Gilbertsyndroom

Behandeling

ICD-10 Rubriek: E80.4

inhoud

Definitie en algemene informatie [bewerken]

Gilbert-syndroom (SJ) is de meest voorkomende vorm van functionele hyperbilirubinemie: in verschillende regio's van de wereld komt het voor met een frequentie van 1-5 tot 11-12% in de populatie.

De eerste vermelding van SJ is geassocieerd met de naam A. Gilbert et al. (1900-1901), die er een gedetailleerde beschrijving van gaf, "eenvoudige familiale cholemie" (cholemia simple familiale). In de volgende jaren werd het syndroom van Gilbert anders genoemd: "idiopathische ongeconjugeerde hyperbilirubinemie"; "Familiale niet-hemolytische geelzucht"; "Familiale intermitterende geelzucht"; "Chronisch goedaardige pigmentaire hepatosis", enz.

Etiologie en pathogenese [bewerken]

Er is geen consensus over het type overerving in LF. Onlangs is het autosomaal dominante type overerving geneigd, maar met onvolledige penetrantie, d.w.z. met verschillende frequentie van manifestatie van het defecte gen in het fenotype van zijn dragers.

Het syndroom van Gilbert is dus blijkbaar geen ziekte, maar een speciale aandoening (sui generis) als gevolg van een aangeboren afwijking - het tekort van het microsomale enzym UDP-GT.

De SJ is gebaseerd op het erfelijk bepaalde gendefect van het microsomale enzym UDP-GT, dat een gedeeltelijke vermindering van de hepatische klaring van vrij (ongeconjugeerd) bilirubine en de accumulatie ervan in het bloed veroorzaakt. In het promotergebied (regio) A (TA) 6 van het TAA-gen dat codeert voor het microsomale enzym UDF-GT (exon 1 van het UDF-GT 1A-gen) is er een extra dinucleotide TA dat de vorming van de regio (regio) A (TA) 7-TAA veroorzaakt. Dit leidt tot een afname van de activiteit van het enzym UDP-GT 1A1, dat verantwoordelijk is voor de conjugatie van vrij bilirubine met glucuronzuur en de vorming van gebonden bilirubine. Dit proces is teruggebracht tot 30% van de norm. Bovendien, wanneer SJ is vastgesteld, is er een tekort aan het enzym bilitransferase en Y- en Z-eiwitten (ze worden nu geïdentificeerd met het enzym glutathione-S-transferase), waarbij de invanging (extractie) van vrij bilirubine uit het bloedplasma in de sinusoïden van de lever wordt verstoord, waardoor het wordt overgebracht naar hepatocytencytoplasma en transport naar de microsomen van de levercel. Dit leidt tot overmatige ophoping van vrij bilirubine in het bloed.

Klinische manifestaties [bewerken]

Het syndroom van Gilbert manifesteert zich meestal in de adolescentie, jeugd of jonge leeftijd (van 7 tot 28-30 jaar) en wordt vaker waargenomen bij mannen (in de verhouding van 3-7: 1). Het feit dat SJ zich het vaakst manifesteert in de periode van de puberteit bij mannen kan wijzen op een bepaalde rol in de klaring van bilirubine in mannelijke geslachtshormonen (androgenen).

Bij een aanzienlijk deel van de patiënten is SJ lange tijd latent of subklinisch, daarom wordt het vaak bij toeval gedetecteerd. In een biochemische analyse van bloed wordt bijvoorbeeld een verhoogd gehalte aan vrij bilirubine bepaald, of bij het onderzoeken van patiënten op andere ziekten, worden de subtilericiteit van de sclerus en een lichte icterische kleur van de huid gedetecteerd.

Voor SJ worden gekenmerkt door: mat gele kleur van de huid van het gezicht, nasolabiale driehoek en axillaire holtes; hyperpigmentatie van de huid rond de ogen. A. Gilbert beschreef de typische "diagnostische triade" van symptomen:

• lever "masker" (geelheid);

• Xanthelasma op de oogleden;

• golvend uiterlijk en verdwijnen van symptomen.

Opgemerkt wordt dat huidpigmentatie toeneemt onder invloed van lichtstralen en warmte, chemische en mechanische stimuli. Ongeveer 50% van de patiënten met SJ heeft de volgende klinische symptomen: doffe pijn of een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium, dyspeptische symptomen (verlies van eetlust, misselijkheid, obstipatie of diarree, enz.); chilliness met het uiterlijk van "kippenvel"; migraine hoofdpijn; neiging tot bradycardie en hypotensie; neuromusculaire verstoring. Vaak worden oplopend vegetatiesyndroom, verhoogde angstgevoelens, depressie of milde angst, nachtruststoornissen en bioritmische verschuivingen bepaald in het geval van SJ. Bij 15-20% van de patiënten is de lever lichtjes vergroot (1-2 cm), pijnloos, van normale consistentie. Soms wordt een disfunctie van de galblaas en de sluitspier van de extrahepatische galwegen gedetecteerd.

Het is belangrijk om te benadrukken dat het begin van klinische symptomen bij LF, inclusief een toename van geelzucht (hyperbilirubinemie), vaak wordt veroorzaakt door een bijkomende infectie, uithongering, mentale en fysieke overbelasting en alcohol.

Gilbert's syndrome: Diagnostics [bewerken]

In het algemeen is de analyse van bloed in LF, in de regel is er geen bloedarmoede, reticulocytose; vermindering van de osmotische stabiliteit van rode bloedcellen en hun levensverwachting (geen tekenen van hemolyse); ESR - binnen normale limieten; af en toe is er een verhoogd niveau van hemoglobine (tot 150 g / l).

Er zijn geen tekenen van cytolyse, cholestase, hepatocellulaire insufficiëntie in de biochemische analyse van bloed (het niveau van aminotransferasen, alkalische fosfatase, y-GTP, cholesterol en fosfolipideniveaus, albumine blijft normaal). Bilirubinurie is niet vastgesteld.

Speciale diagnostische methoden

• Monster met bromsulfaleïne (Caroli): bepaal na intraveneuze toediening van een 5% -ige oplossing van bromsulfaleïne (in een hoeveelheid van 5 ng / kg lichaamsgewicht) het tijdstip van zijn verschijning in de inhoud van de twaalfvingerige darm. Om dit te doen, wordt elke 30 seconden een druppel KDP-gehalte in een 10 N natriumhydroxideoplossing geplaatst - violetkleuring (chromodiagnostiek) duidt op de aanwezigheid van bromsulfaleïne. Met LF is er een vertraging in de eliminatie van de indicator tot 20-40 min (normaal 5-15 min). U kunt ook de eliminatie van bromsulfaleïne RES-lever bepalen. Voor dit doel wordt het gehalte van de indicator in het bloed bepaald vóór en 45 minuten na de intraveneuze infusie van bromsulfaleïne. Wanneer SJ in de bloedbaan> 10% van de geïnjecteerde kleurstof blijft (normaal zoeken

Gilbertsyndroom

Het Gilbert-syndroom is een niet-gevaarlijke erfelijke ziekte waarvoor geen speciale behandeling vereist is. De ziekte manifesteert zich met een periodieke of permanente toename van bloedbilirubine, geelzucht, evenals enkele andere symptomen.

Oorzaken van de ziekte van Gilbert

De oorzaak van de ziekte is een mutatie van het gen dat verantwoordelijk is voor het werk van het leverenzym glucuronyltransferase. Dit is een speciale katalysator die betrokken is bij het metabolisme van bilirubine, dat een product is van de afbraak van hemoglobine. Onder omstandigheden van gebrek aan glucuronyltransferase in het Gilbert-syndroom, kan bilirubine niet communiceren met het glucuronzuurmolecuul in de lever, en als gevolg daarvan stijgt de concentratie ervan in het bloed.

Indirect (gratis) bilirubine vergiftigt het lichaam, met name het centrale zenuwstelsel lijdt. Neutralisatie van deze stof is alleen mogelijk in de lever en alleen met behulp van een speciaal enzym, waarna het met gebonden gal in de gebonden vorm wordt uitgescheiden. Bij het syndroom van Gilbert wordt bilirubine kunstmatig verminderd met behulp van speciale preparaten.

De ziekte wordt overgeërfd op een autosomaal dominante manier, dat wil zeggen, wanneer een van de ouders ziek is, is de kans op het krijgen van een kind met hetzelfde syndroom 50%.

Factoren die de verergering van de ziekte van Gilbert uitlokken zijn:

  • Acceptatie van bepaalde medicijnen - anabole steroïden en glucocorticoïden;
  • Overmatige fysieke inspanning;
  • Alcoholmisbruik;
  • spanning;
  • Operaties en verwondingen;
  • Virale en catarrale ziektes.

Kan een Gilbert-syndroom dieet veroorzaken, met name onevenwichtig, vasten, te veel eten, evenals de consumptie van vet voedsel.

Symptomen van het Gilbert-syndroom

De algemene toestand van mensen met deze ziekte is meestal bevredigend. Symptomen van Gilbert-syndroom zijn onder meer:

  • Het voorkomen van geelzucht;
  • Gevoel van zwaarte in de lever;
  • Intense pijn in het rechter hypochondrium;
  • Bitterheid in de mond, misselijkheid, boeren;
  • Overtreding van de ontlasting (diarree of obstipatie);
  • Opgezette buik;
  • Vermoeidheid en slechte slaap;
  • duizeligheid;
  • Depressieve stemming.

Stressvolle situaties (psychische of fysieke stress), infectieuze processen in de galwegen of nasopharynx veroorzaken bovendien het verschijnen van deze symptomen.

Het belangrijkste symptoom van het Gilbert-syndroom is geelzucht, die periodiek (na blootstelling aan bepaalde factoren) kan voorkomen of chronisch kan zijn. De mate van zijn manifestatie is ook anders: van geelzucht alleen sclera tot vrij uitgesproken diffuse kleuring van de huid en slijmvliezen. Soms is er pigmentatie van het gezicht, kleine gelige vlekken op de oogleden en verspreide vlekken op de huid. In zeldzame gevallen, zelfs met verhoogd bilirubine, is geelzucht afwezig.

Bij 25% van de zieke mensen wordt een toename van de lever geconstateerd. Tegelijkertijd steekt het uit tot 1-4 cm van onder de boog van de rib, de consistentie is normaal en er is geen gevoeligheid tijdens palpatie.

Bij 10% van de patiënten kan de milt worden vergroot.

Diagnose van de ziekte

De behandeling van het syndroom van Gilbert wordt voorafgegaan door de diagnose. Het is niet moeilijk om deze erfelijke ziekte op te sporen: de klachten van de patiënt worden in aanmerking genomen, evenals de familiegeschiedenis (identificatie van dragers of patiënten onder naaste verwanten).

Om de ziekte te diagnosticeren, zal de arts een complete bloed- en urinetest voorschrijven. De aanwezigheid van de ziekte wordt aangegeven door verminderde niveaus van hemoglobine en de aanwezigheid van onvolwassen erytrocyten. Er mogen geen veranderingen in de urine optreden, maar als urobilinogeen en bilirubine worden gedetecteerd, duidt dit op de aanwezigheid van hepatitis.

De volgende tests worden ook uitgevoerd:

  • Met fenobarbital;
  • Met nicotinezuur;
  • Met vasten.

Voor het laatste monster wordt een analyse van het Gilbert-syndroom uitgevoerd op de eerste dag en daarna na twee dagen, gedurende welke de patiënt voedsel met weinig calorieën eet (niet meer dan 400 kcal per dag). Verhoging van het niveau van bilirubine met 50-100% suggereert dat een persoon echt deze erfelijke ziekte heeft.

Bij een monster met fenobarbital wordt een bepaalde dosis van het geneesmiddel gedurende vijf dagen ingenomen. Tegen de achtergrond van een dergelijke therapie is het niveau van bilirubine aanzienlijk verminderd.

De introductie van nicotinezuur wordt intraveneus uitgevoerd. Na 2-3 uur neemt de concentratie van bilirubine verschillende keren toe.

Genetische analyse voor het syndroom van Gilbert

Deze methode voor het diagnosticeren van ziekten met leverschade die gepaard gaat met hyperbilirubinemie is de snelste en meest effectieve. Het is een studie van DNA, namelijk het gen van PDHT. Als UGT1A1-polymorfisme wordt gedetecteerd, bevestigt de arts de ziekte van Gilbert.

Genetische analyse van het Gilbertsyndroom wordt ook uitgevoerd om levercrises te voorkomen. Deze test wordt aanbevolen voor mensen die geneesmiddelen gebruiken met een hepatotoxisch effect.

Behandeling van het Gilbert-syndroom

In de regel is een speciale behandeling voor het Gilbert-syndroom niet vereist. Als u het juiste regime volgt, blijft het niveau van bilirubine normaal of enigszins verhoogd, zonder symptomen van de ziekte te veroorzaken.

Patiënten moeten zware fysieke inspanningen elimineren, vette voedingsmiddelen en alcoholhoudende dranken achterlaten. Lange pauzes tussen maaltijden, vasten en het nemen van bepaalde medicijnen (anticonvulsiva, antibiotica, etc.) zijn ongewenst.

Van tijd tot tijd kan de arts een behandeling met hepatoprotectors voorschrijven - geneesmiddelen die de werking van de lever positief beïnvloeden. Deze omvatten medicijnen zoals Heptral, Liv 52, Hofitol, Essentiale Forte, Kars en vitamines.

Dieet in het Gilbert-syndroom is een must, omdat een gezond dieet en een gunstig regime een positief effect hebben op de lever en het proces van het verwijderen van gal. Per dag moeten er minimaal vier maaltijden in kleine porties zijn.

In het Gilbertsyndroom is het toegestaan ​​om groentesoepen, magere kwark, magere kip en rundvlees, kruimelige granen, tarwebrood, niet-zure vruchten, thee en compote op te nemen. Producten zoals reuzel, vet vlees en vis, ijs, vers gebak, spinazie, zuring, peper en zwarte koffie zijn verboden.

Je kunt vlees niet volledig uitsluiten en vasthouden aan vegetarisme, omdat bij dit soort voedsel de lever niet de benodigde aminozuren zal krijgen.

Over het algemeen is de prognose voor het Gilbert-syndroom gunstig, omdat de ziekte als een van de normale varianten kan worden beschouwd. Mensen met deze ziekte hebben geen behandeling nodig, en hoewel verhoogde bilirubinespiegels blijven bestaan, leidt dit niet tot een toename van de mortaliteit. Van de mogelijke complicaties kan chronische hepatitis en galsteenziekte worden opgemerkt.

Paren, waarbij een van de echtgenoten de eigenaar is van dit syndroom, voordat een zwangerschap wordt gepland, moet een geneticus worden geraadpleegd die de waarschijnlijkheid van de ziekte bij het ongeboren kind bepaalt.

Specifieke preventie van de ziekte van Gilbert bestaat niet, omdat het genetisch bepaald is, maar door zich te houden aan een gezonde levensstijl en regelmatig medisch onderzoek te ondergaan, is het mogelijk om de ziekten die de verergering van het syndroom veroorzaken tijdig te stoppen.

© 2013-2017 ICD 10 - Internationale classificatie van ziekten, 10e herziening

Wat is Gilbertsyndroom, ICD-10-code, symptomen en behandeling van de ziekte door volksremedies

Gilbertsyndroom is geen gevaarlijke genetische ziekte waarvoor geen speciale behandeling vereist is. Het belangrijkste kenmerkende symptoom van het Gilbertsyndroom is een verhoging van de bilirubinewaarden. De oorzaak van de ziekte kan schade aan de lever of aandoeningen van de galwegen zijn. Ze spreken ook van aangeboren hyperbilirubinemie.

Bilirubine is een gele kleurstof die wordt gevormd tijdens de afbraak van hemoglobine (rode bloedpigment), die vrijkomt uit vernietigde rode bloedcellen (rode bloedcellen). Als gevolg hiervan wordt indirect bilirubine (vrij) gevormd, dat slecht oplosbaar is in water. Het bindt zich aan bloedeiwitten. In deze vorm kan het de placenta binnendringen, de bloed-hersenbarrière en het centrale zenuwstelsel beschadigen. Gratis bilirubine wordt samen met eiwitten in de lever getransporteerd, waar het verdere veranderingen en "aggregatie" ondergaat met een chemische verbinding genaamd glucuronzuur onder invloed van het enzym glucuronyltransferase.

Als gevolg van feedback met glucuronide wordt direct bilirubine gevormd, dat oplosbaar wordt in water en zijn vermogen verliest om de placenta en de bloed-hersenbarrière te passeren. Direct bilirubine wordt actief door de lever in de gal uitgescheiden. Samen met gal komt het in de darm terecht, waar het verdere veranderingen ondergaat en uit het lichaam wordt geëlimineerd.

Bij patiënten met de ziekte van Gilbert wordt geen overmatige kleurstof afgegeven aan de galkanalen, wat leidt tot hyperbilirubinemie - een verhoogd niveau van bilirubine in het bloed.

De ziekte komt alleen bij 7% van de bevolking voor en wordt meestal gediagnosticeerd bij mannen.

Gilbertsyndroom (ICD-10-code: E 80,4) is de aanwezigheid van een overmatige hoeveelheid bilirubine in het menselijk lichaam. Oorzaken van hyperbilirubinemie kunnen worden verworven of aangeboren. Verworven oorzaken van ziekte omvatten:

  • overmatige afbraak van rode bloedcellen in het bloed (bijvoorbeeld veroorzaakt door een immuunrespons);
  • leverschade;
  • ziekten van de galwegen.

Congenitale hyperbilirubinemie is een verhoogde concentratie van bilirubine in het bloedserum, veroorzaakt door een genetisch defect in zijn metabolisme. Beide typen hyperbilirubinemie kunnen zowel met bilirubine gebonden als vrij worden geassocieerd. Het belangrijkste symptoom van de ziekte is geelzucht, waarbij er een gele huid, slijmvliezen en ogenwit is.

Typen bilirubine en hun normen voor volwassenen zijn:

  • totaal bilirubine - 0,2-1,1 mg / dL (3,42-20,6 μmol / l);
  • direct bilirubine (gebonden) - 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • indirect (gratis) bilirubine - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Uitzonderingen op deze waarden zijn zwangere vrouwen en pasgeborenen, bij wie verhoogde bilirubinespiegels fysiologisch optreden.

Gilbert-syndroom is een veelvoorkomende genetische ziekte.

Het Gilbert-syndroom wordt veroorzaakt door een genetische mutatie van het UGT1-gen, dat codeert voor een enzym dat in de lever vrij bilirubine aan glucuronzuur bindt. Verstoring van de structuur en functie van het UGT-enzym leidt tot een verminderd metabolisme van bilirubine in het lichaam.

Als gevolg van het hierboven genoemde genetische defect, accumuleert een overmatige hoeveelheid bilirubine in het lichaam (het niveau van indirect bilirubine bedraagt ​​gewoonlijk niet meer dan 4-5 mg / dL).

De ziekte is meestal asymptomatisch en wordt bij toeval herkend tijdens onderzoek dat op andere indicaties wordt uitgevoerd. Patiënten voelen meestal geen ongemak. Geelzucht kan alleen worden gezien in een periode van significante toename van het bilirubine niveau. Sommige patiënten hebben op dit moment andere griepachtige symptomen. Er is geen vergroting van de lever en milt.

Het syndroom van Gilbert komt meestal tot uiting in jonge mannen in de puberteit, die fysiologisch een verhoging van het bilirubinespiegel in het lichaam bereiken. Het beloop van de ziekte is goedaardig, met onderbroken milde geelzucht. De meest voorkomende triggerfactoren zijn stress, alcohol, koorts, vasten, lichaamsbeweging en bij vrouwen de premenstruele periode. De bilirubinespiegel bij patiënten met het Gilbert-syndroom varieert behoorlijk. Vaak zijn perioden van hyperbilirubinemie asymptomatisch.

In het geval van het Gilbertsyndroom is een laatste bloedtest nodig om een ​​definitieve diagnose te stellen. De juiste concentratie van totaal bilirubine is ongeveer 0,2-1,1 mg / dL, wat de reden is waarom vrij bilirubine (d.w.z. niet geassocieerd met glucuronzuur) varieert van 0,2-0,8 mg / dL. Bij patiënten met het Gilbert-syndroom is de waarde van gratis bilirubine in de regel

De beslissing over de behandeling hangt af van de oorzaak van hyperbilirubinemie, comorbiditeit, ingenomen medicijnen, leeftijd, voorkeuren van de patiënt en andere factoren.

Sommige gevallen van verhoogd bilirubine vereisen geen behandeling (bijvoorbeeld bij het syndroom van Gilbert), terwijl andere, met name bij het ontwikkelen van complicaties of de ontwikkeling ervan, een noodzakelijke voorwaarde zijn voor therapeutische interventie - met behulp van medicijnen of een technicus (bijvoorbeeld cholelithiasis van de galwegenoorzaken) ontwikkeling van cholecystitis en wordt meestal operatief behandeld).

Hoge bilirubine bij pasgeborenen vereist in de regel geen behandeling. Als het bilirubine echter een hoog niveau bereikt, vertoont het kind alarmerende symptomen (bijvoorbeeld abnormale spierspanning, veranderde huiltonus, convulsies). Dan is een snelle behandeling nodig om geelzucht van de subcorticale kernen te voorkomen. De meest gebruikelijke behandelmethode is de zogenaamde fototherapie, dat wil zeggen de bestraling van de pasgeborene onder speciale lampen die de afbraak van bilirubine versnellen. Minder vaak gebruikte bloedtransfusies en intraveneuze immunoglobulines.

Het gediagnosticeerde Gilbert-syndroom interfereert niet met het normale leven van de patiënt. Het moet echter de groei van bilirubine in het bloed regelen.

En een beetje over de geheimen.

Een gezonde lever is de sleutel tot uw levensduur. Dit lichaam voert een groot aantal vitale functies uit. Als de eerste symptomen van een maagdarmkanaal of een leverziekte werden opgemerkt, namelijk: geel worden van de sclera van de ogen, misselijkheid, zeldzame of frequente ontlasting, moet u gewoon actie ondernemen.

We raden u aan om de mening van Elena Malysheva te lezen, over hoe u de werking van de LEVER in slechts 2 weken snel en eenvoudig kunt herstellen. Lees het artikel >>

Hoofdstuk 6. Leverziekten

E80.4. Gilbertsyndroom.

Gilbert syndroom - pigment steatose (eenvoudige familie cholehemia, constitutionele hyperbilirubinemie, idiopathische ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, familiale niet-hemolytische geelzucht) een autosomaal dominante overerving die wordt gekenmerkt door intermitterende matige stijging van het gehalte van ongebonden (indirect) bilirubine. Het syndroom werd voor het eerst beschreven door de Franse artsen A.N. Gilbert en P. Lereboullet in 1901

Dit is de meest voorkomende vorm van erfelijke gepigmenteerde hepatosis, die wordt gedetecteerd bij 2-5% van de bevolking. Bij blanken is de prevalentie van het syndroom 2-5%, bij Mongoloïden - 3% bij negerigen - 36%. De ziekte manifesteert zich in de adolescentie en komt bijna het hele leven voor. Het komt vaker voor bij mannen.

Etiologie en pathogenese

Het syndroom wordt veroorzaakt door een mutatie in het UGT1A1-gen, dat codeert voor het enzym uridinedifosfaat-glucuronyltransferase (UDPT). In de pathogenese van het syndroom zijn de volgende links:

• overtreding van de opname van bilirubine door microsomen van de vasculaire pool van hepatocyten;

• verstoring van het bilirubine transport door glutathione-8-transferase, dat ongeconjugeerd bilirubine levert aan hepatocyten microsomen;

• De inferioriteit van het enzym microsoom UDVHT, waarmee bilirubine is geconjugeerd met glucuronzuur en andere zuren.

In Gilbert syndroom UDFGT wordt alleen activiteit verminderd met 10-30% ten opzichte van de norm, de belangrijkste belang verstoring capture bilirubine hepatocyten, die wordt geassocieerd met een afwijking van membraanpermeabiliteit en intracellulaire transport defect eiwit.

De uitwisseling van bilirubine bestaat uit het transport in bloedplasma, opname door de lever, conjugatie, uitscheiding via de gal (figuur 6-1).

Ongeveer 250-300 mg ongeconjugeerd bilirubine wordt dagelijks in het menselijk lichaam geproduceerd: 70-80% van deze hoeveelheid is het resultaat van de dagelijkse afbraak van rode bloedcelhemoglobine; 20-30% wordt gevormd door heemeiwitten in het beenmerg of in de lever. Gedurende een dag desintegreert ongeveer 1% van de circulerende rode bloedcellen bij een gezond persoon.

Bilirubine, dat wordt gevormd in de cellen van het reticulo-endothelium, is een toxische verbinding. Het wordt niet-geconjugeerd, indirect of vrij, ongebonden bilirubine genoemd (vanwege de specificiteit van de reactie bij de bepaling), is niet in water oplosbaar. Dat is de reden waarom het in het bloedplasma aanwezig is in de vorm van een verbinding met albumine. Het albumine-bilirubine-complex voorkomt de intrede van bilirubine door het glomerulaire membraan in de urine.

Met de bloedstroom komt indirect bilirubine de lever binnen, waar deze vorm van bilirubine wordt omgezet in een minder toxische vorm - direct (gebonden, geconjugeerd) bilirubine. Beide fracties vormen totaal bilirubine.

In de lever wordt niet-geconjugeerd bilirubine gescheiden van albumine op het niveau van microvilli van hepato-

Fig. 6-1. Uitwisseling en bilirubine-injectie

cytes, het vangen met intrahepatische eiwitten. Conjugatie van bilirubine met de vorming van mono- en diglucuroniden (geconjugeerd bilirubine) levert UDPHT op.

Isolatie van bilirubine in gal is het laatste stadium van pigmentuitwisseling en vindt plaats via de cytoplasmatische membranen van hepatocyten.

In gal vormt geconjugeerd bilirubine een macromoleculair complex met cholesterol, fosfolipiden en galzouten. Daarna komt het met gal in de twaalfvingerige darm en de dunne darm terecht, waar het wordt omgezet in urobilinogeen, waarvan een deel wordt opgenomen door de darmwand, de poortader binnenkomt en met bloed wordt overgebracht naar de lever (darm-hepatische circulatie), waar het volledig wordt vernietigd.

De belangrijkste hoeveelheid urobilinogeen uit de dunne darm komt de dikke darm binnen, waar het onder de werking van bacteriën stercobilinogeen wordt en wordt uitgescheiden in de ontlasting. De hoeveelheid fecal stercobilin en stercobilin varieert van 47 tot 276 mg / dag, afhankelijk van lichaamsgewicht en geslacht.

Minder dan 2% van bilirubine wordt als urobilin in de urine uitgescheiden.

Lichte geelheid, inclusief icterische sclera, is het belangrijkste symptoom van de ziekte. In sommige gevallen vindt kleuring van de huid plaats (afb. 6-2, a), met name de voeten, handpalmen, nasolabiale driehoek, oksels.

Fig. 6-2. Gilbertsyndroom: een - patiënt - deelnemer aan een schoonheidswedstrijd; b - echografie: geen wijzigingen; in-macrodrug van lever met accumulatie van lipofuscine

Patiënten moeten bij daglicht worden onderzocht. Bij elektrisch licht is de huidskleur vervormd en kan deze verkeerd worden geïnterpreteerd.

De geelheid van de huid en zichtbare slijmvliezen worden goed merkbaar wanneer het niveau van bilirubine in het bloedserum 43-50 μmol / l en hoger bereikt.

Geelheid en hyperbilirubinemie zijn intermitterend van aard, dus deze symptomen zijn zelden permanent. Stress (bijvoorbeeld tijdens onderzoeken of wanneer er veel fysieke inspanning is tijdens gewichtheffen) draagt ​​bij aan het ontstaan ​​van geelzucht en verhoogt de ictericiteit van de sclera. Symptomen worden versterkt door verschillende operaties, catarrale ziektes, onjuist dieet, vasten, alcoholgebruik en bepaalde soorten medicijnen. Het totale bilirubine in het Gilbert-syndroom varieert van 21 tot 51 μmol / l en stijgt periodiek tot 85-140 μmol / l.

In de helft van de gevallen worden dyspeptische klachten waargenomen: winderigheid, gestoorde ontlasting, misselijkheid, boeren, gebrek aan eetlust. Het optreden van geelzucht kan gepaard gaan met ongemak in de lever en zwakte.

Het syndroom wordt geassocieerd met bindweefseldysplasie (vooral vaak bij het type Marfan en Ehlers-Danlos syndromen).

Diagnose van de ziekte omvat testen.

De test voor het gehalte aan bilirubine in het bloedserum, die toeneemt op de achtergrond van het vasten. De patiënt krijgt 2 dagen lang voeding, waarvan de energiewaarde 400 kcal / dag niet overschrijdt. Voer de bepaling uit van het gehalte aan bilirubine in het bloedserum op een lege maag en na 48 uur. Het monster is positief als het stijgt

Test met fenobarbital - het niveau van bilirubine wordt verlaagd tijdens het gebruik van fenobarbital door het induceren van geconjugeerde leverenzymen.

Test met nicotinezuur - intraveneuze toediening van het geneesmiddel veroorzaakt een verhoging van het niveau van bilirubine door de osmotische weerstand van erytrocyten te verminderen.

Het resultaat van ontlastingsanalyse voor stercobilin is meestal negatief.

Levertesten, in het bijzonder de niveaus van AST, ALT, alkalische fosfatase en andere enzymen, zijn in de regel binnen het normale bereik of enigszins verhoogd. Een toename van totaal eiwit en dysproteïnemie kan optreden; protrombinetijd - binnen normale grenzen. Markers van hepatitis B, C, D zijn afwezig.

Moleculaire diagnostiek omvat DNA-analyse van het PDHGT-gen.

Het gebruik van echografie van de buikorganen om de grootte en de conditie van het leverparenchym te bepalen (figuur 6-2, b); afmetingen, vorm, wanddikte, mogelijke stenen in de galblaas en galkanalen.

Als er aanwijzingen zijn om chronische hepatitis (CG) en levercirrose uit te sluiten, wordt een percutane leverbiopsie uitgevoerd met een morfologische beoordeling van de biopsie.

Morfologische veranderingen in de lever steatose kenmerk hepatocyten en hun accumulatie in een geelbruine lipofuscine pigment, vaak midden van de lobben aan de gal capillair (Figuur 6-2., C).

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met alle vormen van hyperbilirubinemie (Tabel 6-1), hemolytische anemie, congenitale cirrose van de lever en hepatitis, atresie van de galwegen of dunne darm, etc.

Tabel 6-1. Differentiële diagnose van erfelijke hepatosis

Patiënten hebben gewoonlijk geen speciale behandeling nodig, aangezien het syndroom van Gilbert geen ziekte is, maar een individueel genetisch bepaald kenmerk van het organisme. Het belangrijkste belang is de naleving van de wijze van studie, werk, rust, voeding.

Alcoholische dranken en vet voedsel zijn buitengewoon ongewenst, fysieke overbelasting (professionele sporten), instraling, lange pauzes tussen maaltijden en vochtbeperking worden niet aanbevolen.

Componenten van de therapie en preventie van exacerbaties van het Gilbertsyndroom:

• uitsluiting van provocerende factoren (infecties, fysieke en mentale stress, gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen en alcohol);

Een aflevering van geelzucht kan zichzelf oplossen, zonder het gebruik van medicijnen.

Als het niveau van bilirubine 50 μmol / l bereikt en gepaard gaat met een slechte gezondheid, is het mogelijk om fenobarbital in een korte kuur (1,5-2,0 mg / kg of 30-200 mg / dag in 2 doses gedurende 2-4 weken) in te nemen. Fenobarbital (luminaal *) maakt deel uit van geneesmiddelen zoals Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, dus geven zij er soms de voorkeur aan om deze geneesmiddelen te gebruiken (20-30-40 druppels 3 keer per dag gedurende 1 week),

hoewel het effect van een dergelijke behandeling slechts bij een klein deel van de patiënten wordt waargenomen. Door enzyminductoren monooksidaznoy hepatocyte behalve indien fenobarbital, bedoelde ziksorin (flumetsinol *) toegewezen adolescenten dosis 0,4- 0,6 g (4-6 capsules) 1 maal per week, of 0,1 g 3 maal per dag binnen 2-4 weken Onder invloed van deze geneesmiddelen neemt het niveau van bilirubine in het bloed af, dyspeptische symptomen verdwijnen, maar in de loop van de behandeling komen slaperigheid, slaperigheid en ataxie voor. In dergelijke gevallen worden deze geneesmiddelen voorgeschreven in minimale doses vóór het naar bed gaan, waardoor u ze lang kunt gebruiken.

Vanwege het feit dat een aanzienlijk deel van patiënten die de ontwikkeling van cholecystitis en cholelithiasis, bevelen ontvangen infusies van choleretic kruiden periodieke tyubazh sorbitol (xylitol), zouten Carlsbad, enz Resultaat gepatoprotektory :. Ursodeoxycholzuur medicijnen (ursosan * ursofalk *), fosfolipiden (Essentiale *), silibinin (Karsil *), mariadistel vruchten-extract (legalon 70 *), veld-artisjokbladextract (hofitol *), Liv 52 *; choleretica: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosas *; vitaminetherapie, in het bijzonder vitamines van groep B.

Verwijdering van geconjugeerd bilirubine is mogelijk met behulp van verhoogde diurese, het gebruik van actieve kool, het adsorberen van bilirubine in de darm.

Thermische fysiotherapie op de lever is gecontraïndiceerd.

Door fototherapie wordt vernietiging van in weefsels gefixeerd bilirubine bereikt, waardoor perifere receptoren vrijkomen die nieuwe delen van bilirubine kunnen binden, waardoor de penetratie door de bloed-hersenbarrière wordt voorkomen.

Preventie omvat het naleven van werk, voeding, rust. Vermijd aanzienlijke lichamelijke inspanning, vochtbeperking, vasten en hyperinsolatie. Het gebruik van alcohol, hepatotoxische geneesmiddelen is onaanvaardbaar.

Het Gilbert-syndroom is geen reden om vaccinaties te weigeren.

Verplichte rehabilitatie van chronische foci van infectie en behandeling van de bestaande pathologie van de galwegen.

De prognose is gunstig. Hyperbilirubinemie blijft bestaan, maar gaat niet gepaard met progressieve veranderingen in de lever en een toename van de mortaliteit. Bij levensverzekeringen worden dergelijke mensen geclassificeerd als een normaal risico. Bij de behandeling van fenobarbital wordt het niveau van bilirubine verlaagd tot normale waarden. Misschien de ontwikkeling van ontstekingen in het galkanaal, JCB, psychosomatische stoornissen.

Ouders van kinderen die aan dit syndroom lijden, moeten een geneticus raadplegen voordat ze een nieuwe zwangerschap plannen.

Hetzelfde moet worden gedaan als de verwanten van een paar dat van plan is kinderen te krijgen, de diagnose van dit syndroom hebben.

FETIAL LIVER DEGENERATION

K76.0. Vettige degeneratie van de lever.

Hepatose (leversteatose, niet-alcoholische steatohepatitis) is een groep van leveraandoeningen die zijn gebaseerd op een metabole stoornis in hepatocyten en de ontwikkeling van dystrofische veranderingen in levercellen, zonder ontsteking of lichte ontsteking.

In de afgelopen jaren is de incidentie van vette degeneratie van de lever aanzienlijk toegenomen, voornamelijk als gevolg van een toename in de prevalentie van obesitas. Onder patiënten die leverbiopsie ondergingen, werd ongeveer 7-9% van de gevallen van hepatosis in westerse landen en 1-2% in Japan gedetecteerd.

Etiologie en pathogenese

De oorzaken van de ziekte als obesitas, diabetes, dyslipidemie, snel gewichtsverlies, gebrek aan eiwitten in het dieet, aangeboren afwijkingen vetzuur β-oxidatie deficiëntie α-1-antitrypsine-deficiëntie, blootstelling aan giftig voor de lever, met inbegrip van alcohol en anderen. Steatose kan als een onafhankelijke ziekte en de manifestatie van andere ziekten.

Overmatige vetophoping in het leverweefsel (in hepatocyten en Ito-cellen) kan het resultaat zijn van de eerste blootstelling (Fig. 6-3, a, d) - verzadigd met lipiden, eenvoudige koolhydraten en calorierijk voedsel:

• verhoging van de inname van vrije vetzuren in de lever;

• verlaging van de β-oxidatie van vrije vetzuren in mitochondriën in de lever;

• verhoogde synthese van vetzuren in de lever mitochondriën;

• vermindering van de synthese of secretie van lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid en de export van triglyceriden in hun samenstelling.

Het gevolg van een overtreding van het dieet zijn insulineresistentie en vette infiltratie van de lever.

De tweede impact (zie Fig. 6-3, d) impliceert een schending van de verwijdering van lipiden uit de lever, die optreedt wanneer het aantal stoffen betrokken bij hun verwerking (eiwit, lipotrope factoren) afneemt. De vorming van fosfolipiden uit vetten, β-lipoproteïnen en lecithine is verminderd. In de pathogenese zijn tumor necrose factor-a, endotoxine, immuunfactoren belangrijk. Er wordt aangenomen dat, ongeacht de oorzaken van steatosis, de basis van inflammatoire necrotische veranderingen in de lever universele mechanismen zijn. Als zeer reactieve verbindingen dienen vrije vetzuren als een substraat voor lipideperoxidatie. Gevormde vrije radicalen veroorzaken de vernietiging van lipiden, eiwitcomponenten van membranen, leverreceptoren, enz., Wat verdere veranderingen in de lever veroorzaakt.

Er zijn pigment en vette hepatosis. Meestal betekent de term "hepatosis" vette hepatosis (steatosis), aangezien pigmentachtige hepatosis veel minder vaak voorkomt en afzonderlijk wordt behandeld (zie "Zeldzame syndromen"), met uitzondering van het syndroom van Gilbert.

Klinisch beeld en diagnose

In de beginfase zijn de symptomen minimaal. In de regel is het verloop van de ziekte verborgen, er is alleen een toename van de activiteit van hepatische transaminasen en hepatomegalie. Bij veel patiënten wordt tijdens het onderzoek naar andere ziekten een abnormale leverfunctie gedetecteerd. Er is een minimale of matig uitgesproken activiteit van ontsteking in de lever, gedetecteerd tijdens biochemische studies van bloedserum. Zonder behandeling kan echter een overgang naar cirrose van de lever worden waargenomen en de verschijnselen van leverfalen nemen geleidelijk toe.

Steatosis maken vaak conclusie artsen ultrasone diagnose op basis van kenmerken: een uniforme toename lever, diffunderen verbetering van haar echogeniciteit (soms uitgedrukt) met behoud van de homogeniteit, alhoewel de voortgang van het proces is een karakteristiek korreligheid parenchym, met vermelding van het begin van de ontwikkeling van steatohepatitis en hepatitis (Fig. 6-3, b).

Volgens morfologische studies, steatohepatitis - (fig. 6-3 inch) overmatige ophoping van triglyceriden in de lever, die gepaard gaat met de schade aan celmembranen en andere organellen hepatocyten, ontsteking, fibrozoobrazovaniem tot cirrose.

Fig. 6-3. Leverfuncties en ziekten: a - deelname van de lever aan het lipidemetabolisme; b - echografie: hepatomegalie en verhoogde lever echogeniciteit; in-macropreparatie: leversteatose; g - gefaseerde vorming van leverpathologie

Dieettherapie is een permanente en veilige methode om leververvetting te behandelen.

Om de oxidatie van vetzuren in mitochondria te normaliseren, het transport van triglyceriden uit de lever te verbeteren, de processen van lipideperoxidatie te verminderen, medicijnen voor te schrijven die het lipidenmetabolisme verbeteren - hepatoprotectors, vitamine B12, foliumzuur, thioctinezuur (liponzuur *), enz.

De basis van primaire preventie is een gezonde levensstijl en een gezond dieet (Fig. 6-4). Voldoende lichaamsbeweging wordt aanbevolen.

Fig. 6-4. Voedingspiramide in leververvetting

Klinische observatie wordt hieronder beschreven (zie "Preventie van chronische hepatitis").

Met de uitsluiting van oorzakelijke factoren en tijdige behandeling is herstel mogelijk, maar hepatose kan transformeren in chronische hepatitis en cirrose (zie Fig. 6-3, d).

K73. Chronische hepatitis.

Chronische hepatitis is een groep ziekten die gepaard gaat met de ontwikkeling van een diffuus inflammatoir proces in de lever, dat langer dan 6 maanden duurt, bevestigd door biochemische indicatoren, de resultaten van een morfologische studie van de lever, evenals specifieke markers in bloedserum.

De prevalentie van chronische hepatitis is niet precies vastgesteld vanwege het grote aantal gewiste en asymptomatische vormen, het ontbreken van bevolkingsonderzoeken. Chronische virale hepatitis (CVH), veroorzaakt door de persistentie van hepatitis B-virussen (29,2%), C (33,3%), chronische hepatitis B + C (16,7%), minder vaak B + D (4,1%) %), D + G (niet meer dan 2%). Hepatitis van onbekende etiologie wordt gedetecteerd in 16,7% van de gevallen.

De moderne classificatie van hepatitis wordt gepresenteerd in de tabel. 6-2. Gezien de etiologie van de volgende soorten hepatitis.

• Specifieke virale hepatitis. De belangrijkste vormen van dergelijke hepatitis zijn hepatitis A, B en C. Hepatitis D komt minder vaak voor in de wereld. Hepatitis E blijft een groot probleem in ontwikkelingslanden. Andere hepatitis-virussen zijn ook beschreven (G, TTV, etc.), maar hun klinische betekenis is klein.

• Niet-specifieke virale hepatitis wordt veroorzaakt door een groep virussen die zowel de lever als andere organen kunnen aantasten. Het virus van infectieuze mononucleosis (Epstein-Barr-virus) beïnvloedt bijvoorbeeld selectief de cellen van het reticulo-endotheliale systeem (klinisch gemanifesteerd in de vorm van angina, hypersplenie, hepatitis, enz.). Adenovirus veroorzaakt faryngoconjunctivale koorts, acute pneumonie en hepatitis. Herpes simplex-virus - AIDS-indicatorinfectie.

• Hepatitis - manifestatie van etiologisch onafhankelijke ziekte (met leptospirose, pseudotuberculosis).

• Hepatitis geassocieerd met het gebruik van geneesmiddelen - toxische, allergische en medicinale hepatitis. Alcoholische hepatitis is een gecombineerde laesie met acetaldehyde en een andere factor.

• Niet-specifieke reactieve hepatitis - de reactie van levercellen op de pathologie van naburige organen: pancreas, galblaas, twaalfvingerige darm. Reactieve hepatitis ontwikkelt zich bij patiënten met chronische pancreatitis, YAB-twaalfvingerige darm.

• Van de auto-immuunvormen van chronische hepatitis werden drie soorten ziektes geïdentificeerd (zie tabel 6-2).

• Een aantal zeldzame leveraandoeningen kan de klinische en histologische kenmerken van chronische persisterende hepatitis hebben:

- primaire biliaire cirrose;

- primaire scleroserende cholangitis;

Het stadium van fibrose wordt vastgesteld op basis van een pathologisch morfologisch onderzoek van leverbiopsiespecimens (tabel 6-3), ongeveer volgens ultrasone gegevens (tabel 6-4).

Tabel 6-2. Classificatie van chronische hepatitis (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Stel de resultaten van histologisch onderzoek van leverweefsel en voorlopig - de activiteitsgraad van ALT en AST (1,5-2 norm - minimale, regels 2-5 - laag, 5- 10 standaarden - reële boven 10 normen - ernstig). ** Gevestigd op basis van een morfologische studie van de lever en ongeveer volgens echografische gegevens.

Tabel 6-3. De index van de histologische activiteit van hepatitis B in punten (Knodell R..J. Et al., 1994)

Opmerking: 1-3 punten - de minimale activiteit van chronische hepatitis; 4-8 - chronische hepatitis van matige ernst; 9-12 punten - matige chronische hepatitis; 13-18 punten - ernstige chronische hepatitis.

Tabel 6-4. Ultrasone criteria voor leverfibrosefasen bij kinderen met chronische hepatitis

Gemengde hepatitis wordt vastgesteld als de belangrijkste diagnose in de aanwezigheid van gelijktijdige replicatie van 2 soorten virussen en meer. Bij het repliceren van de ene en het integreren van de andere, worden de belangrijkste hepatitis en het gelijktijdig gebruik vastgesteld.

Chronische virale hepatitis

B18. Chronische virale hepatitis.

818,0. Virale hepatitis B chronisch met een D-middel.

818.1. Virale hepatitis B chronisch zonder D-middel.

818,2. Virale hepatitis C is chronisch.

818,8. Virale hepatitis chronische anderen.

818.9. Virale hepatitis chronisch, niet gespecificeerd. Meer dan 70% van de oorzaak van chronische hepatitis zijn hepatotrope virussen B, C en D. In de wereld zijn er 350-400.000.000 mensen zijn besmet met hepatitis B, en elk jaar ongeveer 1 miljoen mensen sterven ten gevolge van een infectie geassocieerd met hepatitis B-virus (HBV) ziekte. De prevalentie van HBV-infectie in verschillende landen varieert van 0,1 tot 20%. Het risico van een chronische chronische HBV-infectie neemt af met de leeftijd: met perinatale infectie bereikt het 90%, met een infectie op de leeftijd van 1-5 jaar - 25-35% en met een infectie met volwassenen - minder dan 10%.

Etiologie en pathogenese

Het mechanisme van vorming, diagnose van hepatitis B en C worden gepresenteerd in Fig. 6-5. Virale hepatitis B (8 belangrijke genotypen - AH) wordt gedetecteerd in bloed en andere biologische vloeistoffen (sperma, speeksel, nasofaryngeale mucus), op vier manieren overgedragen:

• perinataal (van moeder op kind in de prenatale periode en tijdens de bevalling);

• parenteraal (via bloed);

• horizontaal (met nauw contact met het huishouden of via geïnfecteerde gemeenschappelijke objecten, voornamelijk waargenomen in de vroege kinderjaren).

Bij kinderen is de belangrijkste transmissieweg van virale hepatitis B perinataal. Als een zwangere vrouw drager is van virale hepatitis B (en bovendien is HBeAg positief), is de kans op infectie van een pasgeborene met de ontwikkeling van een drager van het virus 90%. Als volwassenen overlijden 25% van deze kinderen aan chronisch leverfalen of leverkanker. Hoewel HBsAg, HBeAg en DNA van virale hepatitis B worden aangetroffen in moedermelk, heeft het type voeding geen invloed op het risico van overdracht van virale hepatitis B. Andere risicofactoren voor hepatitis B zijn onder andere:

- transfusie van bloed en / of zijn componenten;

- injecteren van medicijnen, tatoeages, piercings en andere invasieve procedures op de huid;

- onbeschermde penetrerende seks, vooral anale en vaginale geslachtsgemeenschap;

- werk in medische instellingen;

In regio's met een lage endemiciteit van HBV-infectie komt de hoogste incidentie voor bij adolescenten en jongeren. De meest voorkomende transmissieroutes van virale hepatitis B in deze groepen zijn seksueel en parenteraal (met onveilige geneesmiddelinjecties, met name het hergebruik van wegwerpspuiten).

Er wordt aangenomen dat chronische hepatitis B (CHB) een primaire chronische ziekte is of een ziekte die optreedt na een gewiste of subklinische vorm van acute infectie.

- initiële of immuuntolerantie;

- immuunrespons (replicatief), door te gaan met uitgesproken klinische en laboratoriumactiviteit;

Het DNA van het hepatitis B-virus (HBV-DNA) veroorzaakt geen cytolyse. Schade aan hepatocyten is geassocieerd met immuunreacties die optreden als reactie op circulerende virale en hepatische antigenen. In de 2e fase van virusreplicatie uitgedrukt antigenen: (fig. 6-5 a) HBsAg (oppervlak), HBcAg, (kern), HBeAg, de immuunrespons meer uitgesproken, massale necrose van de lever parenchym en verdere mutatie van het virus.

Replicatie van het hepatitis B-virus is ook mogelijk buiten de lever - in beenmergcellen, mononucleaire cellen, de schildklier en speekselklier, die extrahepatische manifestaties van de ziekte veroorzaken.

De routes voor de overdracht van chronische hepatitis C (CHC) zijn vergelijkbaar met die in CHB. In tegenstelling tot virale hepatitis B, heeft het RNA-hepatitis C-virus een direct hepatotoxisch effect. Als gevolg hiervan zijn de replicatie van het virus en de persistentie ervan in het lichaam geassocieerd met de activiteit en progressie van hepatitis. Interessant is dat virale hepatitis C in staat is om apoptose (geprogrammeerde dood) van de cellen die ermee worden beïnvloed te blokkeren om lange tijd in het menselijk lichaam te blijven. Apoptose is een normaal proces dat het lichaam van "uitgeputte" of zieke cellen verlicht. Het eiwit gecodeerd in het genoom van virale hepatitis C, bekend als NS5A, blokkeert de opening van kaliumkanalen in de levercellen, beschermt de "schuilplaatsen" tegen natuurlijke dood en blijft zo lang hangen in het menselijk lichaam. De levenscyclus van virale hepatitis C wordt weergegeven in Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Chronische hepatitis C en B: a - diagnose van hepatitis C en B en de dynamiek van serologische markers van hepatitis B; b - de levenscyclus van het hepatitis C-virus

Het veroorzakende agens van chronische hepatitis D (HGO) is een RNA-bevattend deeltje waarvan de buitenste schil wordt gerepresenteerd door HBsAg. In het midden van het deeltje bevindt zich het antigeen van het hepatitis-D-virus Het delta-virus kan zich alleen vermenigvuldigen in levercellen in aanwezigheid van virale hepatitis B, omdat de eiwitten ervan worden gebruikt om de cel van het delta-virusdeeltje te verlaten. De ziekte verloopt gelijktijdig met virale hepatitis B, zoals spoel-superinfectie.

Het klinische beeld van chronische hepatitis is zwak en niet-specifiek. Asymptomatische kuren worden waargenomen bij 25% van de patiënten. Vorming van hCG vindt vaak plaats bij het resultaat van acute hepatitis, komt in de vorm van atypische (abortieve, anicteric, subklinische) vorm en zelden - als manifest (icterisch) vormen van acute hepatitis. De acute fase van hepatitis en de opkomst van klinische symptomen van de chronische vorm van de ziekte zijn 5 jaar of langer verdeeld.

Klinische manifestaties van chronische hepatitis hangen af ​​van de leeftijd van het kind op het moment van infectie, de ernst van morfologische

veranderingen in de lever, de fase van het infectieuze proces (replicatie, integratie), premorbide achtergrond. Bij kinderen is de cholestatische variant van chronische hepatitis in tegenstelling tot volwassenen zeldzaam; in aanwezigheid van cholestase is het noodzakelijk om aangeboren afwijkingen in of extrahepatische passages, deficiëntie van α-1-antitrypsine, cystische fibrose uit te sluiten. De belangrijkste ziektebeelden worden gegeven in de tabel. 6-5.

Tabel 6-5. De belangrijkste syndromen van chronische virale hepatitis

Extrahepatische verschijnselen geassocieerd met extrahepatische replicatie van het virus, vaker voor bij chronische hepatitis C kunnen vaste dermatitis, hemorrhagische vasculitis, glomerulonefritis, artropathie, thyroiditis, Sjogren's syndroom, pancreatopathy optreden. Extrahepatische manifestaties ontwikkelen zich meestal in de puberteit, meisjes ontwikkelen endocriene stoornissen, jongens ontwikkelen glomerulonefritis en andere ziekten.

De extrahepatische manifestaties omvatten vasculaire veranderingen (Tabel 6-6; Fig. 6-6). Bij kinderen komen ze veel minder vaak voor, hun aanwezigheid vereist een uitgebreide studie van de functies van de lever.

Tabel 6-6. Vasculaire extrahepatische manifestaties bij chronische hepatitis

Fig. 6-6. Vasculaire extrahepatische manifestaties bij chronische hepatitis: a - teleangiëctasieën; b - capillair; palmar erytheem

Specifieke methoden. Met behulp van enzymgekoppelde immunosorbentassay (ELISA) worden de belangrijkste markers van CG gedetecteerd: met behulp van de polymerasekettingreactie (PCR) wordt DNA- of RNA-virus gedetecteerd (Tabel 6-7; Figuur 6-5, a).

Tabel 6-7. Markeringsdiagnose van chronische hepatitis B en C

Serologische markers van virale hepatitis B worden gebruikt om de diagnose en het stadium van de ziekte vast te stellen.

Antigenen werden hierboven gepresenteerd (zie Fig. 6-5, a). Antistoffen tegen het oppervlakte-antigeen van het virus (anti-HBsAg) verschijnen na 3-6 maanden in het bloed en blijven vele jaren of mogelijk levenslang bestaan. Hun detectie duidt op een eerdere infectie of een eerdere vaccinatie.

Het nucleaire antigeen (HBcAg) in het bloed circuleert gewoonlijk niet, maar er verschijnen antilichamen tegen in de vroege stadia van de ziekte, hun titer bereikt snel een maximum en neemt vervolgens geleidelijk af (maar verdwijnt niet volledig). Eerst verschijnen antilichamen van de IgM-klasse (anti-HBcAg IgM) en vervolgens verschijnt IgG. Antigeen E (HBeAg) verschijnt in het bloed gedurende een korte tijd bij het begin van de ziekte, die gepaard gaat met de productie van antilichamen tegen het (anti-HBe).

Chronische HBV-infectie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van HBsAg en anti-HBcAg IgG in het bloed.

In CHC worden naast viremie (HCV-RNA) antilichamen van klassen IgM en IgG gedetecteerd. Buiten de exacerbatie van RNA, worden CHC en anti-HCV IgM niet gedetecteerd, maar IgG-klasse antilichamen blijven bestaan ​​(zie Tabel 6-7).

Niet-specifieke methoden omvatten biochemische, immunologische tests en instrumentele onderzoeken.

Biochemische testen bevatten geen informatie over de etiologie van de ziekte, maar weerspiegelen de aard van de leverbeschadiging en de toestand van zijn functie. Deze omvatten:

• verhoogde leverenzymspiegels: met CG is de ALT-toename meer uitgesproken dan die van AST, wat geassocieerd is met verschillende localisatie van enzymen (ALT - in het cytoplasma, AST - in mitochondriën), met cirrose, integendeel, AST-activiteit overheerst boven die van ALT; een toename van dergelijke enzymen als lactaat dehydrogenase, y-glutamyltranspeptidase,

• verslechtering van het vet- en pigmentmetabolisme: een toename van de directe fractie van bilirubine, totaal cholesterol, β-lipoproteïnen, alkalische fosfatase, 5-nucleotidase-activiteit;

• overtreding van de eiwitsynthetische functie van de lever: een afname van het totale eiwit, een toename van de thymol-test, een afname van het sublimaatmonster, een verlaging van het protrombinegehalte, aanhoudende dysproteïnemie als gevolg van een toename van globulinefracties, met name γ-globulines, en een afname van albumine.

Biochemische syndromen die een verminderde leverfunctie weerspiegelen, worden gepresenteerd in Hoofdstuk 1 (zie Tabel 1-8, veranderingen in eiwitfracties - Fig. 1-16, b).

Immunologische tests. Gekenmerkt door lagere niveaus van T-suppressors, verhoogde niveaus van serumimmunoglobulinen.

Instrumentele methoden. Echografie van de lever is een verplichte methode voor onderzoek naar chronische hepatitis, omdat het de lever kan visualiseren, de grootte ervan kan bepalen, levercirrose en portale hypertensie kan identificeren. Zelfs met asymptomatische ziekte met behulp van deze methode is het mogelijk om een ​​toename van de lever te detecteren, een verandering in de echogeniciteit van het parenchym. Reohepatografie, punctie biopsie van de lever kan worden gebruikt.

Tegenwoordig is leverbiopsie de gouden standaard voor het diagnosticeren van leverziekten (Fig. 6-7, a). In het biopsieproces met behulp van een speciale naald krijgt u een stuk van de lever met een diameter van ongeveer 1 mm. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie en onder controle van een echografie, omdat het noodzakelijk is om de gang van de naald te regelen, waardoor u de manipulatie veilig kunt maken.

De mate van CG-activiteit wordt vaak beoordeeld met behulp van een semi-kwantitatieve histologische activiteitsindex, ook bekend als het Knodell-systeem, gedefinieerd in punten (zie Tabel 6-3). De histologie van de biopsie (weefselmonster) van de lever stelt u in staat een beslissing te nemen over de noodzaak en tactiek van antivirale therapie.

Morfologisch onderzoek van leverbiopsiespecimens al in de eerste maanden van het leven van een kind met primaire chronische hepatitis onthult tekenen van ontsteking, die vele jaren aanhoudt, evenals progressieve fibrose met de vorming van cirrose.

Fig. 6-7. Diagnose van chronische hepatitis: a - een biopsietechniek; histologisch beeld: b - CHB (hematoxyline-eosinekleuring; χ 400); in - CHC (x 400).

HBV wordt gekenmerkt door necrose (figuur 6-7, b); pathognomonisch teken van chronische hepatitis C - vacuolisatie van hepatocytenkernen, de zogenaamde frosted-glazige hepatocyten, evenals hun getrapte necrose (Fig. 6-7, c).

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met erfelijke ziekten (glycogenose, lipidose, α-1-antitrypsinedeficiëntie, Gilbert-syndroom en andere gepigmenteerde hepatosis); parasitaire (opisthorchose, echinokokkose), uitwisselbaar (ziekte van Wilson-Konovalov), enz. Bij de verificatie van de ziekte met behulp van gegevens echografie van de lever, esophagogastroduodenoscopy, CT en andere speciale methoden van onderzoek.

In de fase van replicatie (verergering) van ziekenhuisopname in een gespecialiseerde afdeling, bedrust, strikte dieettherapie worden getoond.

Basistherapie omvat de benoeming van antivirale geneesmiddelen. Indicaties voor het doel:

• aanwezigheid van markers voor actieve replicatie van hepatitis;

• Het ALT-niveau is meer dan 2-3 keer hoger dan normaal;

• afwezigheid van cholestase en tekenen van cirrose met decompensatie;

• afwezigheid van ernstige bijkomende ziekten in de decompensatiestadium;

• afwezigheid van auto-immuunziekten, immunodeficiëntie, gemengde hepatitis.

Interferon-inductors worden gekenmerkt door lage toxiciteit en de afwezigheid van bijwerkingen, in tegenstelling tot interferon-preparaten is het dankzij het gebruik ervan mogelijk om de levensverwachting bij kinderen en volwassenen aanzienlijk te verhogen (Fig. 6-8).

Fig. 6-8. Chronische hepatitis (verloop en behandeling): a - antivirale behandeling van kinderen en volwassenen met chronische virale hepatitis B en C en de gewonnen levensjaren; b - het natuurlijke beloop van hepatitis B

Interferon-preparaten zijn gecontraïndiceerd bij psychosen, epidemiesyndroom, ernstige neutrofitis en thrombocytopenie, auto-immuunziekten (AIG, thyroïditis, enz.), Gedecompenseerde levercirrose en nierziekten en hartaandoeningen in de decompensatiestadium.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilisaat voor de bereiding van orale suspensie - wordt 30 minuten vóór een maaltijd voorgeschreven, 1-2 ml gekoeld gekookt water wordt voor gebruik aan de inhoud van de injectieflacon toegevoegd. De medicijninjecties worden toegediend met CHB in een dosis van 5 miljoen IU / m2, met CHC - 3 miljoen IU / m2 lichaamsoppervlak drie keer per week (1 keer met een interval van 72 uur) s / c of V / m. De berekende dosis interferon wordt aanvankelijk binnen 3 maanden toegediend. Voer na deze periode een controlestudie uit (RNA of DNA van het virus, activiteit). Als er geen duidelijke positieve trend is in deze indicatoren (verdwijnen van RNA, virus-DNA uit het bloed, vermindering van ALT), is het beter om de behandeling met dit schema te staken of over te schakelen naar een combinatietherapie. Maar als er een afname in de activiteit van ALT is, een daling van de concentratie van RNA, virus-DNA in het bloed, wordt de behandeling volgens het gekozen schema nog 3 maanden voortgezet, gevolgd door controle

laboratoriumonderzoek. Met een positieve trend in chronische hepatitis C, wordt de behandeling nog 3 maanden voortgezet om de resultaten van de behandeling te consolideren. Zo is de behandelingskuur voor chronische hepatitis B 6 maanden, voor chronische hepatitis C - 9-12 maanden.

In de pediatrische praktijk wordt Viferon (een combinatie van α-interferon met membraanstabilisatoren) gebruikt, dat verkrijgbaar is in rectale zetpillen. Doses voor kinderen: tot 3 jaar - 1 miljoen IE, ouder dan 3 jaar - 2 miljoen IE 2 keer per dag met een interval van 12 uur 3 keer per week. Bij patiënten die worden behandeld met het programmeerprotocol met Viferon, wordt de effectiviteit van de behandeling beoordeeld volgens de hierboven beschreven principes. Als in deze categorie patiënten met een controlestudie 3 maanden na het begin van de behandeling geen positief effect optreedt, kan Viferon worden vervangen door reaferon *, Roferon *.

De inductor van a-interferon meglumine acridonacetaat (cycloferon *) wordt toegediend met CG 6-10 mg / kg per dag, 10 injecties dagelijks, daarna 3 keer per week gedurende 3 maanden als complexe therapie.

Antivirale geneesmiddelen tiloron (amixin) wordt voorgeschreven aan kinderen ouder dan 7 jaar in tabletten van 0,125 oraal na de maaltijd, gedurende de eerste 2 dagen dagelijks, daarna 125 mg om de andere dag - 20 tabletten, vervolgens 125 mg 1 keer per week gedurende 10-20 weken. Het verloop van de behandeling voor CHA - 2-3 weken, met CHB - 3-4 weken.

In het geval van CHB op de achtergrond van virusreplicatie, wordt het antivirale chemotherapie medicijn lamivudine (zeffix, epivir *) aanbevolen in drank en tabletten. Gedoseerd bij 3 mg / kg per dag voor kinderen vanaf 3 maanden, maar niet meer dan 100 mg oraal eenmaal daags in een kuur van 9-12 maanden. Tabletten 100 mg 1 keer per dag worden voorgeschreven aan adolescenten (16 jaar en ouder) via de mond, ongeacht de maaltijd.

In het algemeen is interferontherapie effectief bij 40% van de patiënten met chronische hepatitis B en 35% van de patiënten met chronische hepatitis C, maar bij 10-30% van de patiënten na het einde van de behandeling is herhaling van de ziekte mogelijk.

In ernstige vorm van chronische hepatitis C worden glucocorticoïden voorgeschreven: prednison of methylprednisolon in tabletten van 0,001; 0,0025 en 0,005 mg bij 1-2 mg / kg per dag in 2 verdeelde doses zonder dagelijks ritme. Na het bereiken van remissie wordt de dosis verlaagd met 5-10 mg tot een onderhoudsdosis van 0,3-0,6 mg / kg per dag: 10-15 mg / dag prednisolon of 8-12 mg / dag methylprednisolon.

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling:

• biochemisch - de meest informatieve bepaling van het ALT-niveau, en tijdens de behandeling moet de activiteit van ALT worden bepaald gedurende de gehele kuur en nog eens 6 maanden na het staken van de behandeling, en vervolgens om de 3-6 maanden gedurende 3 jaar;

• virologie - bepaling van RNA, DNA van een virus door PCR;

• histologisch - het meest informatief om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, maar in de praktijk is het niet altijd realiseerbaar, vooral niet in de kindergeneeskunde.

Biochemische remissie aan het einde van de behandeling omvat de normalisatie van enzymniveaus onmiddellijk na afloop van de therapiekuur; complete remissie - normalisatie van AST- en ALT-niveaus en het verdwijnen van RNA, virus-DNA onmiddellijk na behandeling; stabiele biochemische remissie - handhaving van de normale waarde van transaminasen 6 maanden of langer na stopzetting van de therapie; stabiele complete remissie - behoud van normale niveaus van AST en ALT en de afwezigheid van RNA, virus-DNA 6 maanden na de behandeling.

In het geval van het bereiken van een stabiele volledige remissie, wordt het aanbevolen om de patiënt gedurende ten minste 2 jaar te blijven volgen met een frequentie van 1 om de zes maanden. In de remissiefase (HVG-integratiefase), wordt antivirale therapie meestal niet uitgevoerd, de behandeling bestaat uit het organiseren van een dieet, regime, het verbinden van probiotica, enzymen, kruidenremedies en laxeermiddelen om gastro-intestinale stoornissen en intestinale autointoxicatie te voorkomen.

Begeleidende therapie is symptomatische en pathogenetische behandeling.

Om cholestase te verlichten, worden ursodeoxycholzuurpreparaten (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) als monotherapie gebruikt in de niet-replicatieve fase van hepatitis, in de replicatieve fase in combinatie met interferonen tot 6-12 maanden bij 10 mg / kg eenmaal daags voor het slapengaan.

Hepatoprotectors met het vermogen om hepatocyten te beschermen worden voorgeschreven in kuren van maximaal 1,5 - 2 maanden. Herhaalde kuur - na 3-6 maanden volgens indicaties.

Artisjokbladextract (hofitol *) is een kruidengeneesmiddel dat hepatoprotectieve en choleretische effecten heeft. Hofitol * wordt voorgeschreven voor kinderen vanaf 6 jaar met 1-2 tabletten of 1/4 theel. orale oplossing 3 keer per dag voor de maaltijd, adolescenten - 2-3 tabletten of 0,5-1 theel. oplossing 3 keer per dag, de cursus - 10-20 dagen. Oplossing voor intramusculaire of intraveneuze trage toediening - 100 mg (1 ampul) gedurende 8-15 dagen; gemiddelde doses kunnen aanzienlijk worden verhoogd, vooral bij intramurale behandeling.

Hepatoprotector "Liv 52 *" is een complex van biologisch actieve stoffen van plantaardige oorsprong; Het wordt voorgeschreven aan kinderen vanaf 6 jaar, 1-2 tabletten 2-3 keer per dag, adolescenten - 2-3 tabletten 2-3 keer per dag.

Ademethionine (Heptral *) is een hepatoprotector die choleretisch en cholekinetisch is, evenals enig antidepressivum. Kinderen worden met voorzichtigheid binnenin, in / m, in / in voorgeschreven. Met intensive care in

de eerste 2-3 weken behandeling - 400-800 mg / dag in / in langzaam of in / m; het poeder wordt alleen opgelost in een speciaal aangehecht oplosmiddel (oplossing van L-lysine). Voor onderhoudstherapie - 800-1600 mg / dag oraal tussen de maaltijden, zonder kauwen, bij voorkeur 's morgens.

De belangrijkste preventieve maatregelen moeten gericht zijn op het voorkomen van infecties met hepatitis-virussen, daarom is vroegtijdige detectie van patiënten met gewiste vormen van de ziekte en de adequate behandeling ervan vereist. HBsAg-dragers vereisen regelmatige (minstens 1 keer in 6 maanden) monitoring van biochemische en virologische indicatoren om de activering en replicatie van het virus te voorkomen.

Voor vaccinatie tegen hepatitis B worden recombinante vaccins gebruikt: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" en anderen. RD voor pasgeborenen en kinderen onder de 10 jaar - 10 mcg (0, 5 ml suspensie), voor kinderen ouder dan 10 jaar - 20 μg (1 ml suspensie).

Bij pasgeborenen van moeders die drager zijn van hepatitis B wordt, samen met het vaccin, geadviseerd om hepatitis B-immunoglobuline toe te dienen en de geneesmiddelen moeten op verschillende plaatsen worden toegediend. Overeenkomstig de regels die in de Russische Federatie bestaan, wordt de vaccinatie van deze categorie kinderen vier keer uitgevoerd volgens het schema: 0 (op de dag van geboorte) -1-2-12 maanden van het leven. Tegen hepatitis B vaccineerden zeker adolescenten van 11-13 jaar volgens hetzelfde patroon.

Gezondheidswerkers en mensen die het risico lopen met hepatitis B te worden besmet, worden op grote schaal gevaccineerd. Vaccinatie vermindert geleidelijk de infectie van de Russische bevolking met het hepatitis B-virus.

Een vaccin tegen hepatitis C is nog niet ontwikkeld en daarom is preventie van hepatitis C gebaseerd op de onderdrukking van alle mogelijkheden van parenterale (inclusief transfusie) infectie.

Klinische observatie wordt hieronder beschreven.

De waarschijnlijkheid van volledig herstel is te verwaarlozen. Bij chronische hepatitis B treedt de persistentie van het veroorzakende virus op lange termijn op, mogelijk in combinatie met een actief pathologisch proces. Gemiddeld, na 30 jaar, ontwikkelt 30% van de patiënten met chronische actieve hepatitis B cirrose van de lever. Binnen 5 jaar komt ongeveer één op de vier patiënten met cirrose veroorzaakt door hepatitis B voor met gedecompenseerde leverfunctie en nog eens 5-10% van de patiënten ontwikkelen leverkanker (zie Fig. 6-8). Zonder behandeling sterft ongeveer 15% van de patiënten met cirrose binnen 5 jaar. In 1-1,5% van de gevallen wordt cirrose gevormd en bij de resterende 89% is er een langdurige remissie met de HBsAg-drager. Bij ΧΓD is de prognose ongunstig: in 20-25% van de gevallen gaat het proces over in cirrose van de lever; vrijlating van het pathogeen komt niet voor. CHC stroomt langzaam, voorzichtig, zonder viremie te stoppen gedurende vele jaren, met een periodieke toename in transaminase-activiteit en met een uitgesproken neiging tot fibrose. Naarmate het proces vordert, ontwikkelen zich cirrose en hepatocellulair carcinoom.

K75.4. Auto-immune hepatitis.

AHI is een progressieve hepatocellulaire ontsteking van de lever van onbekende etiologie, gekenmerkt door de aanwezigheid van periportale hepatitis, frequente associatie met andere auto-immuunziekten, verhoogde concentratie van immunoglobulinen (hypergammaglobulinemie) en de aanwezigheid van auto-antilichamen in het bloed.

Net als andere auto-immuunziekten komt AIH vaker voor bij vrouwen, met een totale incidentie van ongeveer 15-20 gevallen per 100.000 inwoners. In de kindertijd is het aandeel van AIG bij chronische hepatitis van 1,2 tot 8,6%, waargenomen op de leeftijd van 6-10 jaar. De verhouding tussen meisjes en jongens is 3-7: 1.

Etiologie en pathogenese

De kern van het pathogenetische mechanisme van de ontwikkeling van AIH is een aangeboren defect van membraanreceptoren HLA. Patiënten hebben een defect in de T-suppressorfunctie gekoppeld door een HLA-haplotype, wat resulteert in ongecontroleerde synthese van B-lymfocyten van IgG-klasse antilichamen die de membranen van normale hepatocyten vernietigen en pathologische immuunresponsen tegen hun eigen hepatocyten ontwikkelen. Vaak gaat het proces niet alleen over de lever, maar ook over de grote klieren van externe en interne secretie, waaronder de alvleesklier, schildklier en speekselklieren. Als de belangrijkste factor van de pathogenese van AIH wordt genetische predispositie (immunoreactiviteit tegen autoantigenen) overwogen, die echter op zich niet voldoende is. Er wordt aangenomen dat het proces triggerende middelen (triggers) vereist, waaronder virussen (Epstein-Barr, mazelen, hepatitis A en C) en sommige medicijnen (bijvoorbeeld interferonbereidingen) en nadelige omgevingsfactoren worden overwogen.

Fig. 6-9. Pathogenese van AIH

De pathogenese van AIH wordt gepresenteerd in Fig. 6-9. Het effectormechanisme van schade aan hepatocyten is waarschijnlijk meer geassocieerd met de reactie van auto-antilichamen tegen hepatocyten-specifieke hepatocytenantigenen, dan met directe T-celcytotoxiciteit.

Momenteel zijn er 3 soorten AIG:

- Type 1 is een klassieke variant, het is goed voor 90% van alle gevallen van de ziekte. Detecteert antilichamen tegen gladde spiercellen (Smooth Muscle Antibody - SMA) en nucleaire antigenen (lever-specifiek

eiwit - Antinuclear Antibodies - ANA) in een titer van meer dan 1:80 bij adolescenten en meer dan 1:20 bij kinderen;

- Type 2 is ongeveer 3-4% van alle gevallen van AIG, de meeste patiënten zijn kinderen van 2 tot 14 jaar. Antilichamen tegen lever- en niermicrosomen worden gedetecteerd (leverniermicrosomen - LKM-1);

- Type 3 wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (Soluble Liver Antigen - SLA) en lever pancreatisch antigeen (LP).

Sommige kenmerken van AIG, rekening houdend met de typen, worden weergegeven in de tabel. 6-8.

Tabel 6-8. Classificatie en kenmerken van typen AIG

De ziekte wordt in 50-65% van de gevallen gekenmerkt door het plotseling verschijnen van symptomen die lijken op die van virale hepatitis. In sommige gevallen begint het geleidelijk en manifesteert het zich door vermoeidheid, anorexia en geelzucht. Andere symptomen zijn koorts, artralgie, vitiligo (een pigmentatiestoornis die resulteert in het verdwijnen van het melaninepigment in bepaalde delen van de huid) en neusbloedingen. De lever steekt 3-5 cm uit de rand van de ribboog en is verdicht, er is splenomegalie, de buik is vergroot in grootte (Fig. 6-10, a). In de regel worden extrahepatische tekenen van chronische leverziekte gedetecteerd: spataderen, telangiëctasieën, erytheem palmar. Sommige patiënten hebben een cushingoïde uiterlijk: acne, hirsutisme en roze striemen op de dijen en de buik; Bij 67% worden andere auto-immuunziekten vastgesteld: Hashimoto-thyreoïditis, reumatoïde artritis, enz.

De diagnose is gebaseerd op de detectie van syndromen van cytolyse, cholestase, hypergammaglobulinemie, een toename van de concentratie van IgG, hypoproteïnemie, een sterke toename van de ESR, bevestigd door de detectie van autoantilichamen tegen hepatocyten.

Het syndroom van hypersplenisme, de tekenen zijn kenmerkend:

• pancytopenie (afname van het aantal van alle bloedcellen): anemie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie, trombocytopenie (met een ernstige mate van ernst, bloeding syndroom);

• compenserende hyperplasie van het beenmerg.

Bij de diagnose van absoluut belang instrumentele onderzoeksmethoden (scannen, leverbiopsie, enz.).

Morfologische veranderingen in de lever met AIH zijn kenmerkend, maar niet-specifiek. CG gaat in de regel over op multilobulaire cirrose (Fig. 6-10, b); gekenmerkt door een hoge mate van activiteit: periportaal

necrose, porto-portaal of centroportale brugnecrose, minder vaak - portale of lobulaire hepatitis, voornamelijk lymfatische infiltratie met een groot aantal plasmacellen, vorming van sockets (Fig. 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: een kind met een uitkomst in cirrose van de lever; b - macropreparatie: macronodulaire cirrose; c - microscopisch monster: histologisch beeld (hematoxyline-eosinekleuring; χ 400)

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met CHB, cholecystitis, Wilson-Konovalov-ziekte, door drugs geïnduceerde hepatitis, α-1-antitrypsinedeficiëntie, enz.

Wijs een bepaalde en waarschijnlijke AIG toe. De eerste optie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de bovenstaande indicatoren, waaronder een toename in autoantilichaamtiters. Bovendien zijn er geen virale markers in het serum, beschadiging van de galwegen, afzetting van koper in het leverweefsel, geen aanwijzingen voor bloedtransfusie en het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen.

De waarschijnlijke optie van AIG is gerechtvaardigd als de bestaande symptomen u toelaten om na te denken over AIG, maar niet voldoende zijn voor een diagnose.

De basis is immunosuppressieve therapie. Voorgeschreven prednison, azathioprine of combinaties daarvan, die het mogelijk maken om klinische, biochemische en histologische remissie te bereiken bij 65% van de patiënten binnen 3 jaar. De behandeling duurt minstens 2 jaar om remissie te bereiken voor alle criteria.

Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 2 mg / kg (de maximale dosis is 60 mg / dag) met een geleidelijke afname van 5-10 mg elke 2 weken onder de wekelijkse controle van biochemische parameters. Bij afwezigheid van normalisatie van het transaminase niveau wordt azithioprine bovendien voorgeschreven in een initiële dosis van 0,5 mg / kg (maximale dosis 2 mg / kg).

Na een jaar na het begin van de remissie is het wenselijk om de immunosuppressieve therapie te annuleren, maar pas na een biopsie van de lever door een controlepunctie. Morfologische studie zou de afwezigheid of minimale activiteit van ontstekingsveranderingen moeten aangeven.

Met de ondoeltreffendheid van glucocorticoïden wordt gebruikt cyclosporine (Neoral sandimmum *) instroom in het eerste levensjaar, die wordt geproduceerd in een oplossing van 100 mg in 50 ml houder capsules van 10, 25, 50 en 100 mg,

het geneesmiddel voorschrijven in een dosis van 2-6 mg / kg per dag (niet meer dan 15 mg / m 2 per week). Cyclofosfamide (cyclofosfamide *) duiden / infuus in een dosis van 10-12 mg / kg 1 keer in 2 weken, en in tabletten van 0,05 g tot 15 mg / kg 1 maal per 3-4 weken natuurlijk dosis - maximaal 200 mg / kg.

Primaire resistentie tegen behandeling wordt waargenomen bij 5-14% van de patiënten. Ze zijn voornamelijk onderworpen aan overleg bij levertransplantatiecentra.

Primaire profylaxe is niet ontwikkeld, secundair is bij vroege diagnose, follow-up van patiënten (hieronder beschreven) en langdurige immunosuppressieve therapie.

De ziekte zonder behandeling verloopt continu en heeft geen spontane remissie - cirrose van de lever wordt gevormd. Bij AIG type 1 zijn glucocorticoïden vaker effectief en is de prognose relatief gunstig: in veel gevallen is het mogelijk om langdurige klinische remissie te bereiken. Bij AIH type 2 verloopt de ziekte gewoonlijk snel tot cirrose. Type 3 is niet klinisch goed gedefinieerd en het beloop ervan is niet onderzocht.

Met de ineffectiviteit van immunosuppressieve therapie is een levertransplantatie geïndiceerd bij patiënten, waarna de 5-jaars overlevingskans meer dan 90% bedraagt.

K71. Medicinale hepatitis.

Geneesmiddelhepatitis is een toxische leverbeschadiging, met inbegrip van idiosyncratische (onvoorspelbare) en toxische (voorspelbare) geneesmiddelgeïnduceerde leverziekte geassocieerd met het nemen van hepatotoxische geneesmiddelen en toxische stoffen.

Etiologie en pathogenese

De lever speelt een belangrijke rol bij het metabolisme van xenobiotica (vreemde stoffen). De groep enzymen in het endoplasmatisch reticulum van de lever, bekend als "cytochroom P450", is de belangrijkste familie van metabolisme-enzymen in de lever. Cytochroom P450 absorbeert ongeveer 90% van de toxische en geneesmiddelenproducten.

Vaak wordt de lever een doelwit voor hun schadelijke effecten. Directe en indirecte vormen van leverbeschadiging worden onderscheiden.

Het directe type leverbeschadiging is afhankelijk van de dosis van het geneesmiddel en is te wijten aan het effect van het geneesmiddel op de levercellen en de organellen ervan. Voor geneesmiddelen met een verplicht dosisafhankelijk hepatotoxisch effect zijn paracetamol en antimetabolieten inbegrepen, leidend tot necrose van hepatocyten. Tetracycline, mercaptopurine, azathioprine, androgenen, oestrogenen, enz. Kunnen ook directe schade aan de lever veroorzaken.

Indirecte type leverschade, niet afhankelijk van de dosis geneesmiddelen waargenomen, dit geeft een specifiek type van het lichaam van het kind als een manifestatie van overgevoeligheidsreactie op een geneesmiddel bij ontvangst nitrofuranen, rifampicine, diazepam, meprobamaat, etc...

De lever is betrokken bij het metabolisme van verschillende xenobiotica via biotransformatieprocessen, verdeeld in twee fasen.

• De eerste fase is de oxidatieve reactie die plaatsvindt met de deelname van cytochromen P450. Tijdens deze fase kunnen actieve metabolieten worden gevormd, waarvan sommige hepatotoxische eigenschappen hebben.

• De tweede fase, waarin de conjugatie van de eerder gevormde metabolieten met glutathion, sulfaat of glucuronide plaatsvindt, resulterend in de vorming van niet-toxische hydrofiele verbindingen die uit de lever in het bloed of de gal worden verwijderd.

Een speciale plaats onder de toxische laesies van de lever is een geneesmiddel of een geneesmiddel, hepatitis. Hun vorming komt vaker voor als gevolg van ongecontroleerd gebruik van geneesmiddelen (Fig. 6-11, a). Vrijwel elk medicijn kan leverbeschadiging en de ontwikkeling van hepatitis van verschillende ernst veroorzaken.

Gifstoffen kunnen worden onderverdeeld in huishoudelijk en industrieel. Toewijzen industriële giftige organische aard (tetrachloorkoolstof, gechloreerd naftaleen, trinitrotolueen, trichloorethyleen, enz.), Metalen en metalloïden (koper, beryllium, arseen, fosfor), insecticiden (dichloordifenyltrichloorethaan - DDT, malathion, etc.).

Fig. 6-11. Geneesmiddelhepatitis: a - de vorming van geneesmiddelhepatitis met hepatocytenecrose; b - histologisch beeld van drughepatitis na behandeling van acute leukemie (hematoxyline-eosinekleuring; χ 400)

Vooral ernstige vormen van de nederlaag van hepatocyten ontwikkelen zich in het geval van vergiftiging met stoffen als paracetamol, gifpaddestoel, witte fosfor, koolstoftetrachloride, alle industriële vergiften.

Typische vormen van leverschade met hepatotoxische effecten van geneesmiddelen zijn weergegeven in tabel.

Tabel 6-9. De meest voorkomende hepatotoxische effecten van geneesmiddelen

Geneesmiddelreacties kunnen van voorbijgaande aard zijn, chronische hepatitis wordt niet vaak waargenomen. Functionele levertesten kunnen binnen enkele weken (tot 2 maanden) na beëindiging van de medicatie normaliseren, maar met cholestatische hepatitis kan deze periode tot 6 maanden toenemen. Geelzucht wijst altijd op een ernstiger leverbeschadiging, kan acuut leverfalen ontwikkelen.

De basis voor de diagnose van medicinale laesies van de lever is een zorgvuldig verzamelde geschiedenis van gebruikte medicijnen die zijn voorgeschreven of worden gebruikt als zelfbehandeling. Typisch varieert het tijdsinterval tussen het nemen van het geneesmiddel en het begin van de ziekte van 4 dagen tot 8 weken.

Een biopsie kan aangewezen zijn als een eerdere pathologie van de lever wordt vermoed of bij afwezigheid van normalisatie van biochemische bloedparameters (leverfunctietests) na stopzetting van het medicijn.

Waargenomen diskompleksatsiya hepatische balken, zware Protein (korrel- en ballon) degeneratie van hepatocyten, hepatocyten kernen polymorfisme, dystrofische en necrobiotische veranderingen in de kernen van hepatocyten (fig. 6-11, b).

De mogelijkheid van toxische effecten van geneesmiddelen moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van leverfalen, geelzucht. Eliminatie van andere oorzaken is noodzakelijk: virale hepatitis, ziekten van de galwegen, enz. In zeldzame gevallen is het noodzakelijk differentiële diagnostiek uit te voeren met aangeboren metabole ziekten die leverschade kunnen veroorzaken, type I glycogenose (de ziekte van Gyrke),

Type III (Cory-ziekte), Type IV (de ziekte van Andersen), Type VI (Kruidenziekte). Deze ziekten worden veroorzaakt door overmatige ophoping van glycogeen in de levercellen. Chronische leverbeschadiging genese geneesmiddel moet worden onderscheiden van lipidoses: ziekte van Gaucher (basis ligt in de accumulatie van stikstofhoudende retikulogistiotsitarnyh cellen cerebrosiden) en de ziekte van Piek Nimana- (ontstaan ​​door de accumulatie van fosfolipiden in de cellen van het reticulo-endotheliale systeem, hoofdzakelijk sfingomyeline). Het is ook noodzakelijk om galacto en fructosemie uit te sluiten.

Verplicht en de belangrijkste voorwaarde voor behandeling is een volledige afwijzing van het gebruik van hepatotoxisch geneesmiddel.

Hoogcalorisch (90-100 kcal / kg per dag) dieet dat rijk is aan eiwitten (2 g / kg per dag) en koolhydraten, helpt de functionele toestand van de lever te herstellen. Voor therapeutische doeleinden wordt aanbevolen essentiële fosfolipiden met membraanstabiliserende en hepatoprotectieve effecten, evenals remmers van lipideperoxidatie. Thioctzuur wordt ook voorgeschreven.

lotu (liponzuur *, lipamide *), dat de toxische effecten van geneesmiddelen vermindert door het antioxiderende effect; voor kinderen ouder dan 12 jaar - flavonoïde silibinine (Karsil *) met 5 mg / kg in 3 doses (kauw niet op pillen, neem na de maaltijd met veel water).

De prognose hangt af van hoe snel het medicijn dat de leverschade heeft veroorzaakt, wordt geannuleerd. Doorgaans zijn de klinische manifestaties en veranderingen in biochemische parameters binnen enkele dagen, zelden weken, genormaliseerd.

De prognose is altijd ernstig wanneer zich een beeld voordoet van chronische leverschade met hepatocellulaire insufficiëntie.

Preventie van chronische hepatitis

Primaire profylaxe is niet ontwikkeld, de tweede bestaat uit vroege herkenning en adequate behandeling van kinderen met acute virale hepatitis.

De wijdverbreide introductie van vaccinatie tegen hepatitis A en B zal het probleem van niet alleen acute maar ook chronische hepatitis oplossen.

K71.7. Giftige leverschade met fibrose en cirrose van de lever.

K74-. Fibrose en levercirrose zijn cryptogeen. K74.3. Primaire biliaire cirrose. K74.4. Secundaire cirrose van de lever. K74.5. Biliaire cirrose, niet gespecificeerd. K74.6. Andere en niet-gespecificeerde cirrose. P78.3. Cirrose is aangeboren.

Levercirrose is een chronisch progressieve ziekte die wordt gekenmerkt door dystrofie en necrose van het leverparenchym, vergezeld door zijn nodale regeneratie, diffuse proliferatie van bindweefsel. Het is een laat stadium van verschillende ziekten van de lever en andere organen, waarbij de structuur van de lever wordt verstoord en de functies van de lever niet volledig worden uitgevoerd, waardoor leverfalen optreedt.

Het is noodzakelijk om cirrose van de lever te onderscheiden van zijn fibrose. Fibrose - focale proliferatie van bindweefsel in verschillende laesies van de lever: abcessen, infiltraten, granulomen, enz.

In economisch ontwikkelde landen komt levercirrose voor bij 1% van de bevolking. Dit is een van de 6 belangrijkste doodsoorzaken voor patiënten in de leeftijd van 35 tot 60 jaar. Elk jaar sterven 40 miljoen mensen in de wereld aan virale cirrose van de lever en hepatocellulair carcinoom, die zich ontwikkelt op de achtergrond van de drager van het hepatitis-B-virus.Verder gezien bij mannen is de verhouding tot het vrouwelijke geslacht 3: 1.

Atresia van de galwegen is een van de meest voorkomende oorzaken van biliaire cirrose bij zuigelingen, de incidentie is 1 op de 10 000-30 000 pasgeborenen.

Etiologie en pathogenese

Veel ziekten van de lever en andere organen, langdurige medicatie (zie Figuren 6-11, a, 6-12, a), enz., Leiden tot cirrose van de lever. Daarnaast zijn andere ziekten belangrijk bij de vorming van cirrose:

• primaire biliaire cirrose;

• parasitaire leveraandoeningen: echinokokkose, schistosomiasis, enz.;

• erfelijke metabole stoornissen (hemochromatose, hepatolentische degeneratie, galactosemie, α-1-antitrypsinedeficiëntie, enz.);

• verstoorde veneuze uitstroom uit de lever (Budd-Chiari-syndroom, veno-occlusieve aandoening, ernstig rechterventrikelhartfalen), enz.

Atresia van de galwegen wordt aangeduid als ontwikkelingsanomalieën, die in de meeste gevallen geassocieerd zijn met hepatitis in de baarmoeder, vaak veroorzaakt door een van de reovirussen. Bij sommige kinderen is het optreden van deze misvorming te wijten aan ongunstige factoren die inwerken op de 4-8ste week van het spiraaltje. Typisch, deze kinderen hebben misvormingen van andere organen (meestal de nieren, het hart, de wervelkolom). Sommige kinderen hebben een verband met trisomie 13e en 18e paar chromosomen. Atresia wordt gekenmerkt door een volledige sluiting van intra- en extrahepatische galwegen in verschillende varianten. Vaker (in 70-80% van de gevallen) treedt intrahepatische vorm van atresie op.

Een van de belangrijkste tekenen en complicaties van cirrose is het portale hypertensiesyndroom, dat optreedt als gevolg van een verhoogde druk in de poortader (een ader die bloed uit de buikorganen naar de lever brengt) van meer dan 5 mm Hg. Als gevolg van de verhoogde druk in de poortader, kan er geen bloed wegvloeien van de buikorganen en is er stagnatie van bloed in deze organen (Fig. 6-12, b).

Geschatte celsamenstelling van de lever: 70-80% - hepatocyten, 15% - endotheelcellen, 20-30% - Kupffer-cellen (macrofagen), 5-8% - Ito-cellen (Fig. 6-13, a). Ito-cellen (synoniemen: stellaatcellen van de lever, vetopslagcellen, lipocyten) in de perisinusoïdale ruimte van Diss spelen een sleutelrol in de pathogenese van levercirrose. Omdat ze de belangrijkste cellen van het bindweefsel in de lever zijn, vormen ze de extracellulaire matrix, normaal accumulerende lipiden. Wanneer leverbeschadiging optreedt, beginnen Ito-cellen type I-collageen en cytokinen te produceren, waarbij ze fibroblastachtige eigenschappen verkrijgen (Fig. 6-13, b). Dit proces vindt plaats met de deelname van hepatocyten en Kupffer-cellen.

Fig. 6-12. Levercirrose: a - etiologische factoren; b - portaalsysteem van de lever en het mechanisme voor de vorming van portale hypertensie

De pathogenese van levercirrose is weergegeven in Fig. 6-13, b, maar ongeveer 10-35% van de patiënten met de etiologie en pathogenese van cirrose blijven onbekend.

1 Fig. 6-13. a - een deel van de lob van de lever en de cellulaire samenstelling ervan; b - pathogenese van levercirrose

Veranderingen in de lever bij cirrose zijn meestal diffuus, alleen bij galcirrose kunnen ze focaal zijn. De dood van hepatocyten geassocieerd met ontsteking en fibrose leidt tot verstoring van de normale architectonische kenmerken van de lever: het verlies van het normale levervasculaire netwerk met de ontwikkeling van portocaval-shunts en de vorming van regeneratieknopen van geconserveerde hepatocyten (Fig. 6-14, a), en niet normale hepatische lobules die werden gedetecteerd bij autopsie materiaal of in vivo met behulp van MRI (Fig. 6-14, b).

Fig. 6-14. Veranderingen in de lever bij cirrose: a - macropreparatie van micronodulaire cirrose; b - lever MRI: de pijl geeft het regeneratie knooppunt aan

Atresia van de extrahepatische galwegen is geïsoleerd (zonder of in combinatie met atresie van de galblaas), atresie van de intrahepatische galkanalen (zonder of in combinatie met atresie van de extrahepatische galkanalen), totale atresie. De classificatie van cirrose wordt gepresenteerd in de tabel. 6-10.

Tabel 6-10. Classificatie van cirrose

Bij primaire galcirrose van de lever, die zich manifesteert door een ontsteking van de galwegen van de lever met verminderde uitstroom van gal, worden geelzucht, pruritus, koorts en andere symptomen waargenomen. Galcirrose geassocieerd met congenitale atresie van de galwegen, wordt snel gevormd, leidend tot de dood in de afwezigheid van chirurgische interventie om gezondheidsredenen.

Alcoholische cirrose van de lever ontwikkelt zich bij personen die gedurende lange tijd alcoholische dranken gebruiken in buitensporig hoge doses, dit wordt niet beschouwd in de hepatologie van kinderen.

Cirrose van de lever bij oudere kinderen ontwikkelt zich langzaam en kan in het begin zonder symptomen optreden. De tekens die zijn opgegeven in het tabblad. 6-11 ontwikkelen zich in de regel geleidelijk en onmerkbaar voor het kind, dat lange tijd lijdt aan een chronische leverziekte of andere organen en aan zijn ouders.

Hepatomegalie wordt waargenomen bij het begin van de ziekte. De geleidelijke vernietiging van hepatocyten, fibrose naarmate de progressie van de onderliggende ziekte vordert, leidt tot een afname van de grootte van de lever. Vooral gekenmerkt door een afname van de grootte van de lever bij cirrose veroorzaakt door virale en auto-immune hepatitis.

Tabel 6-11. Tekenen van cirrose

Complicaties van cirrose van de lever zijn portale hypertensie syndroom (Tabel 6-12), spataderen van de onderste ledematen, bloedingen uit de verwijde aders van de slokdarm, levercoma.

Tabel 6-12. Diagnose van portale hypertensie syndroom

Spataderen van de onderste ledematen - een complicatie van cirrose van de lever, gemanifesteerd door pijn in de ledematen, zichtbare en significante toename van aderen. Bloeden uit de verwijde aders van de slokdarm komt tot uiting door het vrijkomen van bloed uit de mond en / of zwart worden van de ontlasting. Lever coma - een hersenbeschadiging die ontstaat als gevolg van ophoping van een grote hoeveelheid giftige stoffen in het bloed, ontwikkelt zich in de regel bij gedecompenseerde cirrose; De belangrijkste symptomen van het hepatocellulair falen syndroom zijn weergegeven in de tabel. 6-13.

Tabel 6-13. Tekenen van hepatocellulair faal syndroom

Synthese van cytolyse, cholestase, ontsteking en later - hepatodepressief syndroom (zie Tabel 1-8) wordt gedetecteerd in de biochemische analyse.

Echografie beschrijft micronodulaire (Fig. 6-15, a) of macronodulaire (Fig. 6-15, b) soorten levercirrose. Histologische synoniemen voor deze namen:

• kleine knoopcirrose - gekenmerkt door de vorming van kleine knobbeltjes (ongeveer 1 mm in diameter);

• cirrose op grote locaties - in gebieden met eerdere vernietiging van hepatische architectonics worden grote fibreuze littekens gedetecteerd.

De klassieke macrodrug van een lever die helder biliaire cirrose vertegenwoordigt, wordt gepresenteerd in Fig. 6-15, c.

Tijdens het leven van een kind kan alleen biopsie aangeven met cirrose van de lever, die ernstige dystrofische veranderingen in hepatocyten, cholestasis, foci van bindweefselgroei (vezelachtige knooppunten) vertoont waartussen de normale levercellen zich bevinden (Fig. 6-15, d).

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met leverziekten veroorzaakt door aandoeningen van voeding en metabolisme: vette hepatosis, glycogenose, amyloïdose, cystic fibrosis, etc. Exclusief tumoren, abces, parasitaire leverziekten.

De basisprincipes van de behandeling van cirrose zijn als volgt.

• Eliminatie van de oorzaken die leiden tot cirrose (etiotropische behandeling): antivirale therapie (virale hepatitis), onthouding (alcoholische cirrose), stopzetting van medicatie (drughepatitis).

Fig. 6-15. Levercirrose volgens echografie: a - micronodulair; b - macronodulair: congenitale atresie van de galwegen met de vorming van cirrose: c - macropreparatie; g - microdrug (kleurstof hematoxyline-eosine; χ 400)

• Therapie van geavanceerde complicaties van cirrose: symptomatische behandeling van hepatische encefalopathie, portale hypertensie syndroom, enz.

• Pathogenetica: verwijdering van overtollig ijzer en koper (hemochromatose, ziekte van Wilson-Konovalov), immunosuppressieve therapie (AIH), behandeling van cholestase (primaire biliaire cirrose).

Bij de gevestigde diagnose van atresie van de galwegen, is de behandeling werkzaam: choledochojejunostomie of protoenterostomie (Kasai-operatie - het creëren van een directe anastomose tussen het gedecapsuleerde open oppervlak van de lever in

het gebied van de poort en darmen), transplantatie van de lever. Vóór de operatie is de behandeling ondersteunend. Glucocorticoïden zijn niet effectief, evenals andere geneesmiddelen. Tegelijkertijd moet vitamine K één keer per week parenteraal worden toegediend, periodiek kuren hepatoprotectors, vitamine E, D.

Behandeling van complicaties van cirrose

Ascites (belangrijkste aanbevelingen):

• strikte bedrust;

• hyponatrium dieet: met minimale en matige ascites - beperking van de zoutinname tot 1,0-1,5 g / dag; met intense ascites - tot 0.5-1.0 g / dag;

• beperking van de vloeistofinname tot 0,8-1,0 l per dag;

• diuretische therapie: aldosteron-antagonisten en natriuretica;

• therapeutische paracentese (3-6 l) met intraveneuze toediening van albumineoplossing (in een hoeveelheid van 6-8 g per 1 l verwijderd ascitisch vocht);

• ultrafiltratie met behulp van een peritoneale veneuze shunt, transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt;

Diuretica. Hydrochloorthiazide (hypothiazide *) in tabletten en capsules is voorgeschreven voor kinderen van 3 tot 12 jaar in een dosis van 1-2 mg / kg per dag bij 1 opvang. Hypokaliëmie kan worden vermeden door preparaten te gebruiken die kalium bevatten, of door voedingsmiddelen te eten die rijk zijn aan kalium (fruit, groenten).

Spironolacton (veroshpiron *, aldactone *, veropylacton *) in tabletten, capsules, initiële dagelijkse dosis - 1,33 mg / kg, maximum - 3 mg / kg in 2 doses, of 30-90 mg / m 2, natuurlijk - 2 weken. Gecontra-indiceerd in de kindertijd.

Furosemide (lasix *) in tabletten van 40 mg en granules voor de bereiding van suspensies, ampullen 1% - 2 ml. Pasgeborenen worden 1-2 maal 1-2 mg / kg per dag voorgeschreven, 1-2 mg / kg intraveneus of intramusculair 1-2 keer per dag, kinderen 1-3 mg / kg per dag, adolescenten op 20 -40 mg / dag.

Diureticum worden 's morgens voorgeschreven. Vereist om het kaliumgehalte in het serum, ECG, te controleren.

Het criterium voor de effectiviteit van de therapie is een positieve waterbalans van 200 - 400 ml / dag met een kleine hoeveelheid ascites en 500-800 ml / dag met ejactiviteitssyndroom bij oudere kinderen. Paracentese wordt uitgevoerd volgens strikte indicaties (met een grote hoeveelheid vloeistof) met gelijktijdige toediening van albumine in de hoeveelheid van 4-5 g IV. Met de ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling is chirurgische behandeling mogelijk (bypass).

Belangrijkste aanbevelingen voor bloeden uit de verwijde aderen van de slokdarm

• Hemostatische therapie (E-aminocapronzuur, Vikasol *, calciumgluconaat, dicine *, rode bloedcelmassa).

• Herstel van het circulerende bloedvolume (albumine-oplossing, plasma).

• Farmacologische reductie van portale druk (vasopressine, somatostatine, octreotide).

• Mechanische tamponnade van de slokdarm (Sengstaken-Blackmore-sonde).

• Endoscopische methoden om bloeding te stoppen (sclerotherapie met ethanolamine, polydocanol, ligatie van de aders trunks).

• Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt.

• Preventie van stresszweren in het maagdarmkanaal (H2-blokkers histamine-receptoren, PPI).

• Preventie van hepatische encefalopathie (lactulose, sifonklysma's).

• Preventie van spontane bacteriële peritonitis (antibiotica).

Basale farmacologische middelen voor hemorragisch syndroom

ε-aminocaproic acid voor intraveneuze toediening en in granules voor de bereiding van een suspensie voor orale toediening, de dagelijkse dosis voor kinderen jonger dan 1 jaar - 3 g; 2-6 jaar - 3-6 g, 7-10 jaar - 6-9 g.

Menadion natriumbisulfaat (vikasol *) 1% oplossing wordt voorgeschreven aan kinderen tot 1 jaar oud - 2-5 mg / dag, 1-2 jaar - 6 mg / dag, 3-4 jaar - 8 mg / dag, 5-9 jaar - 10 mg / dag, 10-14 jaar - 15 mg / dag. De duur van de behandeling is 3-4 dagen, na een pauze van 4 dagen wordt de kuur herhaald.

Etamzilat (Ditsinon *) geproduceerd in tabletten van 250 mg en in de vorm van een 12,5% -oplossing in ampullen van 2 mg (250 mg in de ampul) voor intramusculaire en intraveneuze toediening. In geval van een bloeding worden kinderen jonger dan 3 jaar geïnjecteerd in 0,5 ml, 4-7 jaar oud - 0,75 ml, 8-12 jaar oud - 1-1,5 ml en 13-15 jaar oud - 2 ml. Deze dosis wordt elke 4-6 uur gedurende 3-5 dagen herhaald. Verdere behandeling met dicynon * kan worden voortgezet in tabletten (dagelijkse dosis - 10-15 mg / kg): voor kinderen jonger dan 3 jaar - 1/4 tablet, 4-7 jaar oud - 1/2 tablet, 8-12 jaar oud - 1 tablet en 13-15 jaar - 1,5-2 tabletten 3-4 keer per dag.

Het middel voor het versterken van de vaatwand is flavonoïde troxerutine, ascorbinezuur + rutoside (ascorutine *).

Om de portaaldruk te verlagen, wordt desmopressine (minirin *) gebruikt - een analoog van het natuurlijke hormoon arginine-vasopressine, 100-200 mg per nacht.

Behandeling van een kwaadaardig neoplasma van de lever wordt uitgevoerd door specialisten van het oncologisch centrum Indicaties voor splenectomie

• Segmentale extrahepatische portale hypertensie.

• Ernstig hypersplenisme met hemorragisch syndroom.

• Vertraging in de lichamelijke en seksuele ontwikkeling van kinderen met cirrose van de lever.

• Grote splenomegalie met ernstige pijn (hartaanvallen, perisplenitis).

Behandeling van spontane bacteriële peritonitis wordt uitgevoerd door cefalosporinen van III-IV.

Een radicale behandeling voor cirrose is levertransplantatie.

De basis van secundaire preventie is een tijdige etiotropische en pathogenetische behandeling van acute en chronische hepatitis.

Preventie van cirrose is hoofdzakelijk tertiair en quaternair, omdat ze een behandeling uitvoeren die gericht is op het stabiliseren van het pathologische proces in de lever, het voorkomen van exacerbaties, het verminderen van het risico op ontwikkeling en het voortschrijden van complicaties. Kinderen moeten onder dynamische supervisie staan ​​in gespecialiseerde klinieken en centra, en in poliklinische settings - onder toezicht van een kinderarts en een gastro-enteroloog. Immunisatie wordt strikt individueel uitgevoerd.

Preventie van complicaties, bijvoorbeeld de eerste bloeding uit spataderen van de slokdarm, is mogelijk dankzij endoscopisch onderzoek minstens 1 keer in 2-3 jaar om hun waarschijnlijke ontwikkeling dynamisch te observeren. De conditie van patiënten met de beginfase van slokdarmspataderen wordt endoscopisch 1 elke 1-2 jaar gecontroleerd. Profylactische behandeling wordt uitgevoerd met matige en ernstige.

De prognose van cirrose is ongunstig en, in de regel, onzeker en onvoorspelbaar, omdat het afhangt van de oorzaak van cirrose, de leeftijd van de patiënt, het stadium van de ziekte, de mogelijkheid van onvoorziene fatale complicaties. Op zichzelf is cirrose ongeneeslijk (behalve in gevallen waar een levertransplantatie werd uitgevoerd), maar een juiste behandeling van cirrose laat een lange tijd (20 jaar of meer) toe om de ziekte te compenseren. Naleving van het dieet, traditionele en alternatieve behandelingsmethoden (Fig. 6-16), de afwijzing van slechte gewoonten vergroten de kansen van de patiënt om de ziekte te compenseren aanzienlijk.

Fig. 6-16. Behandelingsopties voor patiënten met levercirrose

Zonder chirurgische behandeling sterven kinderen met atresie van de galwegen in het 2-3e levensjaar. Hoe eerder de operatie, hoe beter de prognose. Ongeveer 25-50% van de vroeg geopereerde kinderen overleeft 5 jaar of langer wanneer ze een levertransplantatie ondergaan. Het resultaat hangt af van de aanwezigheid of afwezigheid van een inflammatoir en sclerotisch proces in de lever.

K72. Leverfalen. K72.0. Acuut en subacuut leverfalen. K72.1. Chronisch leverfalen. K72.9. Leverinsufficiëntie, niet gespecificeerd.

Leverfalen - een complex van symptomen die worden gekenmerkt door een schending van een of meer functies van de lever als gevolg van schade aan het parenchym (hepatocellulair syndroom of hepatocellulaire insufficiëntie). Portosystemische of hepatische encefalopathie is een symptoomcomplex van aandoeningen van het centrale zenuwstelsel die optreden bij leverfalen met een diepe schending van de talrijke vitale functies van de lever.

Sterfte door leverfalen is 50-80%. Bij acuut leverfalen is het mogelijk om hepatische encefalopathie te ontwikkelen, wat zeldzaam is bij acute leverziekten, maar de mortaliteit kan 80-90% bedragen.

Etiologie en pathogenese

Acuut leverfalen treedt op bij ernstige vormen van virale hepatitis A, B, C, D, E, G, vergiftiging met hepatotrope vergiften (alcohol, sommige medicijnen, industriële toxines, mycotoxinen en aflatoxinen, koolstofdioxide, enz.). De oorzaken hiervan zijn herpesvirussen, cytomegalovirus, infectieus mononucleosis-virus, herpes zoster, Coxsackie-virus, het verwekker van mazelen; bloedvergiftiging met leverabcessen. Het acute leverfalen in het geval van toxische hepatosis (syndroom van Ray, toestand na invaliderende dunne darm), Wilson-Konovalov-ziekte, Budd-Chiari-syndroom wordt beschreven.

Budd-Chiari-syndroom (ICD-10-code - I82.0) ontwikkelt zich als gevolg van progressieve vernauwing of sluiting van de hepatische aderen. Op basis van tromboflebitis van de navelstrengader en het Arancia-kanaal, dat in de linker leverader stroomt, kan het Budd-Chiari-syndroom op jonge leeftijd beginnen. Als gevolg hiervan ontwikkelt de lever stagnatie met compressie van de levercellen.

Rey's syndroom (ICD-10-code - G93.7) - acute encefalopathie met cerebraal oedeem en vette infiltratie van de lever, die voorkomt bij eerder gezonde pasgeborenen, kinderen en adolescenten (meestal tussen 4 - 12 jaar oud), geassocieerd met eerdere virale infectie (bijvoorbeeld, waterpokken of influenza type A) en het gebruik van geneesmiddelen die acetylsalicylzuur bevatten.

Chronisch leverfalen is een gevolg van de progressie van chronische leverziekten (hepatitis, cirrose van de lever, kwaadaardige tumoren van de lever, enz.). De belangrijkste etiologische factoren zijn aangegeven in Fig. 6-17, a.

De basis van de pathogenese van leverfalen zijn twee processen. Ten eerste leiden ernstige dystrofie en wijdverspreide necrobiose van hepatocyten tot een significante afname van de leverfunctie. Ten tweede, als gevolg van de vele collaterals tussen de portal en vena cava, komt een aanzienlijk deel van de geabsorbeerde toxische producten in de systemische circulatie terecht, waarbij de lever wordt omzeild. Vergiftiging wordt veroorzaakt door niet-geneutraliseerde producten van eiwitafbraak, de eindproducten van het metabolisme (ammoniak, fenolen).

Het optreden van hepatische encefalopathie bij leverfalen wordt in verband gebracht met verminderde homeostase, zuur-base-status en elektrolytsamenstelling van het bloed (respiratoire en metabole alkalose, hypokaliëmie, metabole acidose, hyponatriëmie, hypochloremie, azotemie). Cerebrotoxische stoffen komen in de systemische circulatie uit het maagdarmkanaal en de lever: aminozuren en hun ontledingsproducten (ammoniak, fenolen, mercaptanen); producten van hydrolyse en oxidatie van koolhydraten (melkzuur, pyruvinezuur, aceton); producten voor vetmetabolisme; pseudo-neurotransmitters (asparagine, glutamine), die toxische effecten hebben op het centrale zenuwstelsel. Het mechanisme van schade aan hersenweefsel is geassocieerd met dysfunctie van astrocyten, die ongeveer 30% van hersencellen vormen. Astrocyten spelen een sleutelrol bij het reguleren van de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière, bij het transport van neurotransmitters naar hersenneuronen en bij de vernietiging van toxische stoffen (met name ammoniak) (figuur 6-17, b).

Fig. 6-17. Chronisch leverfalen en hepatische encefalopathie: een - etiologie van leverfalen; b - het mechanisme van de vorming van hepatische encefalopathie

Ammonia uitwisseling. Bij gezonde mensen in de lever wordt ammoniak in de Krebs-cyclus omgezet in urinezuur. Het is noodzakelijk bij de reactie van omzetting van glutamaat in glutamine, die wordt gemedieerd door het enzym glutamaatsynthase. Bij chronische leverschade neemt het aantal functionerende hepatocyten af, wat de voorwaarden voor hyperammoniëmie creëert. Wanneer portosystemisch rangeren optreedt, komt ammoniak, omzeilen van de lever, de systemische circulatie binnen - hyperammonemie treedt op. Ammonia door op te treden

in de hersenen, leidt tot verstoring van het functioneren van astrocyten, waardoor ze morfologische veranderingen veroorzaken. Als gevolg hiervan, wanneer leverfalen optreedt zwelling van de hersenen, verhoogde intracraniale druk.

Onder condities van cirrose van de lever en portosystemisch rangeren neemt de activiteit van glutamaatsynthetase van de skeletspieren toe, waarbij het proces van vernietiging van ammoniak begint op te treden. Dit verklaart de afname in spiermassa bij patiënten met cirrose van de lever, die op zijn beurt ook bijdraagt ​​aan hyperammonemie. De processen van metabolisme en uitscheiding van ammoniak komen voor in de nieren.

Het klinische beeld manifesteert zich door aandoeningen van het bewustzijn en cognitieve functies, slaperigheid, monotone spraak, tremor, coördinaatafbraak van bewegingen. Vooral belangrijke tekenen zijn de snelle afname van de grootte van de lever, de verzachting en zachtheid tijdens palpatie. In tab. 6-14 beknopte kort de klinische manifestaties van de stadia van leverfalen en encefalopathie, de verschillen tussen acuut en chronisch leverfalen staan ​​in de tabel. 6-15.

Tabel 6-14. Classificatie van stadia van leverfalen en encefalopathie

Tabel 6-15. Differentiële diagnose van acuut en chronisch leverfalen

Het coma van de lever wordt voorafgegaan door algemene opwinding, die in een depressie van het bewustzijn verandert: verdoving en verdoving, dan gebeurt het volledige verlies. Er zijn meningeale verschijnselen, pathologische reflexen (grijpen, zuigen), motorische rusteloosheid, convulsies. Ademhaling wordt aritmisch, zoals Kussmaul of Chein-Stokes. Puls klein, onregelmatig. Van de mond en van

huid emaneert levergeur (feter hepatica), als gevolg van de afgifte van methylmercaptan; geelzucht en hemorrhagisch syndroom toenemen, ascites en hypoproteïnemisch oedeem nemen toe (figuur 6-18, a). Klinische manifestaties van gedecompenseerde en terminale stadia worden levendig weergegeven in Fig. 6-18, bd. De term "kwaadaardige vorm" (de meest ernstige vorm) verwijst naar een kwalitatief nieuwe klinische toestand die optreedt bij patiënten met virale hepatitis B in het geval dat ze massieve of submassieve levernecrose ontwikkelen.

Fig. 6-18. Leverinsufficiëntie: a - klinische manifestaties; a en b - gedecompenseerde fase; in - een terminal stage ("floating eyeball"); g - hepatisch coma

In de komende 2-3 dagen ontwikkelt zich een diepe hepatische coma. Soms treedt coma op, waarbij het stadium van excitatie wordt omzeild.

Voer laboratorium- en instrumentele studies uit.

• Over het algemeen laten bloedtesten bloedarmoede, leukocytose, trombocytopenie en verhoogde ESR zien.

• Een biochemische studie diagnosticeert bilirubinemie, azotemie, hypoalbuminemie, hypocholesterolemie, verhoogt de niveaus van ALT, AST, ALP, verlaagt niveaus van fibrinogeen, kalium, natrium, protrombine-index, metabole acidose wordt opgemerkt.

• Echografie, CT-scan van de lever onthult een verandering in de grootte en structuur van het leverparenchym.

Morfologische veranderingen in de lever hebben betrekking op al zijn weefselcomponenten: het parenchym, het reticulo-endothelium, het bindweefsel-stroma en in mindere mate het galkanaal.

Er zijn drie varianten van de acute vorm van de ziekte:

- acute cyclische vorm;

- cholestatische (pericholangiolitische) hepatitis;

- massieve levernecrose.

De ernst van morfologische veranderingen hangt af van de ernst en etiologie van de ziekte (Fig. 6-19, a, b). Op het hoogtepunt van de ziekte hebben alternatieve, exsudatieve processen de overhand, en in de herstelperiode zijn de processen van proliferatie en regeneratie de overhand.

Fig. 6-19. Necrose van de lever, macro- en micro-preparaten: a - de etiologie is onbekend; b - adenovirale etiologie; in - χ 250; d - χ 400 (hematoxyline-eosinekleuring)

Bij cholestatische (pericholangiolitische) hepatitis hebben de morfologische veranderingen hoofdzakelijk betrekking op intrahepatische galwegen (cholangiolitis en periholangiolitis).

Levernecrose is een extreme graad van verandering in de lever, die enorm kan zijn wanneer bijna het gehele leverepitheel sterft of er is een kleine rand van cellen rond de periferie van de lobules, of submassief, waarin de meeste hepatocyten worden blootgesteld aan necrobiosis, voornamelijk in het midden van de lobben (Fig. 6-19)., c, d)

Met het oog op differentiële diagnose is het noodzakelijk om extrahepatische oorzaken van het optreden van symptomen van het CZS uit te sluiten. Het niveau van ammoniak in het bloed wordt bepaald wanneer een patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis met cirrose van de lever en tekenen van beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Het is noodzakelijk om de aanwezigheid in de geschiedenis van de patiënt van dergelijke pathologische aandoeningen vast te stellen, zoals metabole stoornissen, gastro-intestinale bloedingen, infecties en obstipatie.

Wanneer symptomen van hepatische encefalopathie optreden, wordt een differentiaaldiagnose gemaakt met de ziekten die het volgende omvatten.

• Intracraniale pathologische aandoeningen: subduraal hematoom, intracraniële bloedingen,

beroerte, hersentumor, abces van de hersenen.

• Infecties: meningitis, encefalitis.

• Metabole encefalopathie, ontwikkeld op de achtergrond van hypoglykemie, elektrolytenstoornissen, uremie.

• Hyperammoniëmie veroorzaakt door congenitale afwijkingen van de urinewegen.

• Giftige encefalopathie veroorzaakt door alcoholgebruik, acute intoxicatie, Wernicke encefalopathie.

• Giftige encefalopathie, die plaatsvond op de achtergrond van het innemen van medicijnen: sedativa en antipsychotica, antidepressiva, salicylaten.

Behandeling bestaat uit het beperken van de hoeveelheid eiwit in het dieet, de benoeming van lactulose. Patiënten met hepatische encefalopathie zijn kandidaten voor levertransplantatie.

In het complex van therapeutische metingen van leverfalen zijn er stadia (Fig. 6-20), evenals een onderscheid tussen de basis (standaard) therapie en een aantal radicalere middelen om het lichaam van toxische stofwisselingsproducten te reinigen, evenals de vervangende (tijdelijke of permanente) functies aangetaste lever.

De basistherapie van acuut leverfalen is gericht op het corrigeren van de elektrolyt, energiebalans, zuur-base-status, vitamines en cofactoren, stoornissen van het bloedstollingssysteem, bloedsomloop, eliminatie van hypoxie, preventie van complicaties, preventie van absorptie van rottingsproducten uit de darm. Het gebruik van glucocorticoïden verwijst ook naar basistherapie.

Algemene principes voor de behandeling van patiënten met acuut leverfalen

• Individuele postverpleegkundige.

• Controleer elk uur urineren, bloedglucose en vitale functies.

Fig. 6-20. Stadia van behandeling van hepatische encefalopathie

• Controleer serum kalium 2 keer per dag.

• Een bloedtest, bepaling van creatinine, albumine, dagelijkse evaluatie van coagulogram.

Algemene principes voor de behandeling van patiënten met chronisch leverfalen

• Actieve monitoring van de toestand van de patiënt, rekening houdend met de ernst van de symptomen van encefalopathie.

• Dagelijkse wegen van patiënten.

• Dagelijkse beoordeling van de balans van vloeistoffen die dagelijks worden gedronken en uitgescheiden.

• Dagelijkse bepaling van bloedtesten, elektrolyten, creatinine.

• Bepaling van bilirubine, albumine gehalte van AST, ALT, alkalisch fosfaat tweemaal per week.

• Coagulogram, protrombinegehalte.

• Beoordeling van de noodzaak en mogelijkheid van levertransplantatie in de laatste fase van cirrose.

Hepatische encefalopathie behandeling

• Eliminatie van provocerende factoren.

• Het stoppen van gastro-intestinale bloedingen.

• Onderdrukking van de groei van proteolytische microflora in de dikke darm en behandeling van infectieziekten.

• Normalisatie van elektrolytenstoornissen.

• Vermindering van de mate van hyperammoniëmie:

a) een afname van het ammoniakogene substraat:

- zuivering van het spijsverteringskanaal (sifon klysma's, laxeermiddelen);

- verminderde eiwitinname;

b) de binding van ammoniak in het bloed:

c) de onderdrukking van de vorming van ammoniak:

- breed-spectrum antibiotica;

- verzuring van de darminhoud door lactulose. Klysma's worden aanbevolen om ammoniak te verminderen.

of gebruik van laxeermiddelen om de darm minstens 2 keer per dag te legen. Voor dit doel wordt lactulose (normase *, duphalac *) op siroop elk uur in 20-50 ml oraal voorgeschreven tot diarree verschijnt, vervolgens 15 - 30 ml 3-4 keer per dag. Voor gebruik in het klysma van het geneesmiddel tot 300 ml verdund in 500-700 ml water.

Voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, moet de dosis lactulose gedurende de nacht tot 20-30 ml worden verlaagd, met mogelijke latere annulering op de polikliniek.

De volgende maatregelen worden als radicale behandelingsmethoden beschouwd: massale verwijdering van toxische producten uit het bloed van de patiënt.

• Vervangende transfusies.

• Tijdelijke (of permanente) vervanging van de lever van de patiënt door extracorporale verbinding van een xeno-lever (varken), doorbloeding.

• Hetero- en orthotopische levertransplantatie.

De beste manier om leverfalen te voorkomen, is het voorkomen van cirrose of hepatitis. Dit vereist specifieke immunisatie, het is belangrijk om een ​​gezonde levensstijl te handhaven, de regels voor persoonlijke hygiëne, dieettherapie.

Introductie van een specifiek immunoglobuline in geval van accidentele transfusie van geïnfecteerd bloed en bij de geboorte van een kind in een moeder die HBsAg of een patiënt met hepatitis B draagt, zal passieve immunisatie mogelijk maken. Actieve immunisatie - vaccinatie van een kind op de eerste dag na de geboorte, niet-gevaccineerde kinderen van elke leeftijd, evenals mensen uit risicogroepen: professioneel (artsen, hulpverleners, militairen, enz.), Mensen op programma hemodialyse, etc. (hervaccinatie elke 7 jaar). Vaccinatie tegen virale hepatitis B beschermt tegen hepatitis D-infectie.

Door de oorzaak van leverfalen te elimineren, is het mogelijk om de manifestaties van hepatische encefalopathie te verminderen. Chronisch levercoma is fataal, maar bij acute hepatocellulaire insufficiëntie is herstel soms mogelijk. Met de ontwikkeling van hepatische encefalopathie kan de mortaliteit 80-90% bereiken.