) en voornamelijk bij kinderen Het verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een hogere biochemische en histologische activiteit. Cirrose over een periode van 3 jaar wordt 2 keer vaker gevormd dan met AIH type 1, wat de slechtste prognose bepaalt Type 2 is beter bestand tegen immunosuppressie van het geneesmiddel en het stoppen van geneesmiddelen leidt meestal tot een recidief van de ziekte.

Type 3 wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen oplosbaar hepatisch antigeen (anti-SLA) en hepatisch-pancreasantigeen (anti-LP).

Naast de traditionele vormen van auto-immune hepatitis worden in de klinische praktijk vaak nosologische vormen aangetroffen, samen met klassieke tekens, met kenmerken van PBC, PSC of chronische virale hepatitis. Deze vormen worden overlappingssyndromen of cross-over auto-immuunsyndromen genoemd.

Varianten van atypische auto-immuunhepatitis:

  • Cross-syndromen: AIH / PBC;
  • AIG / PSC;
  • AIG / AIM.
  • AHI (AMA-negatieve PBC);
  • Cryptogene hepatitis. Verandering in diagnose;
  • PBC - op AIG;
  • AIG - op PSC.

De oorsprong van de cross-syndromen, zoals andere auto-immuunziekten, blijft onbekend. Aangenomen wordt dat bij personen met een genetische aanleg onder invloed van trigger (resolving) -factoren de immunologische tolerantie voor autoantigenen verminderd is. Met betrekking tot kruissyndromen kunnen twee pathogenetische hypothesen worden overwogen. Volgens de eerste één of meerdere triggers induceren verschillende autoimmuunziekten, die dan als gevolg van gemeenschappelijkheid van sommige pathogene verbindingen verwerven functies steken syndroom andere hypothese ontwikkeling kruis syndroom voorbaat beïnvloed permissieve factor op het geschikte genetische achtergrond Samen met een voldoende duidelijke ziektebeelden AIH / PBC en AIH / PSC, sommige auteurs verwijzen naar deze groep aandoeningen zoals auto-immuun cholangitis en cryptogene hepatitis. De kwestie van de validiteit van het beschouwen van chronische hepatitis C met een uitgesproken auto-immuuncomponent als een atypische manifestatie van AIG is nog niet opgelost. Er is een beschrijving van de gevallen, toen een paar jaar klassieke stroom PBC zonder aanwijsbare precipiterende factoren waargenomen stijging van de transaminasen, verdwijnen van mitochondriale antilichaam (AMA) en de verschijning van ANA in hoge titer. Er zijn ook beschrijvingen van de transformatie van AIG naar PSC in de pediatrische praktijk.

De associatie van chronische hepatitis C met verschillende extrahepatische manifestaties is momenteel bekend en beschreven. Immuunpathogenese lijkt het meest waarschijnlijke geval te zijn voor de ziekten en syndromen die worden waargenomen bij HCV-infectie, hoewel de specifieke mechanismen nog niet volledig worden begrepen. Bewezen en vermoede immuunmechanismen omvatten:

  • monoklonale of polyklonale lymfocytproliferatie;
  • autoantilichaamvorming;
  • de afzetting van immuuncomplexen;
  • cytokine secretie.

De frequentie van immuungemedieerde ziekten en syndromen bij patiënten met chronische hepatitis C bedraagt ​​23%. De meest karakteristieke zijn auto-immuun manifestaties bij patiënten met het HLA DR4 haplotype, wat ook geassocieerd is met extrahepatische manifestaties bij AIH. Dit feit bevestigt het standpunt over de activerende rol van het virus bij het starten van auto-immuunprocessen bij een genetisch gepredisponeerd individu. De relatie tussen de frequentie van auto-immuun manifestaties en het genotype van het virus is niet vastgesteld.

Diagnose van auto-immuun hepatitis:

Diagnostische functies:

Bij de diagnose van auto-immune hepatitis is de definitie van dergelijke markers als antinucleaire antilichamen (ANA), antilichamen tegen lever- en niermicrosomen (anti-LKM), antilichamen tegen gladde spiercellen (SMA), oplosbare lever (SLA) en hepato-pancreatische (LP) antigenen belangrijk, asialoglycoproteïne tegen receptoren (hepatisch lectine) en plasma-plasmamembraan van het hepatocyten-plasma (LM).

De internationale groep voor de studie van auto-immune hepatitis (1993) publiceerde de diagnostische criteria voor deze ziekte, met de nadruk op de diagnose van specifieke en waarschijnlijke auto-immune hepatitis.

Voor een definitieve diagnose, is het noodzakelijk om een ​​geschiedenis van bloedtransfusies te hebben, die hepatotoxic drugs, alcoholmisbruik; gebrek aan serummarkers van actieve virale infectie; niveaus van y-globulines en IgG, meer dan 1,5 keer hoger dan normaal; ANA, SMA en LKM-1 1:88 titers voor volwassenen en meer dan 1:20 voor kinderen; een significante toename van de activiteit van AST, ALT en een minder uitgesproken toename van alkalische fosfatase.

Zoals bekend is, bij 95% van de patiënten met PBC, de definitie van AM A de belangrijkste serologische diagnostische marker van de ziekte. Het resterende deel van de patiënten met kenmerkende klinische, biochemische en histologische symptomen van PBC AMA worden niet gedetecteerd. Tegelijkertijd worden volgens een aantal auteurs ANA (tot 71%), SMA (tot 37%) en andere auto-antilichamen vaak gedetecteerd. Tot op heden is er geen consensus ontstaan ​​waardoor deze pathologie kan worden toegeschreven aan een of andere nosologische vorm. Meestal wordt dit syndroom aangeduid als auto-immuun cholangitis, waarvoor het geen specifieke kenmerken heeft, wat reden geeft om mogelijke uitscheiding van AMA in pre-drempelconcentraties te suggereren.

Echt cross-syndroom of AIH / PBC wordt gekenmerkt door een gemengd beeld van beide ziekten en wordt waargenomen bij 9% van het totale aantal patiënten met PBC. Een patiënt met bewezen PBC-diagnose van cross-syndroom ingesteld in de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende vier criteria:

  • ALT niet minder dan 5 normen
  • IgG minstens 2 normen.
  • SMA in de diagnostische titer (> 1: 40).
  • Periportale getrapte necrose in biopsie

Er is een duidelijke associatie van AIG / PBC-syndroom met HLA B8, DR3 en DR4. In serum worden verschillende auto-antilichamen geïdentificeerd met de meest typische combinatie in de vorm van AMA, ANA en SMA. De frequentie van detectie van AMA bij patiënten met AIH is volgens sommige auteurs 25%, maar hun titer haalt meestal niet de diagnostische waarde. Bovendien heeft AMA met AIG in het algemeen geen specificiteit voor PBC, hoewel in 8% van de gevallen de productie van typische antilichamen tegen het antigeen van het binnenmembraan van mitochondria M2 wordt waargenomen. Er moet worden gewezen op de mogelijkheid van een vals-positief resultaat van analyse van AMA bij gebruik van de methode van indirecte immunofluorescentie vanwege het vergelijkbare fluorescerende patroon met anti-LKM-l.

Hoewel de combinatie van AIG en PBC voornamelijk voorkomt bij volwassen patiënten, wordt cross-syndroom (AIG / PSC) voornamelijk waargenomen in de pediatrische praktijk, hoewel gevallen van de ziekte ook bij volwassenen worden beschreven. Het begin van AIG / PSC manifesteert zich gewoonlijk door klinische en biochemische tekenen van AIG, gevolgd door de toevoeging van symptomen van PSC. Het bereik van serum-auto-antilichamen is bijna hetzelfde als AIG-1. In de ontwikkelde fase worden, samen met de serologische en histologische symptomen van AIH, het biochemische cholestase syndroom en fibrotische veranderingen in de galwegen in het leverbiopsiemateriaal gedetecteerd. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een associatie met inflammatoire darmziekte, die echter relatief zelden wordt gedetecteerd op het moment van diagnose. Zoals in het geval van een geïsoleerde PAF belangrijke diagnostische methode hongiografiya (endoscopische retrograde percutane chrespechechnaya of Magnetic Resonance Imaging) toelaat multifocale ringvormige vernauwing intra- en extrahepatische galkanalen detecteren. Tegelijkertijd moet een normaal cholangiografisch beeld in het geval van een geïsoleerde laesie van de kleine kanalen. In deze situatie behoort de cruciale diagnostische waarde tot leverbiopsie. Veranderingen in de kleine intrahepatische leidingen in een vroeg stadium worden vertegenwoordigd door proliferatie en oedeem in sommige portaalwegen en hun verdwijning in andere, vaak in combinatie met fibrosering, periholangitis. Daarnaast wordt een beeld onthuld van periportale hepatitis met stapsgewijze of overbrugde necrose en massale lymfomacrofage infiltratie van het portaal en de periportale gebieden.

De diagnostische criteria voor cross-syndrome AIG / PSC omvatten de volgende:

  • verband met colitis ulcerosa minder vaak dan met PSC;
  • associatie met de ziekte van Crohn is zeer zeldzaam;
  • verhoging van alkalische fosfatase, AlAT, AsAT;
  • Alkalische fosfatase in 50% binnen normale grenzen;
  • hoge concentratie IgG;
  • serum ANA, SMA, pANCA;
  • cholangiografische afbeelding van PSC;
  • histologisch beeld van PSC, AIH (minder vaak) of een combinatie van tekens.

Bij auto-immune hepatitis onthult een histologisch onderzoek van het leverweefsel meestal een beeld van chronische hepatitis met gemarkeerde activiteit. Typische overbruggende necrose van het parenchym, een groot aantal plasmacellen in het inflammatoire infiltraat in de portaaltrajecten en gebieden van necrose van hepatocyten. Infiltrate lymfocyten vormen vaak lymfoïde follikels in de poortaanleggingen, en periportale hepatocyten creëren zogenaamde glandulaire (glandulair-achtige) structuren. Massale lymfoïde infiltratie wordt waargenomen in de centra van de lobules met uitgebreide hepatocytenecrose. Vaak is er een ontsteking van de kleine galwegen en cholangiol van de portaalkanalen met behoud van interlobulaire en septale kanalen. Veranderingen in hepatocyten manifesteren zich door hydropische of vette dystrofie.

In ware cross-syndroom, histologisch gedetecteerde stapsgewijze necrose in combinatie met periductulaire infiltratie van de portaaltrajecten en vernietiging van de galkanalen. SyndroAIG / PBC verloopt sneller dan normale PBC en de snelheid van de voortgang correleert met de ernst van inflammatoire necrotische veranderingen in het leverparenchym.

Soms wordt een combinatie van AIG met auto-immuun cholangitis, vergelijkbaar met het AIH / PBC-syndroom, maar bij afwezigheid van serum-AMA, ook geïsoleerd als een afzonderlijk kruissyndroom.

Detectie van serum auto-antilichamen weerspiegelt het meest voorkomende fenomeen van auto-immunisatie bij HCV-infectie en wordt waargenomen bij 40-65% van de patiënten. Het spectrum van auto-antilichamen is vrij breed en omvat ANA (tot 28%), SMA (tot 11%), anti-LKM-l (tot 7%), antifosfolipide (tot 25%), thyreostatica (tot 12,5%), pANCA (5 -12%), reumafactor, AMA, antilichamen tegen de asialoglycoproteïne-receptor (anti-ASGP-R), enz. Meestal bereiken de titers van deze antilichamen geen diagnostische waarden die een aanwijzing zijn voor deze of gene auto-immuunpathologie. Bij 89% van de patiënten overschrijden ANA- en SMA-titers niet meer dan 1:80. Seropositiviteit in zowel ANA als SMA wordt opgemerkt in niet meer dan 4% van de gevallen. Bovendien zijn auto-antilichamen vaak polyklonaal bij HCV-infecties, terwijl ze bij auto-immuunziekten reageren met goed gedefinieerde epitopen.

De studie van antilichamen tegen HCV moet worden uitgevoerd met behulp van enzymgekoppelde immunosorbenttest (ELISA) van ten minste de tweede generatie, bij voorkeur met daaropvolgende bevestiging van de resultaten door recombinante immunoblotting. Aan het begin van de jaren 90, aan het begin van de studie van hepatitis C, waren er meldingen in de literatuur dat tot 40% van de patiënten met AIG-1 en tot 80% van de patiënten met AIG-2 positief zijn voor anti-HCV. Later bleek echter dat het gebruik van ELISA van de eerste generatie bij de meerderheid van de patiënten een vals-positief resultaat gaf als gevolg van een niet-specifieke reactie tegen de achtergrond van ernstige hypergammiglobulinemie.

Tegelijkertijd vertoont 11% van de patiënten die voldoen aan de criteria van de Internationale Groep voor de Studie van AIH en niet reageren op immuno-onderdrukkende therapie of die een terugval ontwikkelen na het staken van corticosteroïden, een positieve polymerasekettingreactie voor HCV-RNA, wat gronden geeft om hen als ziek te behandelen. virale hepatitis C met auto-immuun manifestaties.

Behandeling van auto-immune hepatitis:

Kenmerken van de behandeling van auto-immune hepatitis:

De absolute crawls naar de behandeling van auto-immune hepatitis zijn:

  • klinische symptomen;
  • progressie van het pathologische proces;
  • ALAT> normen;
  • AsAT> 5 normen;
  • u-globulinen> 2 normen;
  • histologisch worden bruggen of multilobulaire necrose gevonden in het leverweefsel.

Relatieve indicaties zijn:

  • afwezigheid en matig ernstige symptomen van de ziekte;
  • ASAT van 3 tot 9 normen;
  • y-globulinen

ICD-10 classificatie van hepatitis - ziektecodes

Gewoonlijk hepatitis (code ICD-10 hangt af van het pathogeen en ingedeeld in het gebied B15-B19), wat een polyetiology inflammatoire leverziekte virale oorsprong. Tegenwoordig neemt virale hepatitis de eerste plaats in in de structuur van de pathologieën van dit orgaan. Infectiespecialisten hepatologen behandelen deze ziekte.

Etiologie van hepatitis

De classificatie van de ziekte is complex. Hepatitis is verdeeld in 2 grote groepen volgens de etiologische factor. Dit zijn niet-virale en virale pathologieën. De acute vorm omvat verschillende klinische opties met verschillende oorzaken.

In de praktijk worden de volgende soorten niet-virale aandoeningen onderscheiden:

  1. Ontstekingsnecrotisch karakter heeft een progressieve leverschade in de auto-immuun variant, dat wil zeggen, als auto-immune hepatitis ontstaat. Eigen immuniteit vernietigt de lever.
  2. Als gevolg van langdurige bestraling met doses van meer dan 300-500 rad over een periode van 3-4 maanden, ontwikkelt zich een stralingsvariant van leverontsteking.
  3. Vaak treedt necrose op met toxische hepatitis (ICD-10-code K71). Het cholestatische type is geassocieerd met de problemen van het terugtrekken van gal - een zeer ernstige leveraandoening.
  4. Hepatitis niet-gespecificeerd wordt bepaald in de structuur van deze pathologie. Zo'n ziekte ontwikkelt zich onopgemerkt. Dit is een ziekte die niet is geëvolueerd naar cirrose van de lever. Het voltooit ook niet binnen 6 maanden.
  5. Tegen de achtergrond van infectieziekten ontwikkelen gastro-intestinale pathologieën levercelbeschadiging van een inflammatoir en dystrofisch karakter. Dit is reactieve hepatitis (ICD-code K75.2).
  6. Toxisch of geelzucht is verdeeld in medicinale of alcoholische vorm, die optreedt als gevolg van het misbruik van schadelijke dranken of drugs. Er ontwikkelt zich medicamenteuze of alcoholische hepatitis (ICD-10-code K70.1).
  7. Een ziekte met onbekende etiologie wordt als cryptogene hepatitis beschouwd. Dit ontstekingsproces is gelokaliseerd en vordert snel in de lever.
  8. Het gevolg van infectie met syfilis, leptospirose, is bacteriële ontsteking van het leverweefsel.

Virale ziekten

Verschillende soorten van de kleinste intracellulaire parasieten in het lichaam veroorzaken een virale versie van de pathologie. Allerlei pathogenen leiden tot ernstige ontsteking van de lever. Momenteel hebben wetenschappers die het onderzoek hebben uitgevoerd 7 soorten hepatitis-virussen aangetroffen. De letternamen werden toegewezen aan dergelijke vormen van leverziekte: A, B, C, D, E, F en G. In de afgelopen jaren zijn ook laesies zoals TTV ontdekt. Elk van de letters bepaalt de specifieke ziekte en specifieke ziekteverwekker.

Op dit moment wordt de etiologie van elk van deze pathogenen in detail bestudeerd. In elk type ziekte werden genotypes gevonden - ondersoorten van virussen. Elk heeft zijn eigen onderscheidende kenmerken.

De virusdrager of de zieke persoon is de bron van de ziekte. Penetratie van de parasiet in het bloed van een gezond persoon is de belangrijkste infectieroute, maar wordt niet als de enige beschouwd. Om deze reden worden de routes van transmissie van virale pathologieën door moderne wetenschappers onder de loep genomen. De incubatietijd van de ziekte kan tot 4 weken duren.

Virussen A en E zijn het minst gevaarlijk. Dergelijke besmettelijke agentia worden overgebracht door vervuild drinken en voedsel, vuile handen. Een maand of een half is de genezingsperiode voor dit soort geelzucht. De gevaarlijkste zijn de virussen B en C. Deze sluipende pathogenen van geelzucht worden seksueel overgedragen, maar vaker door het bloed.

Dit leidt tot de ontwikkeling van ernstige chronische hepatitis B (ICD-10 V18.1-code). Geelzucht C van virale oorsprong (CVHS) is vaak asymptomatisch tot 15 jaar. Het destructieve proces vindt geleidelijk plaats in het lichaam van de patiënt met chronische hepatitis C (ICD-code B18.2). Hepatitis niet gespecificeerd duurt ten minste zes maanden.

Als een pathologisch ontstekingsproces zich gedurende meer dan 6 maanden ontwikkelt, wordt een chronische vorm van de ziekte gediagnosticeerd. Tegelijkertijd wordt het klinische beeld niet altijd duidelijk uitgedrukt. Chronische virale hepatitis verloopt geleidelijk. Deze vorm leidt vaak tot de ontwikkeling van cirrose, als er geen juiste behandeling is. Het beschreven orgaan van de patiënt neemt toe, er is de schijn van zijn pijn.

Mechanisme en symptomen van de ziekte

De belangrijkste multifunctionele cellen van de lever zijn de hepatocyten, die een belangrijke rol spelen in het functioneren van deze externe secretieklier. Ze worden het doelwit van hepatitis-virussen en worden beïnvloed door de veroorzakers van de ziekte. Ontwikkelt functionele en anatomische schade aan de lever. Dit leidt tot ernstige aandoeningen in het lichaam van de patiënt.

Een zich snel ontwikkelend pathologisch proces is acute hepatitis, die in de internationale classificatie van ziekten van de tiende herziening valt onder de volgende codes:

  • acute vorm A - B15;
  • acute vorm B - B16;
  • acute vorm C - B17.1;
  • acute vorm van E - B17.2.

In de analyse van bloed gekenmerkt door hoge aantallen leverenzymen, bilirubine. In korte perioden verschijnt geelzucht, vertoont de patiënt tekenen van intoxicatie. De ziekte eindigt met het herstel- of chronisatieproces.

Klinische manifestaties van de acute vorm van de ziekte:

  1. Hepatolienal syndroom. In grootte nemen de milt en de lever snel toe.
  2. Hemorragisch syndroom. Als gevolg van een schending van de homeostase ontwikkelt zich een verhoogde vasculaire bloeding.
  3. Dyspeptische symptomen. Deze problemen manifesteren een schending van de spijsvertering.
  4. Veranderende kleur van urine, uitwerpselen. Gekenmerkt door de grijs-witte kleur van de stoel. Urine wordt donker. Verwerven van een gele schaduw slijmvliezen, huid. In de icterische of anicterische vorm kan een vorm van acute hepatitis optreden, die als typisch wordt beschouwd.
  5. Geleidelijk gevormd asthenisch syndroom. Dit is een emotionele onbalans, vermoeidheid.

Gevaar van virale geelzucht

Van alle pathologieën van het hepatobiliaire systeem, leidt het virale type van de ziekte meestal tot de ontwikkeling van kanker of cirrose van de lever.

Vanwege het risico dat dit laatste wordt gevormd, vormt hepatitis een bijzonder gevaar. De behandeling van deze pathologieën is buitengewoon moeilijk. Dood in het geval van virale hepatitis wordt vaak waargenomen.

Diagnostische tests

De opzet van het pathogeen van de pathologie, het identificeren van de oorzaken van de ontwikkeling van de ziekte is het doel van het onderzoek.

Diagnostiek omvat de volgende lijst met procedures:

  1. Morfologische studies. Naaldbiopsie. Een dunne holle naald wordt gemaakt om het weefsel te doorboren om biopsiespecimens te bestuderen.
  2. Instrumenttests: MRI, echografie, CT. Laboratoriumstudies: serologische reacties, leverfunctietests.

Therapeutische effecten

Deskundigen, gebaseerd op de resultaten van diagnostische tests, schrijven een conservatieve behandeling voor. De specifieke etiologische therapie is gericht op het elimineren van de oorzaken van de ziekte. Om toxische stoffen te neutraliseren, is ontgifting vereist.

Antihistaminica zijn geïndiceerd voor verschillende soorten kwalen. Zorg ervoor dat je een dieet nodig hebt. Een evenwichtig, zacht dieet is essentieel voor hepatitis.

Bij het eerste teken van problemen is het belangrijk om direct contact op te nemen met een ervaren specialist.